李靜 左金玲 張曉欲 王春爽 陳寶麗 易建平

[摘要] 目的 觀察子癇前期患者分娩前后血清中血管緊張素原（AGT）水平變化及意義。 方法 選取2018年3月—2019年1月于河北省唐山市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科住院擇期剖宮產(chǎn)的子癇前期患者95例為病例組，隨機選取同期于我院產(chǎn)科住院無指征要求剖宮產(chǎn)的正常孕晚期婦女60例為對照組，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組分娩前和分娩后72 h血清AGT水平。 結(jié)果 兩組年齡、孕齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。病例組體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。病例組分娩前血清AGT水平高于分娩后及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。病例組血清AGT水平異常的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。病例組發(fā)生AGT水平異常的危險性是對照組的35.538倍，95%CI為14.422～100.235。 結(jié)論 子癇前期患者分娩前血清AGT水平顯著增加，分娩后迅速下降，AGT在子癇前期發(fā)病中起重要作用。

[關鍵詞] 妊娠期并發(fā)癥;子癇前期;血管緊張素原;妊娠期高血壓疾病

[中圖分類號] R714.24? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0108-04

Changes and significance of serum angiotensinogen levels in patients with preeclampsia before and after delivery

LI Jing? ?ZUO Jinling? ?ZHANG Xiaoyu? ?WANG Chunshuang? ?CHEN Baoli? ?YI Jianping

Department of Obstetrics， Maternal and Child Health Hospital of Tangshan City， Hebei Province， Tangshan? ?063000， China

[Abstract] Objective To observe changes and significance of serum angiotensinogen （AGT） levels in patients with preeclampsia before and after delivery. Methods Ninety-five preeclampsia patients hospitalized in Obstetrics Department of Tangshan Maternal and Child Health Hospital in Hebei Province （hereinafter referred to as “our hospital”） from March 2018 to January 2019 were selected as case group. Sixty cases of normal late pregnancy women hospitalized in Obstetrics Department of our hospital at the same time without indications for cesarean section were randomly selected as control group. The serum AGT levels between two groups were detected by enzyme linked immunosor-bent assay before and 72 h after delivery. Results There were no significant differences in age and gestational age between two groups （P > 0.05）. The body mass index， systolic blood pressure and diastolic blood pressure in case group were higher than those in control group （P < 0.05）. The serum AGT level of case group before delivery was higher than that after delivery and control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of abnormal serum AGT level in case group was higher than that in control group （P < 0.05）. The risk of abnormal AGT level in case group was 35.538 times the control group， and 95%CI was 14.422-100.235. Conclusion The level of serum AGT in patients with preeclampsia increased singnificantly， fell rapidly to normal standard after childbirth， AGT maybe plays an important role in the preeclampsia.

[Key words] Pregnancy complication; Preeclampsia; Angiotensinogen; Hypertensive disorder complicating pregnancy

子癇前期是在妊娠20周以后出現(xiàn)的特發(fā)性高血壓綜合征，屬妊娠期高血壓疾病中最嚴重的一種，若治療不徹底、復查不規(guī)范可能在產(chǎn)后遺留長期慢性高血壓，危害性極大[1-2]。該病臨床表現(xiàn)為母親高血壓、蛋白尿、水腫[3]，重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至導致母嬰死亡。子癇前期的病因及發(fā)病機制尚未闡明。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）調(diào)節(jié)機體血壓、血管張力、電解質(zhì)平衡和體液平衡，子癇前期患者腎素-血管緊張素軸受損影響血管抗性和血壓。血管緊張素原（AGT）是RAS的組成部分，在RAS中占舉足輕重的地位，它由肝臟分泌，在腎臟近端小管上皮細胞中進行合成，是腎素作用的唯一底物，是血管緊張素Ⅱ受體唯一的前身物質(zhì)，是血管緊張素肽類的細胞外儲備，其水平變化可限制血管緊張素Ⅱ受體的轉(zhuǎn)化速度[4]。本研究旨在探討子癇前期患者分娩前后血清中AGT水平的變化及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學》（第9版）[5]子癇前期診斷標準選取2018年3月—2019年1月于河北省唐山市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科住院擇期剖宮產(chǎn)的子癇前期患者95例為病例組，選取同期于我院產(chǎn)科住院無指征要求剖宮產(chǎn)的正常孕晚期婦女60名為對照組。兩組人群均系本地區(qū)漢族人群、單胎妊娠、無血緣關系、無異族通婚史，均經(jīng)過知情同意;排除慢性高血壓合并妊娠、慢性高血壓合并子癇前期及其他產(chǎn)科并發(fā)癥;無其他內(nèi)、外科相關疾病;無吸煙、酗酒或濫用藥物病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2 研究方法

1.2.1 血標本采集? 所有研究對象均于術日清晨無宮縮狀態(tài)下及分娩后72 h采清晨空腹靜脈血3 mL，加分離膠/促凝劑抗凝，3000 r/min低速離心機離心10 min，取上層血清置EP管中-20℃保存，備AGT水平的檢測。

1.2.2 血清AGT水平檢測? 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中AGT水平，操作程序嚴格按照說明書進行。

1.2.3 主要儀器與試劑? 高速低溫離心機（UNIVERSAL 16R，德國）;酶標儀（Stat Fax-2100，美國）;AGT血漿水平測定試劑盒（上海永葉生物科技有限公司）。

1.2.4 血清AGT水平異常定義? 以對照組分娩前血清AGT平均值作為正常水平，將高于此標準視為異常。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組年齡、孕齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。病例組體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組分娩前后血清AGT水平比較

病例組分娩前血清AGT水平高于分娩后及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 子癇前期與血清AGT水平異常的關系

病例組血清AGT水平異常的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 86.526，P < 0.001）。病例組發(fā)生AGT水平異常的危險性是對照組的35.538倍。見表3。

3 討論

子癇前期屬妊娠期高血壓疾病，是妊娠期特有的疾病，至今仍是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因之一，而治療子癇前期的重要手段就是及時結(jié)束妊娠和清除胎盤，子癇前期病情得到緩解[6]。其病因及發(fā)病機制至今尚未完全闡明，可能是由子宮胎盤缺血缺氧造成的[7]，認為滋養(yǎng)細胞侵襲不足和胎盤缺血/再灌注損傷是子癇前期的“病因”[8]，這一學說與子癇前期的早期發(fā)?。?34周）關系更大，而晚期子癇前期胎盤發(fā)育不良的證據(jù)要少得多，而與母體的構成因素或?qū)ρ軗p傷的易感性更相關，本實驗中選取的所有研究對象平均孕齡>34周。有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤缺血缺氧與子宮胎盤血管床發(fā)育受阻有關[9]，其受損后子宮胎盤血流的血管收縮和舒張因子失衡，從而釋放細胞活性因子進入母體血液循環(huán)[10]，導致彌漫的血管內(nèi)皮細胞損傷，進而發(fā)展為妊娠期高血壓疾病，嚴重者導致包括腎臟在內(nèi)的全身多臟器功能受損[11]。

RAS是體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓、水電解質(zhì)平衡的關鍵系統(tǒng)，而AGT在維持RAS中發(fā)揮關鍵作用，在RAS中，腎素可以裂解AGT產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，是RAS級聯(lián)中的限速因子[12]。然后血管緊張素轉(zhuǎn)換酶將血管緊張素Ⅰ裂解產(chǎn)生效應分子血管緊張素Ⅱ，最終影響血管平滑肌細胞和腎上腺的功能[13]。正常妊娠期間隨著母體血容量增加，血漿腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平升高。這是由于孕期雌激素水平增加促進了RAS成分的增加，介導細胞外和血容量的擴張，這是正常妊娠適應機制的典型特征。另外RAS的所有組件在子宮胎盤，因為之前的研究已經(jīng)證實，腎素基因的表達在人類胎盤、絨毛和子宮，與非妊娠組比較，正常妊娠組腎小球濾過率、血漿腎素和血漿醛固酮水平較高[14-15]。本研究中對照組內(nèi)分娩前后血清AGT水平無明顯變化，說明機體在正常情況下，AGT的平衡可以使RAS維持在較穩(wěn)定的范圍內(nèi)，孕婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率較低。有學者發(fā)現(xiàn)，RAS的成員廣泛存在于子宮胎盤中，血管緊張素Ⅱ通過與兩種主要受體Ⅰ型和Ⅱ型血管緊張素受體結(jié)合，發(fā)揮其病理生理作用，胎盤滋養(yǎng)細胞富含血管緊張素Ⅰ受體，因此對血管緊張素Ⅱ水平的變化是敏感的。此外，也有研究表明，血管緊張素Ⅱ和醛固酮在胎盤發(fā)育和胎兒灌注中起著重要作用[16-17]。胎盤中血管緊張素原mRNA于妊娠第6周開始表達并貫穿整個妊娠期。本研究中分娩前病例組AGT水平明顯高于對照組，說明機體AGT失衡在子癇前期發(fā)生過程中起到了一定的作用。因此，子宮及胎盤局部RAS可以調(diào)控子宮胎盤血管系統(tǒng)，其表達異?？赡茉谧影B前期的發(fā)病中起關鍵作用。

Kurlak等[18]研究發(fā)現(xiàn)，外周血循環(huán)及局部組織中AGT水平的細微變化會靈敏地引起血管緊張素Ⅱ受體的變化，而血管緊張素Ⅱ受體具有較強的縮血管作用，并能調(diào)節(jié)水鹽代謝，使血壓升高。只要RAS的刺激和其成分水平的增加在正常妊娠期間調(diào)節(jié)生理性高血容量，就可以在患有子癇前期的婦女中發(fā)現(xiàn)RAS活性降低導致血管阻力。AGT是血管緊張素肽的前體，尤其血管緊張素Ⅱ是血管重構的關鍵[19]。Delforce等[20]認為，人類胎盤RAS對氧敏感，一旦發(fā)生子癇前期循環(huán)RAS的下調(diào)相反，絨毛膜絨毛中血管緊張素Ⅱ水平、AGT和血管緊張素Ⅰ受體mRNA水平升高，血管緊張素Ⅱ升高可導致絨毛膜絨毛內(nèi)血管收縮效應，從而可能降低母胎間氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的交換，參與子癇前期病理生理學變化。

本研究結(jié)果顯示，子癇前期組分娩前血清AGT水平明顯高于對照組，且經(jīng)過計算危險度后發(fā)現(xiàn)病例組AGT水平異常的比例高于對照組，子癇前期組發(fā)生AGT水平異常的危險性是對照組的35.538倍。提示血清中AGT水平的高低對RAS系統(tǒng)的活性有影響。高水平的血清AGT生成高劑量的血管緊張素Ⅱ受體，使血管收縮、水鈉潴留，又可作用于胎盤血管，通過調(diào)節(jié)影響胎盤血管收縮、舒張因子的分泌來影響血管舒縮平衡。國外學者對胎盤RAS的mRNA的研究中發(fā)現(xiàn)，在妊娠晚期發(fā)生子癇前期的病例胎盤組織中AGT mRNA的表達較正常妊娠婦女明顯增加，呈高水平表達[21]。有研究表明，體內(nèi)高水平的血管緊張素Ⅱ受體導致胎盤血流阻力增加，進而減少子宮胎盤血流灌注，胎盤血流灌注減少，胎兒從母體獲得營養(yǎng)物質(zhì)就少，這有可能與子癇前期患者胎兒常出現(xiàn)生長發(fā)育受限有關，甚至影響新生兒遠期生長發(fā)育的各項指標[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，病例組外周血中升高的AGT水平在分娩后72 h迅速回落至近似正常產(chǎn)婦產(chǎn)后水平，而對照組血清AGT水平在分娩前后變化無統(tǒng)計學意義。基于上述結(jié)果可以認為，母體血循環(huán)中增高的AGT在分娩后由于失去了來源可能迅速下降，這說明AGT產(chǎn)生的主要來源可能為胎兒和胎盤，其基因表達異常可能參與了子癇前期的發(fā)病過程。AGT可能在不同地域、種族內(nèi)存在差異，在突尼斯、非洲裔美國人中，AGT不同基因型在子癇前期組中的發(fā)生率低于對照組[24-25]。在本研究中選取的均為同一地區(qū)內(nèi)漢族人群，病例組分娩前血漿AGT水平明顯高于對照組，說明種族、地域因素也有影響，因此可以具有一定代表性。

子癇前期患者胎盤組織高表達的AGT升高了循環(huán)血中AGT水平，使胎盤局部血管緊張素Ⅱ受體的表達異于正常，進而影響胎盤血管內(nèi)皮細胞的分化，使血管平滑肌細胞異常增殖遷移，導致胎盤血管網(wǎng)形成不良和動脈粥樣硬化的發(fā)生，最終導致胎盤血流灌注減少，這有可能與子癇前期患者常出現(xiàn)胎盤多發(fā)梗死灶有關[26]。國外學者的研究認為，與年齡在34歲以下的婦女比較，35歲以上的孕婦患子癇前期的風險更高[27]，盡管在研究中有極少數(shù)參與者屬于這個年齡階段，但是平均年齡在病例組和對照組的比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。本研究結(jié)果顯示，子癇前期病例組中血清AGT高表達與胎盤組織高表達的AGT升高了循環(huán)血中AGT水平，進而影響胎盤滋養(yǎng)細胞和血管內(nèi)皮細胞的調(diào)節(jié)功能有關，說明AGT在子癇前期發(fā)病中起到重要作用，血清AGT的測定可作為預測妊娠個體子癇前期發(fā)生的一種有用的生物標志物。子癇前期的病因有可能與胎盤局部AGT表達異常，可多途徑影響胎盤血流灌注，使胎兒宮內(nèi)環(huán)境惡化、生長發(fā)育受限;亦可影響胎盤內(nèi)分泌功能，分泌異常血管活性物質(zhì)升高血壓，誘發(fā)子癇前期的發(fā)生，但其如何影響胎盤絨毛、微血管及滋養(yǎng)細胞的變化及具體的調(diào)節(jié)機制仍不明確，有待日后進一步研究。這是一個單中心研究，樣本量相對較小。為了確認目前的結(jié)果，還需要在多個中心進行更大樣本量研究。另一方面，還需要對早發(fā)、晚發(fā)性子癇前期患者的AGT水平甚至腎素-血管緊張素系統(tǒng)基因多態(tài)性的研究[28]，以進一步闡明AGT、RAS與子癇前期發(fā)病的相關聯(lián)系，目的是將其應用為預測、預防子癇前期的新方法。

[參考文獻]

[1]? Rana S，Lemoine E，Granger JP，et al. Preeclampsia：pathophysiology，challenges，and perspectives [J]. Circ Res，2019， 124（7）：1094-1112.

[2]? Tucker KL，Taylor KS，Crawford C，et al. Blood pressure self-monitoring in pregnancy：examining feasibility in a prospective cohort study [J]. BMC Pregnancy Childbirth，2017，17（1）：442.

[3]? Inversetti A，Smid M，Candiani M，et al. Predictive biomarkers of preeclampsia and effectiveness of preventative interventions for the dissease [J]. Expert Opin Biol Ther，2014，14（8）：1161-1173.

[4]? Seeliger E，Lunenburg T，Ladwig M，et al. Role of the reninangiotensin-aldosterone system for control of arterial blood pressure following moderate deficit in total body sodium：balance studies in freely moving dogs [J]. Clin Exp Pharmacol Physiol，2010，37：43-51.

[5]? 謝幸，孔北華，段濤，等.婦產(chǎn)科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：83-85.

[6]? Publications Committee，Society for Maternal-Fetal Medi-cine1，Sibai BM. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks′ gestation [J]. Am J Obstet Gynecol，2011，205（3）：191-198.

[7]? Than NG，Romero R，Tarca AL，et al. Integrated systems biology approach identifies novel maternal and placental pathways of preeclampsia [J]. Front Immunol，2018，9：1661.

[8]? Amaral LM，Wallace K，Owens M，et al. Pathophysiology and current clinical management of preeclampsia [R]. Curr Hypertens Rep，2017，19（8）：61.

[9]? Burton GJ，Redman CW，Roberts JM，et al. Pre-eclampsia：pathophysiology and clinical implications [J]. BMJ，2019，15（7）：366.

[10]? Prakash J，Ganiger VC，Prakash S，et al. Acute kidney injury in pregnancy with special reference to pregnancy-specific disorders：a hospital based study （2014-2016） [J]. J Nephrol，2018，31（1）：79-85.

[11]? Conti-Ramsden FI，Nathan HL，De Greeff A，et al. pregnancy-related acute kidney injury in preeclampsia：risk factors and renal outcomes [J]. Hypertension，2019，74（5）：1144-1151.

[12]? Mistry HD，Ogalde MVH，Broughton Pipkin F，et al. Maternal，fetal，and placental selectins in women with pre-eclampsia;association with the renin-angiotensin-system [J]. Front Med （Lausanne），2020，12（7）：270.

[13]? Procopciuc LM，Nemeti G，Buzdugan E，et al. Renin-angiotensin system gene variants and risk of early- and late-onset preeclampsia：a single center case-control study [J]. Pregnancy Hypertens，2019，18（10）：1-8.

[14]? Lumbers ER，Pringle KG. Roles of the circulating renin-angiotensin-aldosterone system in human pregnancy [J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2014，306（2）：91-101.

[15]? Cheung KL，Lafayette RA. Renal physiology of pregnancy [J]. Adv Chronic Kidney Dis，2013，20（3）：209-214.

[16]? Rani RA，Xia Y. Renin angiotensin signaling in normal pregnancy and preeclampsia [J]. Semin Nephrol，2011，31（1）：47-58.

[17]? Gennari-Moser C，Khankin EV，Schüller S，et al. Regulation of placental growth by aldosterone and cortisol [J]. Endocrinology，2011，152（1）：263-271.

[18]? Kurlak LO，Mistry HD，Cindrova-Davies T，et al. Human placental renin-angiotensin system in normotensive and pre-eclamptic pregnancies at high altitude and after acute hypoxia-reoxygenation insult [J]. J Physiol，2016， 594（5）：1327-1340.

[19]? Powe CE，Levine RJ，Karumanchi SA. Preeclampsia，a disease of the maternal endothelium：the role of antiangiogenic factors and implications for later cardiovascular disease [J]. Circulation，2011，123（24）：2856-2869.

[20]? Delforce SJ，Wang Y，Van-Aalst ME，et al. Effect of oxygen on the expression of renin-angiotensin system components in a human trophoblast cell line [J]. Placenta，2016，37（1）：1-6.

[21]? Wang Y，Lumbers ER，Arthurs AL，et al. Regulation of the human placental （pro）renin receptor-prorenin-angiotensin system by microRNAs [J]. Mol Hum Reprod，2018，24（9）：453-464.