楊青宇 廖羽明 談秀芝 歐麟飛

1. 廣東省云浮市中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科，廣東云浮 527300；2. 廣東省羅定市中醫(yī)院針灸科，廣東羅定 527200；3. 廣東省郁南縣中醫(yī)院針灸科，廣東郁南 527199；4. 廣東省新興縣中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東新興 527400

下腰痛（low back pain，LBP）是針灸科、骨科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科等學(xué)科的常見疾病[1]，發(fā)病率高。國(guó)內(nèi)腰痛的患病率達(dá)13.6%，30 歲以后患病率明顯增高，高峰年齡在41 ～55 歲[2]。非特異性下腰痛（nonspecific lowback pain，NLBP）是下腰痛中最常見的類型，占總下腰痛的85% 以上[3]。其特點(diǎn)是不伴有神經(jīng)根癥狀，也排除其他嚴(yán)重疾病，病因既不能通過臨床檢查結(jié)果來確定，也不能通過實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀為腰骶、骨盆區(qū)域或臀部疼痛，有時(shí)伴有不超膝關(guān)節(jié)水平的下肢疼痛，常伴有腰部單方向或多方向活動(dòng)受限，癥狀可逐漸加重，甚者不能正常站立、行走。主訴痛區(qū)可存在壓痛。癥狀往往在長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)、負(fù)重勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床后加重，可在休息后緩解。近年來研究表明，其發(fā)病在年輕人中比例也較高，Weiguang 等[4]2011 年報(bào)道青少年學(xué)生群體中患病率為29.10%。發(fā)病率及復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致患者日常生活能力下降，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。本研究自2017 年6 月起開展浮針療法方案治療非特異性下腰痛的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2019 年5 月云浮市中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科、羅定市中醫(yī)院針灸科、新興縣中醫(yī)院針灸康復(fù)科及郁南縣中醫(yī)院針灸科招募的198 例NLBP 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組，兩組各99 例。觀察期間，脫落病例20 例，其中治療組11 例，脫落率11.11%，對(duì)照組9 例，脫落率9.09%，脫落病例均屬于完全隨機(jī)缺失，對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)不做統(tǒng)計(jì)分析。共有178 例患者完成試驗(yàn)觀察，其中治療組88 例，對(duì)照組90 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) NLBP 尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，課題參照歐盟制定的下腰痛防治指南[5]對(duì)下腰痛分類。（1）根性下腰痛：因腰骶部神經(jīng)根受壓造成，如腰椎間盤突出癥；（2）特異性下腰痛：經(jīng)過相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)存在腰部病理學(xué)相關(guān)改變，如骨腫瘤、骨折、骨髓炎、膿腫等；（3）非特異性下腰痛：找不到明確病因。通過排除根性下腰痛、特異性下腰痛和其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腰痛進(jìn)行診斷。

表1 兩組一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）癥狀：腰骶、骨盆區(qū)域或臀部疼痛，有時(shí)伴有不超膝關(guān)節(jié)水平的下肢疼痛，常伴有腰部單方向或多方向活動(dòng)受限；（2）體征：常有腰部肌肉緊張度高，伴局部壓痛，有腰部活動(dòng)度受限等體征，但雙下肢肌力、肌張力、感覺、反射均正常，直腿抬高試驗(yàn)呈陰性或假陽(yáng)性；（3）影像學(xué)檢查：影像學(xué)無明顯異常，或僅有腰椎間盤變性、膨出、腰椎骨質(zhì)增生、生理曲度改變等非特異性改變；（4）一般情況：年齡20 ～50 歲，體重指數(shù)＜28kg/m2，生命體征平穩(wěn)，無其他嚴(yán)重疾患；（5）所有患者在參加試驗(yàn)期間，均可從事一般工作。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有腰部外傷、腰椎骨折、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、腰椎滑脫或腰椎手術(shù)史，在過去3 個(gè)月內(nèi)曾系統(tǒng)進(jìn)行腰肌功能鍛煉者；（2）有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，和（或）存在運(yùn)動(dòng)缺陷（如雙下肢靈活性、姿勢(shì)、步態(tài)異常），影像學(xué)檢查有后天椎管狹窄、脊椎滑脫、脊柱側(cè)彎等脊椎疾病的患者；（3）患有腰椎特異性或者非特異性感染性疾?。ㄈ绻墙Y(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等）；（4）有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，孕產(chǎn)婦，精神病患者及存在認(rèn)知障礙，不能配合試驗(yàn)者。

1.1.4 終止標(biāo)準(zhǔn) （1）試驗(yàn)中因嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致試驗(yàn)不能繼續(xù)，或患者因發(fā)生特殊生理變化，客觀上不宜繼續(xù)參加研究的情況；（2）發(fā)生治療中意外事件，需采取緊急措施，不宜繼續(xù)進(jìn)行治療的情況；（3）研究對(duì)象中途主動(dòng)要求退出臨床研究。

1.1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象不合作，在治療過程中違背試驗(yàn)方案，不服從治療安排，醫(yī)生反復(fù)解釋無效者；（2）治療過程中因出現(xiàn)新發(fā)疾病而需采取藥物或其他方法治療者；（3）在治療過程中，因家庭或社會(huì)意外事件中斷治療；（4）在治療過程中自然脫離，失訪者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)毫針針刺。（1）針具：長(zhǎng)40 ～75mm、直徑0.30mm 的華佗牌一次性針灸針；（2）取穴：參照教材（普通高等教育中醫(yī)類規(guī)劃教材《針灸學(xué)》），選取腎俞（雙）、大腸俞（雙）、命門、腰陽(yáng)關(guān)（雙）及委中（患側(cè)）。（3）操作：患者采取俯臥位，針刺穴位時(shí)用安爾碘常規(guī)消毒，針刺后行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后每10min 行針1 次，留針30min。（4）療程：每日治療1 次，連續(xù)治療10d 為1 個(gè)療程。

1.2.2 治療組 浮針療法。（1）針具：符仲華牌一次性使用浮針；（2）取穴：通過觸診，查找患肌與肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger point，MTrP，也稱為激痛點(diǎn)），常用治療點(diǎn)P1 點(diǎn)在壓痛節(jié)段相應(yīng)的棘突旁凹陷中，P2 點(diǎn)位于患側(cè)梨狀肌的體表投影點(diǎn)，P3 點(diǎn)位于患側(cè)小腿腓腸肌中央的上下或外側(cè)。一般選取5 個(gè)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行浮針治療，分別為P1 點(diǎn)外側(cè)、P1 點(diǎn)下方、P2 點(diǎn)外側(cè)、大腿外側(cè)中央段（由下向上）、P3 點(diǎn)下方。（3）操作：進(jìn)針點(diǎn)距離P 點(diǎn)3 ～5cm，進(jìn)針前使用安爾碘常規(guī)消毒，針刺方向朝向P 點(diǎn)。在治療過程中，不伴有酸麻脹重感，治療手法以掃散手法為主，配合再灌注活動(dòng)（即抗阻下掃散時(shí)間約10s，后掃散約100 次），留軟管8h。每日治療1 次，連續(xù)治療10d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛疾患評(píng)分[6] 及治療期間不良反應(yīng)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）應(yīng)用JOA 下腰痛疾患療效評(píng)定表將癥狀分為主觀癥狀（9 分）、體征（6 分）、日常生活動(dòng)作（14 分）、膀胱功能（-6）進(jìn)行評(píng)分，最低分為-6 分，最高分為29 分，數(shù)值越小，疾病越重。分別在治療前和治療結(jié)束時(shí)，進(jìn)行JOA 評(píng)價(jià)。（2）不良反應(yīng)評(píng)價(jià)，包括面色蒼白、胸悶、肢冷、汗出、眩暈、心悸、惡心、嘔吐；血腫、皮下出血；疼痛加重、針刺部位的針刺后麻痹感等，在治療過程中至治療結(jié)束時(shí)記錄不良反應(yīng)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）改善指數(shù)= 治療后評(píng)分-治療前評(píng)分；（2）改善率=[ 改善指數(shù)/（29- 治療前評(píng)分）]×100%。改善率＜25% 為無效，25% ～60%為有效，61% ～99% 為顯效，100% 為治愈?？傆行?（治愈+ 顯效+ 有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

治療1 個(gè)療程（10d）后判定療效。終點(diǎn)治愈者則直接計(jì)算終點(diǎn)治愈率，納入統(tǒng)計(jì)分析。

在治療完成后3、6 個(gè)月時(shí)間進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)3 個(gè)月復(fù)發(fā)率和6 個(gè)月復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以% 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效和復(fù)發(fā)率比較

治療1 個(gè)療程（10d）后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。治療組3、6 個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者療效比較

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較

治療1 個(gè)療程（10d）后，兩組組內(nèi)治療前后JOA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組與對(duì)照組治療后JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

治療組有6 例出現(xiàn)針刺后局部輕度血腫，1 周后瘀血消失，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.82%；對(duì)照組有5 例出現(xiàn)針刺局部輕度血腫，1 周后瘀血消失，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.56%。兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.122，P＞0.05）。

表4 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較（± s，分）

表4 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較（± s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P治療組 88 16.28±5.32 26.56±2.72 16.129 ＜0.01對(duì)照組 90 16.78±5.50 26.72±2.51 15.603 ＜0.01 t 0.609 0.422 P＞0.05 ＞0.05

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腰痛的病理機(jī)制是骨關(guān)節(jié)和軟組織由于損傷、過度使用、炎癥侵犯、退行性改變等造成損傷后，病變部位刺激神經(jīng)或脊髓導(dǎo)致[8]。

20 世紀(jì)30 年代開始，由于當(dāng)時(shí)解剖、生理學(xué)及影像技術(shù)等的發(fā)展，在客觀上證實(shí)了椎管內(nèi)椎間盤突出的存在，使相關(guān)理論越發(fā)系統(tǒng)和完整，神經(jīng)根受機(jī)械性壓迫引起疼痛的理論引起國(guó)際上的普遍重視，且被寫入醫(yī)學(xué)教材。于是，對(duì)于慢性疼痛，臨床出現(xiàn)了唯影像學(xué)資料為尊的現(xiàn)象，認(rèn)為增生的骨質(zhì)、變形的關(guān)節(jié)、突出的髓核等是疼痛問題的關(guān)鍵。在機(jī)械壓迫學(xué)的理論指導(dǎo)下，慢性疼痛治療多采取精確定位的神經(jīng)阻滯、開放性手術(shù)或微創(chuàng)介入治療等，但對(duì)慢性疼痛的治療依然效果不佳[9]。

歐洲聯(lián)盟采用的下腰痛預(yù)防和治療指南[5]，把下腰痛分為三種情況：（1）根性下腰痛，因腰骶部神經(jīng)根受壓造成，如腰椎間盤突出癥；（2）特異性下腰痛，經(jīng)過相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)存在腰部病理學(xué)相關(guān)改變，如骨腫瘤、骨折、骨髓炎、膿腫等；（3）非特異性下腰痛（NLBP），找不到明確病因。通過排除根性下腰痛、特異性下腰痛和其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腰痛進(jìn)行診斷。按照這種診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上更多的慢性下腰痛患者可以診斷為NLBP。

針灸在我國(guó)的應(yīng)用有漫長(zhǎng)的歷史，其在治療疼痛方面有顯著療效，其機(jī)理可能是通過直接鎮(zhèn)痛作用和改善病理變化而止痛[8]，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，NLBP 屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”“脊強(qiáng)”范疇，《舉痛篇》有云：“氣不通，故猝然而痛”?！鹅`樞》：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，比必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通”。即指出經(jīng)脈瘀阻、氣血循環(huán)不暢是引起腰痛的關(guān)鍵病機(jī)。同時(shí)，因NLBP 常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，故其證通常為虛證或本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)或?yàn)楦文I虧虛、氣血不足、筋脈失養(yǎng)；或?yàn)殚L(zhǎng)期從事久坐久立、重體力工作而致腰部筋脈勞損；或?yàn)檠块W挫勞傷未復(fù)，致督脈及足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣滯不通，不通則痛；或?yàn)殛?yáng)氣虧虛，加之居處環(huán)境潮濕、感受風(fēng)寒等，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。近年來，大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)針灸療法治療NLBP 療效確切[10-11]。針灸治療可以發(fā)揮散寒除濕、行氣活血、化瘀通絡(luò)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用治療本病。現(xiàn)代研究表明，針灸等中醫(yī)特色治療技術(shù)在治療NLBP 的過程中，具有促進(jìn)炎癥消散、恢復(fù)小關(guān)節(jié)序列、快速緩解疼痛的作用[12]，但對(duì)于NLBP 來說，治療上仍無特效方法且易復(fù)發(fā)[13]。

浮針療法是一種基于腕踝針、皮內(nèi)針發(fā)展而來的針灸方法，治療機(jī)制尚不明確，隨著研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)其治療作用可能與以下理論相關(guān)：（1）疏松結(jié)締組織液晶態(tài)理論；（2）引徠效應(yīng)；（3）肌筋膜學(xué)說；（4）浮針與再灌注活動(dòng)[14]。肌筋膜學(xué)說認(rèn)為，疼痛僅是筋膜功能失調(diào)的信號(hào)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在筋膜發(fā)生致密化的協(xié)調(diào)中心點(diǎn)（協(xié)調(diào)中心點(diǎn)是筋膜中對(duì)拉傷最敏感、最易發(fā)生致密化且會(huì)導(dǎo)致其他部位發(fā)生疼痛的部位）[15]。在NLBP 中，協(xié)調(diào)中心點(diǎn)發(fā)生致密化造成功能性動(dòng)作時(shí)力學(xué)分布不平衡，感知中心受失常的牽拉或關(guān)節(jié)活動(dòng)改變影響，導(dǎo)致疼痛。有研究證實(shí)局限性疼痛患者的疼痛部位血流量明顯低于健康者[16]，用浮針治療通過肌肉的舒縮運(yùn)動(dòng)，完成再灌注，使周圍的血液重新灌注到缺血緊張區(qū)域[9]，通過對(duì)目標(biāo)疏松結(jié)締組織（淺筋膜）的最大限度干預(yù)[17]，發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

本研究采用多中心、隨機(jī)對(duì)照觀察及評(píng)價(jià)者盲的方法，以日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JOA）為觀察指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)浮針治療NLBP 的治療總有效率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)總發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，治療1 個(gè)療程后，治療組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組間治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療組3、6 個(gè)月復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療組與對(duì)照組組內(nèi)治療前后JOA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），治療組與對(duì)照組治療后JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療組與對(duì)照組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究結(jié)果提示，浮針治療組復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，可能與以下因素有關(guān)。有研究分析了NLBP 在青少年中的發(fā)病原因，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過大或過少均可能引發(fā)，且長(zhǎng)時(shí)間處于坐姿則更容易導(dǎo)致NLBP 的發(fā)生[18]。提示，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，NLBP 易復(fù)發(fā)可能與生活習(xí)慣等的關(guān)系較大，這與MTrP 形成的持續(xù)因子，包括機(jī)械性因素（不良姿勢(shì)、重復(fù)性動(dòng)作）、系統(tǒng)性因素（維生素和礦物質(zhì)的不足、甲狀腺功能減退、貧血和糖尿病、高血尿酸、慢性感染、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常）關(guān)系較密切，浮針療法的特點(diǎn)之一即是重視MTrP 的持續(xù)因子[9]。消除MTrP 的持續(xù)因子可能是降低復(fù)發(fā)率的主要原因。

也有研究從腰椎穩(wěn)定性方面分析，將NLBP 分為腰椎節(jié)段性不穩(wěn)和非不穩(wěn)兩個(gè)亞組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腰痛的發(fā)生及腰椎穩(wěn)定性改變與軀干肌群的形態(tài)、物理學(xué)等特性并無關(guān)聯(lián)；而力量這一機(jī)能特性的改變與NLBP 的發(fā)生關(guān)系更為密切[19]。提示要進(jìn)一步降低NLBP 復(fù)發(fā)率，加強(qiáng)力量訓(xùn)練可能為有效途徑。

綜上所述，浮針療法可以有效改善NLBP 的臨床癥狀，能有效降低NLBP 復(fù)發(fā)率，并具有較高的安全性，值得進(jìn)一步研究和推廣。