史偉 姜娜

[摘要] 目的 探討玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）對(duì)高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離（MHRD）患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能的影響及術(shù)后黃斑裂孔閉合的影響因素。 方法 回顧性分析2016年2月—2018年8月于河北省邯鄲市眼科醫(yī)院行玻璃體切割聯(lián)合ILMP治療的69例高度近視MHRD患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月黃斑裂孔閉合隨訪結(jié)果，分為閉合組（57例）及未閉合組（12例）。所有患者均于手術(shù)前后行光學(xué)相干斷層掃描、裂隙燈顯微鏡、最佳矯正視力檢查，測(cè)量術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（FRT）、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（SFCT）變化情況及術(shù)前黃斑裂孔參數(shù)、指數(shù)，并結(jié)合患者的臨床資料用單因素及多因素logistic回歸模型分析術(shù)后黃斑裂孔閉合影響因素。 結(jié)果 兩組術(shù)前FRT、SFCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后，兩組FRT、SFCT均薄于術(shù)前，且閉合組薄于未閉合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組裂孔最小徑（MD）、黃斑裂孔指數(shù)（MHI）和裂孔牽拉指數(shù)（THI）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，MD（OR = 1.003，95%CI：1.000～1.005，P = 0.048）、MHI（OR = 108.369，95%CI：5.047～2326.771，P = 0.003）、THI（OR = 215.263，95%CI：2.248～20 609.444，P = 0.021）均為患者術(shù)后黃斑裂孔閉合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 玻璃體切割聯(lián)合ILMP可明顯改善高度近視MHRD患者的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能，MD、MHI、THI均為影響患者術(shù)后黃斑裂孔閉合的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 玻璃體切割;內(nèi)界膜剝離術(shù);高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離;黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能;黃斑裂孔閉合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R77? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（c）-0116-04

Effect of vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling on macular structure and function in high myopia patients with MHRD and analysis of the influencing factors of macular hole closure after operation

SHI Wei? ?JIANG Na

Department of Ophthalmology， Hebei Handan Eye Hospital （the Third Hospital of Handan）， Hebei Province， Handan? ?056000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling （ILMP） on macular structure and function in high myopia patients with macular hole retinal detachment （MHRD） and analysis of the influencing factors of macular hole closure after operation. Methods Clinical data of 69 patients with MHRD with high myopia treated with vitrectomy and ILMP in Hebei Handan Eye Hospital from February 2016 to August 2018 were retrospectively analyzed. According to the follow-up results of macular hole closure at three months after operation， they were divided into closed group （57 cases） and unclosed group （12 cases）. All patients underwent optical coherence tomography， slit lamp microscopy and best corrected visual acuity before and after surgery. The changes of foveal retinal thickness （FRT）， sub foveal choroidal thickness （SFCT）， and the parameters and index of macular hole before and after operation were measured. Combined with clinical data of the patients， univariate and multivariate logistic regression models were used to analyze the influencing factors of macular hole closure. Results There were no significant differences in FRT and SFCT between two groups before operation （P > 0.05）. After operation， FRT and SFCT of two groups were thinner than those before operation， and closed group was thinner than that unclosed group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were significant differences in MD， MHI and THI between two groups （P < 0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that MD （OR = 1.003， 95%CI： 1.000-1.005， P = 0.048）， MHI （OR = 108.369， 95%CI： 5.047-2326.771， P = 0.003） and THI （OR = 215.263， 95%CI： 2.248-20 609.444， P = 0.021） were independent risk factors for macular hole closure. Conclusion Vitrectomy combined with ILMP can significantly improve the macular structure and function in MHRD patients with high myopia. MD， MHI and THI are risk factors for macular hole closure.

[Key words] Vitrectomy; Internal limiting membrane peeling; High myopia macular hole retinal detachment; Macular structural function; Macular hole closure

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離（MHRD）是一種特殊類(lèi)型的裂孔性視網(wǎng)膜脫離[1]。MHRD多與高度近視和眼外傷有關(guān)，臨床癥狀表現(xiàn)為萎縮孔一般為圓形或橢圓形，常無(wú)孔蓋膜，視網(wǎng)膜脫離，裂孔蓋片附著等[2]。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)（ILMP）是治療MHRD的有效方式，能改善黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能[3]。研究表明，術(shù)后患者的黃斑裂孔閉合率較低，僅為25%左右[4]。目前，關(guān)于術(shù)后黃斑裂孔閉合率影響因素的報(bào)道較少[5]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霾Ａw切割聯(lián)合ILMP治療對(duì)高度近視MHRD患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能的影響以及術(shù)后黃斑裂孔閉合的影響因素，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2018年8月于河北省邯鄲市眼科醫(yī)院行玻璃體切割聯(lián)合ILMP治療的69例高度近視MHRD患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月黃斑裂孔閉合隨訪結(jié)果，分為閉合組（57例）及未閉合組（12例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描（OCT），眼底A、B超檢查確診為高度近視MHRD患者;②年齡≤75歲;③具有玻璃體切割及ILMP的手術(shù)指征患者;④屈光度> -6.00 D，且眼軸> 26 mm的單側(cè)患眼患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往眼部手術(shù)史患者;②眼外傷導(dǎo)致的MHRD患者;③合并脈絡(luò)膜脫離患者;④合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者;⑤合并影響眼部視力的視網(wǎng)膜血管疾病、眼部炎癥疾病、青光眼、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查? 所有患者均接受OCT、裂隙燈顯微鏡、最佳矯正視力（BCVA）檢查，檢查脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、玻璃體、眼前節(jié)等情況，并用眼底超聲檢測(cè)脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜脫離的程度及范圍。BCVA檢查使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表判定，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)以最小分辨較對(duì)數(shù)（logMAR）形式表示。

1.2.2 術(shù)前給藥? 術(shù)前3～5 d，使用復(fù)方托品酰胺滴眼劑（北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：090321，5 mL/支）點(diǎn)眼，2～3滴/次，3次/d;醋酸潑尼松龍滴眼液[Alcon Laboratories，Inc，生產(chǎn)批號(hào)：14200222 133，5 mL（1%）]點(diǎn)眼，1～2滴/次，3次/d;左氧氟沙星滴眼液[參天制藥株式會(huì)社能登工廠（日本），產(chǎn)品批號(hào)：14200059691，24.4 mg∶5 mL]點(diǎn)眼，1～2滴/次，3次/d。

1.2.3 手術(shù)方式? 所有患者均接受玻璃體切割聯(lián)合ILMP治療[6]。所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。玻璃體切割術(shù)：球后麻醉，于顳下切出一小口用作灌注管插入口，再切出一個(gè)長(zhǎng)約3.2 mm的透明角膜切口，注入眼科手術(shù)用粘彈劑，環(huán)切撕囊，6 mm直徑，將晶狀體皮質(zhì)徹底吸凈后，植入人工晶體，將粘彈劑吸凈，縫合角膜切口;再于角膜緣后3.5 mm左右處采用標(biāo)準(zhǔn)三通道25G微創(chuàng)玻璃體切割套管，2500 r/min行玻璃體切割，將中央?yún)^(qū)玻璃體清除后，注射曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：090815，1 mL∶40 mg），吸凈玻璃體后皮質(zhì)，行玻璃體后脫離，并切除余下玻璃體及玻璃體后皮質(zhì)。ILMP：于玻璃體切割術(shù)后，向后極部視網(wǎng)膜前注入500 g/L注射用吲哚菁綠（大連貝爾藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：150406，25 mg），染色內(nèi)界膜，行黃斑裂孔緣到上下血管弓周?chē)鷥?nèi)界膜剝離，并完全性氣液交換，向玻璃體中注入八氟丙烷（C3F8）填充，復(fù)位視網(wǎng)膜及球結(jié)膜，術(shù)后常規(guī)拔管，輕壓并縫合切口部位。術(shù)后囑患者取俯臥位3～4周。

1.2.4 黃斑裂孔閉合判定標(biāo)準(zhǔn)? ①完全閉合：裂孔邊緣消失，黃斑中心凹處視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層光帶連續(xù)，視網(wǎng)膜上皮層無(wú)暴露;②橋樣閉合：黃斑中心凹處視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層光帶連續(xù)，視網(wǎng)膜上皮層無(wú)暴露，但神經(jīng)上皮層下存在腔隙;③裸露型閉合：裂孔邊緣貼近視網(wǎng)膜上皮層，且視網(wǎng)膜上皮層暴露;④未閉合：裂孔邊緣翹起或未貼近視網(wǎng)膜上皮層，神經(jīng)上皮層依然存在水腫，且視網(wǎng)膜上皮層暴露[7]。為方便統(tǒng)計(jì)處理，將①②③納入閉合組，④納入未閉合組。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3個(gè)月，收集患者的臨床資料，并測(cè)量術(shù)前黃斑裂孔參數(shù)、指數(shù)，包括裂孔最小徑（MD）、裂孔底徑（BASE）、裂孔高度（H）、黃斑裂孔指數(shù)（MHI）、裂孔牽拉指數(shù)（THI）、眼軸長(zhǎng)度（AL）及術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（FRT）、黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度（SFCT）變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);影響因素采用多因素logistic回歸分析模型。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后FRT和SFCT比較

兩組術(shù)前FRT、SFCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后，兩組FRT、SFCT均薄于術(shù)前，且閉合組薄于未閉合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)后黃斑裂孔閉合的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組MD、MHI和THI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)后黃斑裂孔閉合的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，MD、MHI、THI均為患者術(shù)后黃斑裂孔閉合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

高度近視MHRD是因?yàn)辄S斑區(qū)視網(wǎng)膜受切線方向牽拉力作用導(dǎo)致的，治療目的是解除牽拉作用，使黃斑裂孔閉合[8-9]。玻璃體切割聯(lián)合ILMP作為最常用的治療高度近視MHRD方式，可明顯改善患者的視功能，但患者術(shù)后的裂孔閉合率未達(dá)到預(yù)期[10-11]。因此，有必要對(duì)其術(shù)后黃斑裂孔閉合的影響因素進(jìn)行分析，以提高術(shù)后療效[12]。

本研究回顧性分析了69例行玻璃體切割聯(lián)合ILMP治療的高度近視MHRD患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的FRT、SFCT均較術(shù)前有所變薄[13]。曲安奈德是一類(lèi)具有長(zhǎng)效腎上腺素作用的人工糖皮質(zhì)激素制劑，可增加視網(wǎng)膜屏障穩(wěn)定性、降低毛細(xì)血管屏障通透性、抑制炎癥細(xì)胞增殖，起到緩解并消除黃斑水腫的作用[14-15]。陶繼偉等[16]研究表明，行玻璃體切割術(shù)后注射曲安奈德可促進(jìn)并改善術(shù)后視力及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)。而何情依等[17]報(bào)道則發(fā)現(xiàn)，行ILMP術(shù)后FRT、SFCT均明顯變薄，表明玻璃體切割聯(lián)合ILMP可明顯改善黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能。

本研究中黃斑裂孔閉合的影響因素分析結(jié)果顯示，性別、眼別、年齡、病程、術(shù)前l(fā)ogMAR視力、BASE、H、AL等均與患者術(shù)后黃斑裂孔閉合無(wú)關(guān)，而MD、MHI、THI均為術(shù)后黃斑裂孔閉合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與田超偉等[18]的研究相同。原因考慮為MHI表示切線及垂直方向牽拉力對(duì)黃斑裂孔的影響，而THI表示前后方向牽拉力和切向方向牽拉力的比值，而當(dāng)切向方向的牽拉力大于前后方向的牽拉力時(shí)，MD值越接近BASE，視網(wǎng)膜切線方向力達(dá)最大，高度近視MHRD程度越高，術(shù)后閉合難度越大[19-20]。

綜上所述，玻璃體切割聯(lián)合ILMP可明顯改善高度近視MHRD患者的黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)功能，MD、MHI、THI等為影響患者術(shù)后黃斑裂孔閉合的危險(xiǎn)因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Kenan S，Ali K. Macular buckling surgery for retinal detachment associated with macular hole in high myopia eye [J].Turk J Ophthalmol，2017，47（6）：351-354.

[2]? Takahashi H，Inoue M，Koto T，et al. Inverted internal limi ting membrane flap technique for treatment of macular hole retinal detachment in highly myopic eyes [J]. Retina，2017，38（12）：2317-2326.

[3]? Xu CZ，Wu JH，He JW，et al. Observation of single-layered inverted internal limiting membrane flap technique for macular hole with retinal detachment in high myopia [J]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi，2017，53（5）：338-334.

[4]? Callizo J，Pfeiffer S，Lahme E，et al. Risk of progression in macula-on rhegmatogenous retinal detachment [J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255（8）：1-6.

[5]? 謝肖蓮，潘燕英，何潔麗，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)玻璃體切割術(shù)患者視功能恢復(fù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（15）：131-133，145.

[6]? 任玫卿，常青.高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離玻璃體切割手術(shù)二期內(nèi)界膜剝除治療患眼的臨床特征及療效觀察[J].中華眼底病雜志，2015，31（4）：329-332.

[7]? 鄧春梅，艾明，江雙紅，等.玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療高度近視黃斑裂孔的療效[J].國(guó)際眼科雜志，2015， 15（8）：1398-1401.

[8]? 林靜娜，辜智強(qiáng)，周悅，等.玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)治療黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫落[J].國(guó)際眼科雜志，2017， 17（3）：508-510.

[9]? 徐武平，徐學(xué)東，孫馳平.玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離[J].眼科新進(jìn)展，2019，39（9）：857-860.

[10]? 樊佳奇，吳苗琴.高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的研究進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（10）：1138-1141，1149.

[11]? 肖亞偉，郝玉華，尚慶麗，等.玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和鞏膜縮短手術(shù)治療高度近視黃斑劈裂療效觀察[J].中華眼底病雜志，2017，33（4）：373-377.

[12]? 黃智華，譚薇，張英，等.內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)填塞與內(nèi)界膜剝除治療高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的Meta分析[J].國(guó)際眼科雜志，2019，19（4）：571-576.

[13]? 殷志博，閔思，魏玉華，等.玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療高度近視黃斑劈裂臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2016，34（10）：1043-1048.

[14]? 郭笑霄，王佳琳，王艷玲.玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除治療高度近視黃斑劈裂的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2017，35（8）：753-755.

[15]? 鄒吉新，劉新，張立軍，等.內(nèi)界膜剝除聯(lián)合C3F8填充治療伴后鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離[J].中華眼底病雜志，2016，32（5）：531-532.

[16]? 陶繼偉，俞雪婷，沈麗君，等.玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和氣體填充手術(shù)治療高度近視黃斑劈裂的療效觀察[J].中華眼底病雜志，2018，34（2）：111-115.

[17]? 何情依，解正高.黃斑裂孔手術(shù)中內(nèi)界膜剝除對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2019，37（1）：51-54.

[18]? 田超偉，王雨生，朱錦婷，等.玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療高度近視黃斑裂孔伴黃斑劈裂的療效觀察及黃斑裂孔閉合率的影響因素分析[J].中華眼底病雜志，2017，33（4）：359-363.

[19]? 于海生，尹玉峰.手術(shù)剝離黃斑區(qū)內(nèi)界膜治療高度近視患者黃斑劈裂的療效觀察[J].臨床眼科雜志，2018，26（3）：204-206.

[20]? 宋爽，谷瀟雅，盧穎毅，等.特發(fā)性黃斑裂孔患眼玻璃體切割手術(shù)后視力及裂孔閉合的影響因素分析[J].中華眼底病雜志，2017，33（4）：346-349.

（收稿日期：2019-12-20）