李春紅

【摘要】 目的：探討針對足月單胎胎膜早破孕婦的最佳引產(chǎn)時機(jī)。方法：選取2018年4月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的78例足月單胎胎膜早破孕婦進(jìn)行分析，按不同時間時機(jī)分為A組（破膜2 h后引產(chǎn)）和B組（破膜12 h后引產(chǎn)），比較兩組引產(chǎn)效果。結(jié)果：A組剖宮產(chǎn)率低于B組，陰道順產(chǎn)率高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率（7.69%）低于B組（48.72%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：破膜后2 h對足月單胎胎膜早破孕婦進(jìn)行引產(chǎn)，是最佳時機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 胎膜早破 引產(chǎn)時機(jī) 并發(fā)癥 產(chǎn)后出血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.057 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the best time of induction of labor for pregnant women with PROM. Method： From April 2018 to April 2019， 78 pregnant women with premature rupture of membranes at full-term single birth in the obstetrics department of the author's hospital were selected for analysis， they were divided into group A （induced labor 2 h after rupture of membrane） and group B （induced labor 12 h after rupture of membrane） according to different time and opportunity， and the effects of labor induction were compared between the two groups. Result： The cesarean section rate in group A was lower than that in group B， and the vaginal vaginal delivery rate was higher than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the forceps delivery rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of maternal and infant complications in group A （7.69%） was lower than that in group B （48.72%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postpartum hemorrhage between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The best time to induce labor to the pregnant women with PROM is 2 hours after PROM.

[Key words] Premature rupture of membranes Timing of labor induction Complications Postpartum hemorrhage

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361000， China

胎膜早破是一種常見的妊娠期并發(fā)癥，指的是產(chǎn)程發(fā)動前發(fā)生胎膜自然破裂，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性陰道流液，量可多可少。據(jù)臨床統(tǒng)計，在所有孕婦中，發(fā)生足月胎膜早破的概率大概占10%左右，而發(fā)生未足月胎膜早破的概率則最高不超過3.5%。胎膜早破可能造成不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，并且會造成較高的母體產(chǎn)褥病率[1]。對于發(fā)生胎膜早破的孕婦，其終止妊娠時間直接關(guān)系到母嬰的安全[2]。本研究選取2018年4月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的78例足月單胎胎膜早破孕婦進(jìn)行臨床研究，分析不同引產(chǎn)時機(jī)下的母兒結(jié)局，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科分娩的78例足月單胎胎膜早破孕婦入組為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦突感有液體自陰道流出，不可控制，量可隨體位改變增加;腹壓增大時發(fā)現(xiàn)羊水從陰道處流出;肛診檢查時上推胎頭或按壓宮底時觀察有液體自陰道流出;pH檢測為弱堿性;癥狀不明顯時進(jìn)行陰道液涂片，涂片干燥后鏡檢顯微鏡下能發(fā)現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶體。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期不能嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥;合并產(chǎn)科并發(fā)癥或合并嚴(yán)重內(nèi)科、外科疾病;明顯頭盆不稱或者拒絕陰道試產(chǎn)，強(qiáng)烈要求社會因素剖宮產(chǎn)。研究對象按不同引產(chǎn)時機(jī)分為A組和B組，各39例，A組年齡23～29歲，平均（26.24±1.33）歲;孕周37～41周，平均（38.85±0.67）周;胎兒出生體重2.6～3.8 kg，平均（3.16±0.28）kg。B組年齡24～30歲，平均（26.72±1.45）歲;孕周38～42周，平均（39.02±0.81）周;胎兒出生體重2.5～3.7 kg，平均（3.13±0.24）kg。兩組年齡、孕周、胎兒出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬均對此知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對所有入院患者開展常規(guī)產(chǎn)科檢查，并培養(yǎng)其宮頸分泌物，做好胎心監(jiān)護(hù)工作。在孕婦待產(chǎn)期間，每天對孕婦進(jìn)行血常規(guī)與CRP（C反應(yīng)蛋白）檢測，每隔4 h對患者進(jìn)行測脈搏和體溫。對患者進(jìn)行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)宮體壓痛、陰道分泌異常等問題。對于破膜時間達(dá)到12 h未分娩的患者常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，產(chǎn)后胎盤組織送病理檢查，若破膜時間長產(chǎn)后可酌情延長抗生素使用時間。

A組、B組分別于破膜2 h和12 h后采用靜脈滴注縮宮素的方式開始進(jìn)行引產(chǎn)，在準(zhǔn)備引產(chǎn)的第1日對患者使用縮宮素，通過靜脈輸液泵給藥方式，在500 ml林格氏液中加入2.5 U

（1 ml∶10 U）縮宮素，開始以8滴/min的速度輸注，然后根據(jù)患者的宮縮情況（強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時間）調(diào)節(jié)輸注速度，每15 min進(jìn)行1次調(diào)節(jié)，但最大輸注速度應(yīng)控制在40滴/min以內(nèi)，至患者出現(xiàn)有效宮縮后停止。若輸注速度已經(jīng)達(dá)到規(guī)定最大限制值，但患者還未能出現(xiàn)有效宮縮，則需增加縮宮素濃度，同時降低輸注速度。引產(chǎn)過程由專人對母胎進(jìn)行監(jiān)護(hù)，包括觀察宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時間、頻率及胎心等情況，過程中若出現(xiàn)患者對藥物過敏、胎兒窘迫等情況應(yīng)立即停藥，并采取相應(yīng)處理，若持續(xù)用藥12 h仍未臨產(chǎn)，亦應(yīng)停藥，次日再重復(fù)用藥。若第3天仍未臨產(chǎn)，則可考慮引產(chǎn)失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組分娩方式及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較兩組引產(chǎn)效果（第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程時間）與產(chǎn)后出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將本次研究所得數(shù)據(jù)均帶入SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較

A組剖宮產(chǎn)率低于B組，陰道順產(chǎn)率高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率（7.69%）低于B組（48.72%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組引產(chǎn)效果比較

剖宮產(chǎn)患者不計算產(chǎn)程與分娩時間。A組第一產(chǎn)程潛伏期短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組第二產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

A組發(fā)生產(chǎn)后出血3例，占比7.69%，B組發(fā)生產(chǎn)后出血5例，占比12.82%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.557 1，P=0.455 4）。

3 討論

胎膜早破指的是孕婦在臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生自然破裂的癥狀，孕周小于37周稱為未足月胎膜早破，孕周達(dá)到或超過37孕周發(fā)生稱為足月胎膜早破[2]。胎膜早破屬于圍生期的常見并發(fā)癥，尤其足月胎膜早破的發(fā)生率達(dá)到10%左右[4]。胎膜早破會提高早產(chǎn)率，增加圍生兒死亡率，并提高產(chǎn)褥感染率[5]。引起胎膜早破的原因主要與創(chuàng)傷、生殖道感染、宮頸內(nèi)口松弛、羊膜腔壓力增高、營養(yǎng)因素等多種因素有關(guān)。胎膜早破在臨床上主要表現(xiàn)為各種原因的陰道突然排液，而排液通常會表現(xiàn)為持續(xù)性，不可自控，隨體位改變量可增多，具體持續(xù)時長因人而異，排液量會由多至少[6]。當(dāng)發(fā)生胎膜早破時，能夠看到孕婦陰道口流出液體，此液體十分稀薄，如同普通的水一樣，如果出現(xiàn)羊水污染，顏色可呈現(xiàn)黃色或綠色等，也可能其中會混有少量的胎糞或胎脂[7]。根據(jù)以往諸多研究普遍認(rèn)為孕婦在發(fā)生胎膜早破后，其羊水能夠促使蛻膜和子宮肌細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生宮縮，對于大多數(shù)發(fā)生足月胎膜早破的孕婦，即使予期待觀察、不干預(yù)也可能于破膜后24 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)自然臨產(chǎn)，但這樣會使孕婦承受一定風(fēng)險，同時為有效避免發(fā)生母嬰并發(fā)癥，因此仍然會主動采取相應(yīng)措施，及時進(jìn)行引產(chǎn)[8]。

過去在臨床上對于胎膜早破的引產(chǎn)時機(jī)研究，一般都以破膜24 h為節(jié)點(diǎn)，破膜時間不到24 h的胎膜早破孕婦一般會被認(rèn)為其宮頸不成熟，容易出現(xiàn)引產(chǎn)失敗的情況，并增加了剖宮產(chǎn)概率，但這樣的研究結(jié)果實(shí)際上是忽略了破膜時間延長后造成宮內(nèi)感染的風(fēng)險[9]。大量產(chǎn)婦在足月胎膜早破后，由于破膜時間的延長而增大母嬰感染的可能性，這對母嬰二者的健康都產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅[10]。因此當(dāng)前的研究共識是，當(dāng)孕婦出現(xiàn)胎膜早破后，積極、及時引產(chǎn)可以降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，而合適引產(chǎn)時機(jī)的選擇，是影響孕婦能否順利經(jīng)陰道分娩的重要因素[11]?？s宮素是臨床上較為常用的傳統(tǒng)引產(chǎn)藥物，其療效及安全性已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，臨床效果較好，雖然有其他藥物也能起到類似效果，但安全性較低，因此目前縮宮素依然是針對胎膜早破的主流引產(chǎn)藥物。縮宮素是垂體后葉激素的主要成分，由下丘腦從上核與室旁核的神經(jīng)元細(xì)胞合成，沿著神經(jīng)細(xì)胞的軸突結(jié)構(gòu)向神經(jīng)垂體終末端傳遞，并釋放至體內(nèi)毛細(xì)血管中，在血液循環(huán)的引導(dǎo)下最終流向靶器官，從間接上促使子宮平滑肌收縮，使得宮頸擴(kuò)張[12]。妊娠過程中，子宮對于縮宮素的敏感性呈不斷增加的態(tài)勢，直到孕足月期達(dá)到頂峰，此時對患者運(yùn)用縮宮素能夠快速起效，效果佳。

根據(jù)本次研究結(jié)果，就引產(chǎn)效果而言，除去施行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，A組第一產(chǎn)程潛伏期短于B組（P<0.05），兩組第二產(chǎn)程時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），總體而言A組仍具有顯著優(yōu)勢。就并發(fā)癥情況來看，A組總并發(fā)癥率低于B組（P<0.05）。結(jié)果足以證明盡早開展引產(chǎn)對于降低并發(fā)癥率的必要性，當(dāng)發(fā)生胎膜早破后，與外界隔絕的屏障消失，病原體更易侵犯母體與胎兒，進(jìn)而導(dǎo)致各種感染性并發(fā)癥，胎膜破裂持續(xù)的時間越長，母兒面對的病原體就越多，導(dǎo)致母嬰的感染率越高。對比兩組分娩方式，A組陰道順產(chǎn)率高于B組（P<0.05）。由此結(jié)果可知早期引產(chǎn)能夠更好地幫助胎膜早破患者進(jìn)行陰道順產(chǎn)，降低分娩風(fēng)險。對于產(chǎn)后出血發(fā)生情況的比較分析，A組發(fā)生率與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明不同時間引產(chǎn)對于足月單胎胎膜早破產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率影響不大。

綜上，對于足月單胎胎膜早破孕婦，于破膜后2 h進(jìn)行引產(chǎn)是最佳時機(jī)，盡早開展引產(chǎn)有助于提高引產(chǎn)效果，降低剖宮產(chǎn)率，并可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價值。所以，對于足月胎膜早破患者，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極干預(yù)，積極處理，同時需加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教、指導(dǎo)工作，預(yù)防不必要的胎膜早破的發(fā)生，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，為母嬰健康保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)

[1]張曉紅，李喆.足月胎膜早破引產(chǎn)時機(jī)的探[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2016，31（8）：106-108.

[2]李花，黃成龍.探析地諾前列酮栓對于足月胎膜早破孕婦促宮頸成熟的有效性和安全性[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（7）：71-72.

[3]謝芳，周慧，戴麗紅.米索前列醇與縮宮素用于足月妊娠合并胎膜早破引產(chǎn)中的效果比較[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（16）：2087-2090.

[4]李紅麗.控釋地諾前列酮栓在足月胎膜早破引產(chǎn)中的應(yīng)用效果[J].臨床醫(yī)學(xué)，2018，38（6）：94-95.

[5]袁麗君.未足月胎膜早破后羊水指數(shù)對孕婦妊娠結(jié)局及新生兒的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2017，27（11）：1724-1726.

[6]陸海，曹森楊，李衛(wèi)文，等.未足月胎膜早破的臨床處理及母兒結(jié)局分析[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（41）：75-76.

[7]潘鎦鎦，張貴英，王寧霏.抗生素使用時機(jī)對不同孕周胎膜早破母嬰結(jié)局的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（13）：1461-1468.

[8]程麗歷，唱凱，韓梅，等.五項炎性指標(biāo)在未足月胎膜早破亞臨床絨毛膜羊膜炎的診斷價值[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，42（7）：540-544.

[9]劉雪花，顧紅群，蔣銘華.欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)的最佳時機(jī)研究[J].九江學(xué)院學(xué)報：自然科學(xué)版，2018，33（2）：78-80.

[10]肖雪梅.足月胎膜早破對妊娠結(jié)局及引產(chǎn)效果的干預(yù)意義分析[J].中外女性健康研究，2018，26（14）：64，131.

[11]鄧艷麗，鐘幫英.欣普貝生用于足月胎膜早破低宮頸評分引產(chǎn)效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2017，37（11）：116-117.

[12]桑子瓊.地諾前列酮陰道栓劑用于宮頸低評分足月胎膜早破促宮頸成熟及引產(chǎn)的療效及安全性[J/OL].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2018，2（8）：47.

（收稿日期：2020-04-29） （本文編輯：馬竹君）