楊 揚 羅林城 游曼清 范惠明 魏海龍 王宋平

1. 四川省樂山市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川樂山 614000；2. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科，四川瀘州 646000

邊緣性腦炎（LE）是一類選擇性累及海馬、杏仁核、島葉等邊緣結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，呈急性或亞急性發(fā)病，以精神行為異常，癲癇發(fā)作（起源于顳葉）和記憶力障礙為主要癥狀[1]，腦電圖和影像學(xué)符合邊緣系統(tǒng)受累，腦脊液檢查提示炎性改變，是自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）的重要表現(xiàn)形式。最早在1968 年由Corsellis等[2] 提出，認(rèn)為與腫瘤相關(guān)，故又稱為副腫瘤性邊緣性腦炎（paraneoplasticlimbic encephalitis，PLE），最常見合并小細(xì)胞肺癌，在乳腺癌、淋巴瘤、非小細(xì)胞肺癌、睪丸癌或胸腺瘤等的個案報道中，也曾出現(xiàn)[3-4]。由于腫瘤的諸多并發(fā)癥，如顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、代謝性或中毒性腦病、腫瘤的放化療產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，使得其可產(chǎn)生諸多的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致PLE 的診斷極具挑戰(zhàn)性。提高PLE 的早期診斷率，對改善患者的預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院收治的1 例及文獻(xiàn)檢索的11 例PLE 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識，早期明確診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床特征

我科收治的1 例及文獻(xiàn)檢索的11 例PLE 患者，男8 例，女4 例，發(fā)病年齡15 ～71 歲，中位發(fā)病年齡53 歲。其中，好發(fā)年齡主要集中在54 ～69 歲（6/12）；病程3 ～120d，中位病程28.9d。癲癇發(fā)作是最常見的初發(fā)癥狀（7/12）。10 例患者存在認(rèn)知功能障礙，1 例無法評估，10 例患者出現(xiàn)不同程度的精神癥狀（如幻覺、妄想、記憶力不同程度減退等），8 例患者出現(xiàn)意識障礙，見表1。

1.2 主要輔助檢查

1.2.1 腦電圖 2 例未做，2 例治療后復(fù)查正常，1 例正常，4 例全面慢波，1 例臨界腦電圖表現(xiàn)，1 例輕中度異常，1 例發(fā)作性癲癇放電。

1.2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 12 例患者均行頭顱磁共振檢查，其中2例正常，海馬受累有2例，單側(cè)病灶有3例，雙側(cè)病灶有5 例，腦膜炎表現(xiàn)1 例，多發(fā)性腔隙性腦梗死表現(xiàn)1 例。

1.2.3 腦脊液檢查 2 例患者未行腦脊液檢查，腦脊液白細(xì)胞升高有4 例，腦脊液正常有6 例。

1.2.4 腫瘤篩查 8 例患者診斷為小細(xì)胞肺癌（5 例經(jīng)過纖支鏡檢查確診，2 例經(jīng)鎖骨上淋巴結(jié)活檢[5]確診，1 例經(jīng)肺穿刺活檢確診），畸胎瘤[6]2 例，胸腺瘤2 例。

2 結(jié)果

合并小細(xì)胞肺癌的8 例患者，4 例放棄治療，4 例接受鉑+ 依托鉑苷二聯(lián)方案化療；2 例胸腺瘤及2 例畸胎瘤患者均接受手術(shù)治療。追蹤隨訪0.5 ～20 個月，中位隨訪時間10.3 個月，死亡的有4 例，均為小細(xì)胞肺癌，獲得癥狀完全緩解的有4 例（2 例小細(xì)胞肺癌，2 例畸胎瘤），癥狀部分改善的有4 例（2 例小細(xì)胞肺癌，2 例胸腺瘤）。

3 討論

PLE 是腫瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，與腫瘤自身的轉(zhuǎn)移及侵犯無關(guān)，多早于腫瘤的確診出現(xiàn)。目前，多數(shù)的看法是PLE 是自身免疫介導(dǎo)的并發(fā)癥，位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗原可能與腫瘤抗原類似（即神經(jīng)腫瘤抗原），位于神經(jīng)系統(tǒng)以外的神經(jīng)腫瘤抗原觸發(fā)了機(jī)體的免疫保護(hù)應(yīng)答，當(dāng)抗體和細(xì)胞毒性T 細(xì)胞穿過血腦屏障與表達(dá)有相同的神經(jīng)腫瘤抗原的神經(jīng)元反應(yīng)時，這種免疫應(yīng)答即對中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織產(chǎn)生毒副反應(yīng)，而此類抗原在邊緣系統(tǒng)（如杏仁核、海馬、海馬旁回、下丘腦、隔核、扣帶回、眶回和顳極）密集，從而出現(xiàn)一系列特定的神經(jīng)精神癥狀[7]，如急性或亞急性心境和行為異常、短期記憶障礙、認(rèn)知功能障礙，也可能發(fā)生下丘腦功能障礙，表現(xiàn)為過熱、嗜睡和內(nèi)分泌異常，癲癇發(fā)作最常見[1，8]。本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的病例中，癲癇發(fā)作也是最常見的癥狀（7/12）。

近年來，對PLE 患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，其體內(nèi)存在一些特異性抗體，可為腫瘤的早期診斷提供參考，評估治療效果及預(yù)測復(fù)發(fā)。如抗Hu 抗體（1 型抗神經(jīng)元細(xì)胞核抗體），常見于SCLC 和結(jié)腸癌；抗Ma2 抗體（也被稱作抗Ta 抗體），常見于非小細(xì)胞肺癌和睪丸生殖細(xì)胞瘤中；抗CV2/CRMP5（腦衰蛋白反應(yīng)調(diào)節(jié)蛋白-5，the collapsin responsemediator protein-5）抗體，最常見的與之相關(guān)的腫瘤是SCLC、胸腺瘤和乳腺癌[9]。PLE 最常見于小細(xì)胞肺癌，本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)檢索的病例中，小細(xì)胞肺癌占據(jù)了66%（8/12），與文獻(xiàn)報道的一致[10-11]。

對于PLE 的治療，針對原發(fā)腫瘤進(jìn)行相應(yīng)治療仍然是一切治療的“基石”，免疫抑制治療，如糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白和血漿置換或有一定效果，當(dāng)免疫治療失敗后，可考慮給予環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗治療[12]。伴有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)使用抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AED）控制癥狀，大多數(shù)患者在接受系統(tǒng)治療后不需要長期AED 治療[13]。

表1 12例副腫瘤性邊緣性腦炎患者的主要臨床特征

PLE 的預(yù)后高度可變，與合并腫瘤類型，腫瘤分期，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀的嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)有關(guān)。針對原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療比免疫治療能更好的緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善患者預(yù)后。抗Hu 抗體陽性、經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解不完全及腫瘤分期偏晚均與預(yù)后較差相關(guān)[14-15]。