吳宇超，胡曉麗，李金鳳

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.急診科；b.消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，是由多種原因引起的胰酶激活，從而導(dǎo)致胰腺產(chǎn)生炎癥為主要特征[1]，以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。目前我國臨床上中西醫(yī)結(jié)合已作為本病主要的治療手段。基于《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[2]推薦，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，通常聯(lián)合中藥制劑保留灌腸，改善、消除腸麻痹，緩解腹痛、腹脹。傳統(tǒng)保留灌腸方法[3]藥物在體內(nèi)停留時(shí)間短，臨床療效差，我科采用改良灌腸方法對急性胰腺炎患者進(jìn)行柴芍承氣湯保留灌腸，取得良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月1日至2018年12月31日我科收治的急性胰腺炎患者80例，均符合2012 年《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》[4]急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上符合以下3 項(xiàng)特征中的 2 項(xiàng)：①腹痛符合急性胰腺炎特征(急性、持續(xù)、嚴(yán)重的上腹部疼痛常向背部放射)；②血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限 3 倍；③增強(qiáng) CT(CECT)、核磁共振(MRI)或腹部超聲發(fā)現(xiàn)有急性胰腺炎的特征性改變?；颊呔栽竻⑴c本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡大于70周歲或小于18周歲；②妊娠期或哺乳期女性；③晚期腫瘤患者；④精神行為異常者；⑤肛門括約肌功能異常者；⑥入院時(shí)疼痛評分小于等于5分者，疼痛評分均采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法為試驗(yàn)組和對照組各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均行內(nèi)科常規(guī)治療，給予禁食、補(bǔ)液、抗炎、營養(yǎng)支持、抑酸、抑制胰酶、中藥柴芍承氣湯保留灌腸等治療。對照組采用傳統(tǒng)保留灌腸法[3]進(jìn)行中藥保留灌腸，試驗(yàn)組采用改良保留灌腸法進(jìn)行中藥保留灌腸，具體操作如下：①第一次保留灌腸前先用灌腸器予誘導(dǎo)灌腸一次；②患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，臀部墊枕抬高5 cm；③用F14號一次性吸痰管和50 ml空針代替肛管灌腸袋，液體石蠟充分潤滑吸痰管；④用空針抽取藥液，連接吸痰管并排氣；⑤吸痰管插入肛門15 cm左右，開始緩慢推注中藥，邊推注中藥邊緩慢插入吸痰管，每推注10 ml中藥約插入吸痰管5 cm左右，以此方法直至吸痰管全部插入肛門內(nèi)(如遇插入不暢，推注藥液阻力較大，可適當(dāng)退出吸痰管，改變方向，少量推注藥液后繼續(xù)插入)；⑥抽吸剩余中藥以50 ml/min的速度緩慢注入腸道內(nèi)；⑦中藥注入完畢后抽吸5 ml溫水緩慢注入，吸痰管前端返折，拔除吸痰管；⑧囑患者盡量保留藥液，灌腸后囑患者依次保持左側(cè)臥位、平臥位、右側(cè)臥位各 20 min，且臀部始終保持抬高5 cm。兩組患者灌腸執(zhí)行護(hù)士均為年資5年以上的護(hù)師，熟練掌握腸道解剖知識，均經(jīng)過嚴(yán)格灌腸操作培訓(xùn)并考核合格。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者腹痛緩解時(shí)間、腹痛緩解程度、灌腸液保留時(shí)間、灌腸液外溢發(fā)生率、患者灌腸舒適度。腹痛緩解時(shí)間：護(hù)士每2小時(shí)進(jìn)行一次疼痛評估，評分≤3分即為疼痛緩解[6]。腹痛緩解程度：患者首次保留灌腸前疼痛評分定為基數(shù)，護(hù)士每4小時(shí)進(jìn)行一次疼痛評估，兩次疼痛評分差值為疼痛緩解度評分，分值越高，患者疼痛緩解越明顯[6]。灌腸液保留時(shí)間：患者灌腸結(jié)束拔除吸痰管/肛管開始至患者自主排便或排出藥液的時(shí)間。灌腸液外溢發(fā)生率[7]：灌腸過程中患者不能控制的、灌腸液從肛門持續(xù)外溢；患者灌腸過程舒適度：根據(jù)醫(yī)院自制調(diào)查表評價(jià)舒適度，滿分20分，15～20分舒適，10～14為基本舒適，<10分為不舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析和LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹痛緩解時(shí)間、灌腸液保留時(shí)間及灌腸液外溢發(fā)生率比較試驗(yàn)組腹痛緩解時(shí)間短于對照組，灌腸液保留時(shí)間短于對照組，灌腸液外溢發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腹痛緩解時(shí)間、灌腸液保留時(shí)間及灌腸液外溢發(fā)生率比較

2.2 兩組患者腹痛緩解程度比較試驗(yàn)組與對照組腹痛緩解程度比較，灌腸后4、8、12、24、48 h試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表 3和圖1。

表3 兩組患者腹痛緩解程度比較

圖1 時(shí)間因素與分組因素的交互輪廓圖

2.3 兩組患者灌腸過程舒適度評分比較試驗(yàn)組患者灌腸過程舒適度評分(14.33±3.86)分，對照組舒適度評分(11.33±2.88)分，試驗(yàn)組舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.94，P<0.05)。

3 討論

本次研究中改良保留灌腸法能延長柴芍承氣湯的在腸道內(nèi)的保留時(shí)間、降低灌腸中藥液外溢發(fā)生率，提高患者灌腸舒適度，明顯提高臨床療效。改良后的保留灌腸法與傳統(tǒng)保留灌腸法比較具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：①灌腸前腸道準(zhǔn)備情況：對照組灌腸前未行腸道準(zhǔn)備，只是囑患者自行排便，大多數(shù)患者未解便，直腸未排空，灌腸時(shí)易產(chǎn)生便意。試驗(yàn)組灌腸前一小時(shí)先行灌腸器誘導(dǎo)灌腸，誘導(dǎo)灌腸后絕大多數(shù)患者會(huì)排便，排空直腸糞便、積氣，藥液灌入后不易產(chǎn)生便意，提高灌腸舒適度。②灌腸器材不同：對照組采用肛管灌腸袋灌腸，灌腸管材質(zhì)硬、管腔直徑較粗，插入時(shí)易損傷腸黏膜，引起患者不適[8]。灌腸管開口位于頂端，灌入藥液時(shí)對腸黏膜和直腸壁刺激大，易產(chǎn)生便意，增加藥液外溢發(fā)生率且縮短了藥液保留時(shí)間。試驗(yàn)組采用一次性吸痰管和空針，有研究表明[9]：吸痰管管腔直徑小、質(zhì)地柔軟富有彈性、前端圓滑平整，灌腸時(shí)對腸道黏膜和直腸壁刺激小，提高患者舒適度，降低藥液外溢發(fā)生率且延長了藥液保留時(shí)間。③藥液灌入方法不同：對照組使用一次性肛管灌腸袋灌腸，液面距離肛門30 cm左右，利用重力作用使藥液灌入腸道，灌入藥液速度較難控制，易使腸腔內(nèi)壓力增高過快，藥液易回流，患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的便意，不易于藥物保留。試驗(yàn)組采用空針推注藥液，藥液注射速度可控制，藥液緩慢進(jìn)入腸道，腸腔內(nèi)壓力不高，患者無便意，舒適度高。吸痰管采用邊注入藥液邊插入的方式，插入過程中推注的藥液能沖開腸道壁，潤滑吸痰管，減少插入阻力，提高了患者灌腸舒適度，同時(shí)也增加了藥液在腸道內(nèi)的有效吸收面積，提高臨床治療效果。④灌腸管插入深度不同：對照組肛管插人深度為15～18 cm，此長度藥液會(huì)灌入在直腸內(nèi)。直腸對壓力刺激反應(yīng)敏感，當(dāng)灌入藥液的量達(dá)150 ml及以上，直腸內(nèi)壓力大于54.75 mmHg，患者即會(huì)產(chǎn)生明顯便意，會(huì)導(dǎo)致排出部分藥液，影響治療效果，降低患者舒適度。試驗(yàn)組插入深度約45 cm，能減輕對腸壁的壓力，避免直接刺激直腸感受器，延長藥液保留時(shí)間，提高了患者舒適度。腹痛緩解時(shí)間比較，對照組灌腸后便意明顯，患者短時(shí)間內(nèi)排出灌腸液，患者雖有排液但腸道內(nèi)糞便積氣未排出，患者腹痛緩解不明顯。試驗(yàn)組灌腸后中藥能長時(shí)間停留在腸道內(nèi)發(fā)揮作用，腹痛緩解程度在灌腸后48小時(shí)內(nèi)差異明顯，由于患者還有其他治療如中藥口服等，48小時(shí)后患者腹痛緩解程度差異減小。

綜上所述，改良保留灌腸法采用一次性吸痰管和空針代替肛管灌腸袋，采用邊插入邊推注藥物的方式插管，使用空針推注藥物，藥液灌入速度可控且緩慢，藥物注入乙狀結(jié)腸，避免直接刺激直腸感受器引起排便反射，延長了中藥柴芍承氣湯保留時(shí)間，減少藥液外溢發(fā)生率，提高了臨床療效和患者灌腸舒適度接受度，值得臨床推廣。臨床操作中應(yīng)注意在操作前詳細(xì)評估患者病情、耐受性和配合程度，操作者必須熟悉腸道解剖結(jié)構(gòu)生理，具有熟練的保留灌腸技巧，操作中注重插管方法、深度、腸道轉(zhuǎn)折角度、患者的感受等，避免操作不當(dāng)導(dǎo)致腸粘膜損傷、腸穿孔等并發(fā)癥。