舒大江　李佩芳　郭夢(mèng)麗

關(guān)鍵詞：卒中；卒中后焦慮障礙；針灸

中圖分類號(hào)：R246文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）08-0083-02

近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率明顯升高。卒中的發(fā)生不僅損害患者正常的腦組織，而且會(huì)造成患者神經(jīng)生理學(xué)方面的改變[1]。軀體功能的缺失，言語(yǔ)功能的障礙，對(duì)疾病的恐懼，都容易使患者產(chǎn)生焦慮障礙，這將嚴(yán)重滯緩患者運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能的修復(fù)，加重患者家庭的負(fù)擔(dān)[2]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)的主流是使用抗焦慮藥與心理干預(yù)，但該類西藥一旦使用均很難短期停藥，且有較大副作用，單純心理治療也有諸多局限性。因此，臨床上急需有新的方法介入。針灸因其治療卒中后焦慮障礙（post-stroke anxiety disorder，PSAD）的療效和安全性在國(guó)內(nèi)外引起了廣泛重視，現(xiàn)將其病因病機(jī)及10年來(lái)治療進(jìn)展綜述如下。

1病因病機(jī)

“焦慮障礙”病名屬西醫(yī)范疇，其發(fā)病機(jī)制研究較少，西醫(yī)普遍認(rèn)為PSAD是神經(jīng)生物學(xué)因素與心理社會(huì)因素共同作用的結(jié)果[3]。生物學(xué)說(shuō)者認(rèn)為是病灶破壞了去甲腎上腺素能（NE）和5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元及其通路導(dǎo)致兩種遞質(zhì)低下而致焦慮障礙[4]。心理學(xué)說(shuō)認(rèn)為卒中后后遺癥可能引起腦卒中后焦慮，而焦慮亦可影響肢體功能恢復(fù)或加重殘疾，彼此形成了一種惡性循環(huán)[5]。中醫(yī)按其臨床表現(xiàn)可歸屬“心悸”、“驚悸”、“怔忡”、“臟躁”、“不寐”等范疇。張富漢等[6]認(rèn)為肝風(fēng)與痰火相雜，肝腎陰虛風(fēng)陽(yáng)上擾心神而致本病。秦東平等[7]認(rèn)為本病因患者體內(nèi)氣滯血瘀與虛實(shí)之熱相加，上擾心神，同時(shí)長(zhǎng)久思慮過(guò)度甚至恐懼，耗傷心血，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，從而表現(xiàn)為焦慮、煩躁之情志障礙。

2毫針刺療法

王明軍[8]按ICD.10 F 0.64器質(zhì)性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取60例患者并隨機(jī)分為針刺組（30例）與西藥組（30例）。2組在進(jìn)行卒中基礎(chǔ)治療同時(shí)，針刺組選取百會(huì)、神門、水溝、合谷、足三里、三陰交、豐隆、太沖諸穴。操作部位消毒后，百會(huì)穴平補(bǔ)平瀉，針尖向前平刺15～25 mm；水溝用捻轉(zhuǎn)瀉法，向上斜刺10～15 mm；神門直刺10～15 mm；合谷直刺15～35 mm；足三里直刺35～40 mm；三陰交直刺40～50 mm，均用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；豐隆直刺40～50 mm；太沖直刺10～15 mm，均使用瀉法。留針30 min，每10 min行針1次，每日1次，連續(xù)治療4周。西藥組選取羅拉片劑，每次0.5 mg，早中晚各1次。4周為1個(gè)療程，1療程后應(yīng)用HAMA量表、SSS量表、BI量表評(píng)價(jià)2組患者治療前后焦慮程度、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的改善。研究發(fā)現(xiàn)針刺組治療PSAD與西藥羅拉對(duì)照組療效無(wú)顯著差異，但針刺組對(duì)患者生存質(zhì)量的提高與神經(jīng)功能的修復(fù)療效顯著，而且基本無(wú)副作用。張懿等[9]以針刺治療中風(fēng)后焦慮障礙，針刺組選穴百會(huì)、智三針、風(fēng)池、神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖，痰盛加豐??；氣虛加膻中、氣海；血痰加膈俞；腎虛加腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、太溪。對(duì)照組35例予以口服文法拉辛片，每次50 mg，每日1次口服。2組均以4周為1療程，1療程后使用HAMA量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)對(duì)比療效和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組之間療效無(wú)顯著性差異，可以認(rèn)為針刺治療PSAD是安全有效的。

3電針療法

姚舜等[10]采用電針額區(qū)腧穴（神庭、雙側(cè)本神（智三針）以及印堂、雙側(cè)絲竹空，并配合辨證加減）與西藥組路優(yōu)泰治療PSAD。治療組取上述穴位，痰盛可加豐隆、足三里；血瘀加膈腧；氣虛加氣海；腎虛可加腎腧、太溪、腰陽(yáng)關(guān)。西藥組給予西藥路優(yōu)泰300 mg口服，每天2次治療。1個(gè)療程（4周）后使用HAMA表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組療效稍弱于西藥組，但治療組的不良反應(yīng)明顯低于西藥組，而且起效時(shí)間快?？梢哉J(rèn)為電針額區(qū)腧穴治療PSAD較路優(yōu)泰臨床價(jià)值更高，值得推廣。劉軍等[11]采用密封信封保存隨機(jī)分配方案將PSAD患者分為電針組42例與西藥組39例。治療組取百會(huì)、印堂、四神聰、雙側(cè)神門、雙側(cè)太陽(yáng)、雙側(cè)內(nèi)關(guān)，雙太陽(yáng)穴連接G6805治療儀，使用高頻及同步疏密波形，電流以患者能忍受為宜。百會(huì)、雙內(nèi)關(guān)、神門均采取常規(guī)直刺法，雙太陽(yáng)直刺1寸左右，針?biāo)纳衤敃r(shí)針尖向百會(huì)方向傾斜45°，針印堂時(shí)向下平刺1寸左右，以醫(yī)者手下有緊滯感為宜，得氣即可。每日1次，每周5次，周末休息2天，4周1個(gè)療程。西藥組前4 d服用鹽酸帕羅西汀片10 mg，每日1次，第5天起改為20 mg，每日1次，4周1個(gè)療程。1個(gè)療程后，對(duì)比分析療前療后使用HAMA量表、SAS量表、BI量表來(lái)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個(gè)療程后治療組與西藥組治療PSAD療效顯著，無(wú)顯著差異，但電針組在改善患者軀體性焦慮方面效果要優(yōu)于西藥組。

4針刺結(jié)合中醫(yī)治療

4.1針刺與中藥結(jié)合蘇云海等[12]用針刺配合中藥逍遙散加減口服與對(duì)照組常規(guī)針刺組治療PSAD，其中針刺均使用0.35×40 mm針灸針，對(duì)穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，應(yīng)用平補(bǔ)平瀉法，得氣后體穴留針30 min，頭針6～8 h，每日1次。操作為神門、內(nèi)關(guān)、公孫直刺；百會(huì)向前頂透刺和左、右神聰及兩穴外各1寸處向前透刺；神庭向囟會(huì)及曲差透刺，本神向上透刺1寸；前頂、通天正營(yíng)分別向囟會(huì)、承光、目窗透刺。1個(gè)療程（15 d）后使用HAMA量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合中藥湯劑治療PSAD療效更加明顯。郭輝棟等[13]用平補(bǔ)平瀉手法針刺四神聰、前庭、膻中、曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖諸穴治療PSAD。每次留針30 min，10次為1療程，中間休息2 d，再繼續(xù)下1個(gè)療程；中藥以柴胡疏肝散加減，每日1劑，早晚2次頓服，10劑為1療程。結(jié)果本組90例患者治愈63例，好轉(zhuǎn)24例，無(wú)效3例，總有效率為96.17%。

4.2針刺結(jié)合西藥治療鄭文旭[14]為探討針?biāo)幗Y(jié)合治療PSAD的臨床療效，藥物組單純服用黛力新治療，每次5.25 mg，早晨、中午各1次，針?biāo)幗M用針灸加服藥物組藥物，針刺組選取四神聰、百會(huì)、印堂、神門、合谷、三陰交、太溪、太沖諸穴。四神聰、百會(huì)、印堂、三陰交使用平補(bǔ)平瀉手法，中等強(qiáng)度刺激；神門、合谷、太溪、太沖瀉法，強(qiáng)刺激；留針30 min，每10 min可行針1次，每日1次，每周休息1 d，共治療36次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗M有效率為90.91%，藥物組有效率為80%。

5耳穴療法

孫遠(yuǎn)征等[15]采用耳壓配合口服西藥百憂解組和單純口服百憂解組治療PSAD。耳穴取神門、皮質(zhì)下、交感、心、肝、腦。消毒后用王不留行籽貼于所選穴位上，每次2～3 穴，囑患者每日自行按壓所貼穴位4～5次，每次約 5 min，至耳廓有酸脹發(fā)熱的感覺(jué)為宜，3d換貼1次；西藥組每次口服20 mg，每日1次，早餐后服用，4周為1個(gè)療程；所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)針刺治療。取百會(huì)、智三針（神庭、雙本神）、印堂、神門、太沖、三陰交諸穴。肝郁脾虛可配陽(yáng)陵泉；心脾兩虛配內(nèi)關(guān)；肝腎陰虛者可配太溪。1個(gè)療程后使用HAMA表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為 86.7%，對(duì)照組為80.0%，2組比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是2組不良反應(yīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。耳壓配合藥物是一種治療PSAD的有效方法。

6艾灸療法

張陽(yáng)等[16]觀察艾灸關(guān)元、足三里、百會(huì)三穴對(duì)卒中后焦慮癥的影響。將90例卒中后焦慮癥患者隨機(jī)分為關(guān)元組、百會(huì)組和足三里組，每組各30例，3組患者均接受艾灸（南陽(yáng)百草堂天然艾草制品有限公司產(chǎn)品）治療，在22～24℃室溫下施灸并保證溫度相對(duì)恒定，施灸穴位處以患者感到溫?zé)崾孢m、無(wú)灼痛為度。上述3穴施灸，每日1次，每次施灸10 min，治療第1、2、4周時(shí)觀察療效。干預(yù)前后用HAMA量表、BI量表比較3組療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸治療后3組患者焦慮癥狀評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療1周后百會(huì)組HAMA評(píng)分低于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而治療2周、4周后關(guān)元組HAMA 評(píng)分顯著低于足三里、百會(huì)組；3組患者在治療2周、4周后，ADL評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢哉J(rèn)為艾灸關(guān)元、足三里、百會(huì)三穴均有一定抗焦慮效應(yīng)，可提高PSAD患者的日常生活能力，三穴中關(guān)元穴在長(zhǎng)期治療中效應(yīng)更明顯。

7小結(jié)

PSAD與諸多因素相關(guān)，雖然其具體機(jī)制仍不是很明確，但近年來(lái)中西醫(yī)都從各自的角度對(duì)其進(jìn)行了廣泛的研究，也獲取了一些研究成果，這對(duì)PSAD臨床治療的進(jìn)一步研究均具有重大意義。與西醫(yī)比較，中醫(yī)對(duì)卒中后焦慮障礙的研究還存在一些問(wèn)題：中醫(yī)對(duì)焦慮障礙的研究主要源于臨床，基礎(chǔ)研究過(guò)于缺乏，因此對(duì)廣大臨床醫(yī)者來(lái)說(shuō)，工作中心的恰當(dāng)轉(zhuǎn)移是很有必要的；西醫(yī)近年來(lái)注意行為心理學(xué)治療，而中醫(yī)雖有運(yùn)用，但不夠系統(tǒng)，其治療體系仍需進(jìn)一步完善；目前對(duì)焦慮障礙的療效評(píng)價(jià)多以量表形式體現(xiàn)，主觀性成分較多，能否將一些客觀指標(biāo)納入療效評(píng)估中，這是長(zhǎng)期堅(jiān)持要做的工作。筆者認(rèn)為在治療本病過(guò)程中，應(yīng)將中西醫(yī)方法有機(jī)結(jié)合，才會(huì)有更廣闊的前景。

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（收稿日期：2014-05-11）