張遠(yuǎn)浩 馬心健

山東省菏澤市立醫(yī)院心臟血管外科，山東菏澤 274031

目前主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）已成為治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等致命性主動(dòng)脈疾病的主要方法，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、成功率高和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[1]。在TEVAR 術(shù)中需要足夠的主動(dòng)脈支架近端錨定區(qū)以保證手術(shù)成功，而有一些病例，因內(nèi)膜破口距離左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）開口遠(yuǎn)端的距離不足15mm，且存在破口較大、破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)、錨定區(qū)血管條件差等因素，造成錨定區(qū)不足的情況，影響手術(shù)效果，增加術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率，成為目前限制TEVAR 應(yīng)用的主要劣勢(shì)[2]。此時(shí)需要術(shù)中封閉LSA 開口以增加近端錨定區(qū)距離，并根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果選擇性重建LSA，本研究總結(jié)本院近5 年來采用煙囪技術(shù)重建LSA 的近端錨定區(qū)不足病例，探討其治療策略及近中期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年12 月～2020 年2 月我科通過TEVAR 術(shù)治療的主動(dòng)脈疾病病例，將近端錨定區(qū)長(zhǎng)度不足15mm 的42 例患者納入本研究，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前主動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）檢查并測(cè)量，主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口、穿透性潰瘍、假性動(dòng)脈瘤破口距LSA 開口遠(yuǎn)端長(zhǎng)度＜15mm者。包括Stanford B 型主動(dòng)脈夾層（TBAD）患者32 例（76.2%），胸主動(dòng)脈穿透性潰瘍伴壁內(nèi)血腫患者7 例（16.7%），胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者3 例（7.1%）。將所有病例根據(jù)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況及不同病例特點(diǎn)采取不同的LSA 處理方式，具體分為兩組：?jiǎn)渭兎忾]LSA 組25 例（A 組），包括完全封閉11 例，部分封閉14 例；煙囪技術(shù)重建LSA 組17 例（B 組）。男37 例（88.1%），女5 例（11.9%）；年齡38 ～74 歲，平均（57.5±8.9）歲。A 組平均年齡（55.5±9.0）歲，其中完全封閉LSA 者平均年齡大于部分封閉LSA 者；B 組平均年齡（60.6±7.9）歲。急性期患者（病程≤14d）37 例（88.1%），亞急性期、慢性期患者（病程＞14d） 5 例（11.9%）；病程l ～20d，平均（8.9±4 . 4 ）d 。1 例病史較長(zhǎng)患者無明顯胸背部劇烈疼痛病史，2 例以腹部疼痛癥狀為主，其余術(shù)前均有過胸背部劇烈疼痛癥狀；2 例患者因有先兆破裂征象而行急癥手術(shù)，均在B 組。37 例（88.1%）患者有高血壓病史，6 例（14.3%）患者有糖尿病病史，8 例（19.0%）患者有冠心病病史，1 例（2.4%）患者有腦梗死病史，見表1。

1.2 術(shù)前評(píng)估

患者常規(guī)于術(shù)前完善主動(dòng)脈、頸部及頭顱動(dòng)脈CTA 檢查（圖1A）。主要評(píng)估主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜第一破口、穿透性潰瘍、假性動(dòng)脈瘤破口的位置與大小，確定近端錨定區(qū)并測(cè)量其距離，錨定區(qū)血管質(zhì)量及鈣化情況，雙側(cè)頸動(dòng)脈及LSA 情況，雙側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)支及Willis 環(huán)通暢情況，明確主動(dòng)脈弓部形態(tài)。以上項(xiàng)目于術(shù)中再次造影評(píng)估，與CTA 評(píng)估結(jié)果比較，并最終選定手術(shù)策略。

1.3 手術(shù)方法

A 組手術(shù)方法：全麻成功后，穿刺左肱動(dòng)脈并至升主動(dòng)脈造影明確主動(dòng)脈弓形態(tài)及各分支動(dòng)脈情況，評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)支；解剖右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈，穿刺并上行至升主動(dòng)脈后置換加硬導(dǎo)絲及金標(biāo)導(dǎo)管，左前斜45°造影并確定錨定區(qū)位置、距離并測(cè)量直徑；全身肝素化后沿加硬導(dǎo)絲置入主體支架系統(tǒng)至主動(dòng)脈弓，根據(jù)不同支架特性及綜合評(píng)估情況，主體支架直徑放大率以不超過20%為宜；將主體支架近端膜部Mark 點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)LSA 與左頸總動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈內(nèi)膜區(qū)域并釋放主體支架（完全封閉LSA），或?qū)⒛げ縈ark 點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)LSA 的開口區(qū)域并釋放主體支架（部分封閉LSA），釋放后均不進(jìn)行其他處理，再次造影評(píng)估主體支架位置及破口被隔絕情況，如無明顯內(nèi)漏則結(jié)束手術(shù)。

B 組手術(shù)方法：主體支架釋放前的操作同A組，在主體支架釋放并完全封閉LSA 后，繼續(xù)進(jìn)行重建操作，經(jīng)左肱動(dòng)脈預(yù)先留置導(dǎo)絲置入自膨裸支架，釋放時(shí)保持其與主體覆膜支架平行排列，兩者重疊距離應(yīng)盡量超過20mm，其頭端超過主動(dòng)脈支架膜部5 ～15mm。操作完畢后復(fù)查造影，評(píng)估主體支架位置與擴(kuò)展情況，內(nèi)膜破口、主動(dòng)脈潰瘍及假性動(dòng)脈瘤被隔絕情況，是否存在內(nèi)漏及LSA 供血情況等（圖1B）。如存在主體支架釋放后近端Ⅰ型內(nèi)漏或主體支架擴(kuò)展欠佳等情況，可取順應(yīng)性球囊于主體支架內(nèi)擴(kuò)張以封閉內(nèi)漏、塑造支架形態(tài)（圖1C）。如LSA 支架彈放欠佳，亦可取球囊于支架內(nèi)同時(shí)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)均應(yīng)注意力度，以防主動(dòng)脈破裂及支架壓縮。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 術(shù)后隨訪

要求患者于術(shù)后第3、6、12 個(gè)月來院復(fù)查隨訪，1 年后每年進(jìn)行1 次隨訪。隨訪以復(fù)查主動(dòng)脈CTA 為主，明確主體支架位置、形態(tài)，煙囪支架有無閉塞，LSA 通暢情況，有無夾層復(fù)發(fā)，內(nèi)漏轉(zhuǎn)歸情況，各重要分支動(dòng)脈情況，真、假腔直徑變化，假腔內(nèi)完全血栓化率及主動(dòng)脈重塑情況等。詢問患者有無胸背部及腹部疼痛、左上肢無力、頭暈等癥狀，評(píng)估是否出現(xiàn)夾層復(fù)發(fā)、腦卒中、肢體缺血壞死、截癱及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布且方差齊的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，根據(jù)資料特征，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，所用主動(dòng)脈支架長(zhǎng)度160 ～200mm，直徑24 ～38mm，煙囪支架長(zhǎng)度40 ～80mm，直徑6 ～10mm。主體支架釋放后及球囊擴(kuò)張后近端Ⅰ型內(nèi)漏率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。A 組中4 例患者存在錨定區(qū)血管鈣化，均完全封閉LSA，見表3。

2.2 隨訪結(jié)果

42 例患者均能完成至少2 次隨訪，隨訪時(shí)間6 ～48 個(gè)月，平均（25.4±15.1）個(gè)月。A 組術(shù)后頭暈及左上肢無力情況見表3。兩組隨訪期間內(nèi)漏情況見表4。兩組隨訪期間假腔內(nèi)血栓形成滿意（圖1D），兩組術(shù)后與術(shù)前比較，降主動(dòng)脈真腔直徑明顯增大（P＜0.001），假腔直徑明顯減?。≒＜0.001），見表5。

圖1 Stanford B 型主動(dòng)脈夾層TEVAR 術(shù)中煙囪技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

表3 A組中完全封閉LSA與部分封閉LSA的相關(guān)比較

表4 兩組近中期隨訪結(jié)果比較[n（%）]

表5 兩組隨訪期間降主動(dòng)脈真假腔直徑比較（± s，mm）

表5 兩組隨訪期間降主動(dòng)脈真假腔直徑比較（± s，mm）

組別 n 降主動(dòng)脈真腔平均直徑 降主動(dòng)脈假腔平均直徑術(shù)前 術(shù)后 t P 術(shù)前 術(shù)后 t P A組 25 16.1±2.1 27.1±3.8 12.657 ＜0.001 21.3±3.9 11.7±3.3 9.434 ＜0.001 B組 17 15.9±2.5 27.5±4.4 9.448 ＜0.001 22.8±4.0 13.4±2.9 7.915 ＜0.001 t 0.227 0.312 1.254 1.730 P 0.821 0.757 0.217 0.091

3 討論

足夠的近端錨定區(qū)對(duì)于TEVAR 術(shù)至關(guān)重要，早年觀點(diǎn)認(rèn)為單純封閉LSA 以增加錨定區(qū)距離是安全的[3]，但近期的研究表明這會(huì)增加腦卒中、截癱及上肢缺血壞死的發(fā)生，因此盲目封閉LSA 是不可取的，可通過篩選將不能耐受單純封閉LSA 的病例進(jìn)行選擇性重建，以達(dá)到理想的臨床療效[4]。本研究通過術(shù)前評(píng)估，將椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血及Willis 環(huán)通暢情況作為是否重建LSA 的先決條件。因全組無嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄者，遂將椎動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)伴Willis 環(huán)通暢良好的患者單純封閉LSA（包括完全封閉和部分封閉兩種方式），并針對(duì)2 例椎動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)但LSA開口粗大的患者，采取了部分封閉的方式；將其他椎動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)的患者，椎動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)伴Willis 環(huán)通暢欠佳的患者重建LSA。A 組25 例患者在術(shù)后隨訪期間并沒有出現(xiàn)截癱、腦卒中、左上肢壞死等情況，證明右側(cè)椎動(dòng)脈可以起到很好的代償作用，但仍有4 例患者出現(xiàn)左上肢麻木無力，2 例患者出現(xiàn)頭暈，雖在隨訪期間癥狀逐漸減輕，但仍對(duì)生活質(zhì)量造成一定影響。因此對(duì)于A 組中14 例年齡相對(duì)較小，錨定區(qū)血管條件較好，錨定區(qū)距離較長(zhǎng)的患者，采取部分封閉LSA 的方式，保留部分LSA 血供，減少術(shù)后左上肢無力及頭暈發(fā)生，且沒有顯著增加內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)主動(dòng)脈急癥患者以男性居多且平均年齡較小，因此應(yīng)盡可能保證患者的勞動(dòng)能力及生活質(zhì)量。

對(duì)于經(jīng)過評(píng)估需要重建LSA 的患者應(yīng)果斷重建，目前的重建技術(shù)中雜交手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高；預(yù)開窗技術(shù)因破壞主體支架結(jié)構(gòu)且窗孔與分支動(dòng)脈對(duì)合困難，嚴(yán)重制約其發(fā)展[5]；原位開窗手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高，有損傷分支動(dòng)脈的危險(xiǎn)，臨床應(yīng)用較少[6]；單分支支架在LSA 的重建中具有內(nèi)漏率低的優(yōu)勢(shì)，但其時(shí)效性較煙囪技術(shù)略差，后者更加適合于急癥手術(shù)[7]。本研究應(yīng)用煙囪技術(shù)行LSA 重建17 例，其中16 例為急性期病例，且有2 例發(fā)病時(shí)間在48h 內(nèi)的急癥手術(shù)患者，煙囪技術(shù)因其材料易獲取和時(shí)效性，利于臨床廣泛開展。煙囪技術(shù)的術(shù)后內(nèi)漏尤其是Ⅰa 型內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]，因此對(duì)于一些內(nèi)膜破口較大且位于主動(dòng)脈弓大彎側(cè)的病例更應(yīng)慎重使用。本研究認(rèn)為破口位于大彎側(cè)并不是煙囪技術(shù)的絕對(duì)禁忌，B 組10 例（58.8%）患者破口位于大彎側(cè)，術(shù)后并未出現(xiàn)急需干預(yù)的嚴(yán)重內(nèi)漏，但對(duì)于破口直接累及LSA 者，可考慮使用單分支支架重建LSA。對(duì)于LSA 迂曲嚴(yán)重或有明顯鈣化斑塊者，考慮煙囪支架置入困難和術(shù)中腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)盡量避免置入，本組并無此類病例。

內(nèi)漏率高仍是目前煙囪技術(shù)的主要劣勢(shì)，B 組中主體支架釋放后造影存在近端Ⅰ型內(nèi)漏8 例，顯著高于A 組的3 例（47.1% vs. 12.0%，P=0.029），取順應(yīng)性球囊于主體支架內(nèi)擴(kuò)張后A 組內(nèi)漏全部消失，B 組減少為4 例，組間比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0 vs. 23.5%，P=0.044），但剩余的大多為少量?jī)?nèi)漏，暫不需要處理，證明順應(yīng)性球囊擴(kuò)張有效，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)注意力度，避免損傷主動(dòng)脈壁及造成煙囪支架的過度壓縮。隨訪期間B 組的內(nèi)漏進(jìn)一步減少，僅剩1 例微量Ⅰ型內(nèi)漏，未造成假腔持續(xù)擴(kuò)大，不需進(jìn)一步干預(yù)，如遇內(nèi)漏量仍較大的情況則可考慮行彈簧圈栓塞或在近端置入短覆膜支架封堵[9]。煙囪技術(shù)相關(guān)Ⅰ型內(nèi)漏主要由煙囪支架與主體支架之間的縫隙造成[10]，本研究認(rèn)為可以在弓部形態(tài)允許的情況下適當(dāng)增加兩者之間的重疊距離以延長(zhǎng)縫隙，使其超過20mm 為宜，縫隙內(nèi)形成的渦流可以減緩血流速度，加速血栓形成，從而使縫隙盡快閉合以消除內(nèi)漏。

關(guān)于煙囪支架的選擇，本研究認(rèn)為雖然覆膜支架隔絕血流效果更好，但其輸送系統(tǒng)較大，需行肱動(dòng)脈切開才可置入，增加手術(shù)創(chuàng)傷和時(shí)間；而自膨式裸支架術(shù)中采用6F 鞘管即可置入，其金屬網(wǎng)孔可加速縫隙內(nèi)血栓形成以減少內(nèi)漏，且支架的柔順性更好，利于與主體支架貼附以縮小其間的縫隙，也可能帶來更好的通暢率。Pecoraro 等[11]報(bào)道煙囪支架48 個(gè)月隨訪通暢率為93%，不同煙囪支架的遠(yuǎn)期通暢率有待更長(zhǎng)期的隨訪。本研究中煙囪支架術(shù)后通暢率尚可，存在1 例支架閉塞情況（5.9%），發(fā)生在術(shù)后1 年，因閉塞為慢性過程，為側(cè)支循環(huán)的代償提供了足夠時(shí)間，并不會(huì)造成嚴(yán)重后果；本研究認(rèn)為本例的LSA 與主動(dòng)脈弓夾角過大，增加煙囪支架的扭曲，且與主體支架并行距離過短，這可能都是導(dǎo)致閉塞的原因，在以后的技術(shù)實(shí)施中應(yīng)注意避免。關(guān)于使用煙囪技術(shù)時(shí)主體支架的放大率如何選擇目前尚無定論，F(xiàn)azzini 等[12]報(bào)道可通過最新軟件的計(jì)算以選擇合適的放大率；本研究認(rèn)為放大率可比一般TEVAR 術(shù)略大，以縮小支架間的縫隙，保證錨定質(zhì)量，但應(yīng)以20%左右為宜，因?yàn)檫^大的主體支架直徑會(huì)增加其徑向支撐力[13]，進(jìn)而有可能導(dǎo)致煙囪支架的閉塞，甚至造成主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷及夾層逆撕的風(fēng)險(xiǎn)。

TEVAR 術(shù)后的整體預(yù)后與主動(dòng)脈重塑有關(guān)[14]，急性期手術(shù)的重塑效果較慢性期手術(shù)更好[15]。本研究中的病例以急性期手術(shù)為主，本研究通過測(cè)量隨訪時(shí)復(fù)查的主動(dòng)脈CTA 中降主動(dòng)脈各平面的真腔直徑、假腔直徑，并與術(shù)前數(shù)據(jù)比較，所有患者的真腔均明顯擴(kuò)大，假腔均明顯縮小，重塑結(jié)果滿意。兩組胸主動(dòng)脈段假腔完全血栓化率均滿意（92.0% vs. 82.4%，P=0.644），其余病例均為假腔部分血栓化，考慮大多與遠(yuǎn)端破口返流有關(guān)，無再干預(yù)指征，B 組有1 例考慮與Ⅰ型內(nèi)漏有關(guān)，因內(nèi)漏量少未影響整體重塑效果，亦無須再干預(yù)。

綜上所述，對(duì)于近端錨定區(qū)不足主動(dòng)脈疾病的腔內(nèi)治療，選擇煙囪技術(shù)重建LSA 安全有效，近中期療效滿意。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，有望今后更大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。