盧金華 程熙 孫情 戴清月 高燕玲 蘇清巖

【摘要】 目的：研究肺康復(fù)訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及肺炎發(fā)生的影響。方法：將40例腦梗死患者分為治療組（n=20）和對(duì)照組（n=20）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練;治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合肺康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練前、訓(xùn)練3周及3個(gè)月后均進(jìn)行簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)定、Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定、肺炎發(fā)生監(jiān)測(cè)。結(jié)果：干預(yù)結(jié)束后，兩組患者的簡式FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、肺炎發(fā)生率較治療前均得到明顯改善（P<0.05）。治療組MBI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組的FMA評(píng)分、肺炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：康復(fù)訓(xùn)練均能改善腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力并降低肺炎發(fā)生，但肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能顯著提高患者M(jìn)BI評(píng)分，更具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】肺康復(fù)訓(xùn)練 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 腦梗死

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.070 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To study the effect of pulmonary rehabilitation training and conventional rehabilitation on motor function， activity of daily life and pneumonia incidencein cerebral infarction patients. Method： A total of 40 cerebral infarction patients were divided into training group （n=20） and control group （n=20）. Both groups received conventional rehabilitation. Training group received pulmonary rehabilitation training in addition. Tests were taken including Fugl-meyer assessment （FMA）， modified barthel index （MBI） and pneumonia incidence before and 3 weeks and 3 months after training. Result： After interventions， the FMA， MBI and pneumonia incidence of both groups significantly improved than that before training （P<0.05）， and training group were better than control group on MBI （P<0.05）， except for FMA and pneunonia incidence （P>0.05）. Conclusion： Rehabilitation could improve motor function， quality of lifeand reduce the pneumonia incidence of stroke patients， but the combinations of pulmonary rehabilitation training and conventional rehabilitation could get higher MBI scores， which has more valuable to clinical promotion.

[Key words] Pulmonary rehabilitation training Conventional rehabilitation Cerebral infarction

First-authors address： Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

《2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究》的系統(tǒng)分析認(rèn)為，腦卒中已成為當(dāng)年的第二大致死病因[1]，同時(shí)也是致殘率最高的疾病之一。腦卒中不僅影響肢體的運(yùn)動(dòng)功能，還能不同程度的影響患者呼吸中樞或運(yùn)動(dòng)通路。Messaggi等[2]對(duì)109例亞急性卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)人伴有呼吸肌受損。Menezes等[3]認(rèn)為腦卒中患者呼吸肌肌力僅相當(dāng)于正常人的一半。呼吸功能障礙增加患者肺部感染率[4]，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增加[5]，同時(shí)延緩運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫研究數(shù)據(jù)表明中國急性腦梗死患者并發(fā)肺炎的占11.9%[6]。因此，如果能對(duì)發(fā)病率如此之高的腦卒中后肺炎高?；颊哌M(jìn)行積極干預(yù)，予改善肢體功能，提高日常生活能力，降低肺炎的發(fā)生，最終改善預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有非常重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年5月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院住院患者40例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷為新發(fā)腦梗死，經(jīng)顱腦CT 或MRI檢查證實(shí);②病程2周～3個(gè)月;③A2DS2量表評(píng)分≥4分[7];④患者生命征穩(wěn)定，病情穩(wěn)定不再進(jìn)展，無腦炎、腦外傷、腦膜炎等腦實(shí)質(zhì)及中樞神經(jīng)受累史;對(duì)康復(fù)評(píng)價(jià)及訓(xùn)練的依從性好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意書;患者存在意識(shí)障礙或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、氣管切開狀態(tài)等不能配合治療的情況;慢性阻塞性肺氣腫;有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性心力衰竭、心肌梗死、上消化道出血、呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染等。隨機(jī)分為A組（20例）和B組（20例），兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究得到福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者的知情同意。

1.2 研究方法

A組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組：（1）運(yùn)動(dòng)療法，如保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、誘發(fā)肢體隨意運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)化患肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡控制及步態(tài)訓(xùn)練等，每次持續(xù)訓(xùn)練50 min，每天練習(xí)1 次;（2）作業(yè)療法，包括上肢、手功能訓(xùn)練、ADL能力訓(xùn)練以及感知、認(rèn)知功能訓(xùn)練，每次治療持續(xù)50 min， 1次/d;（3）吞咽功能障礙訓(xùn)練，每次治療30 min， 1次/d;（4）其他物理因子治療，包括功能性電刺激、生物反饋治療等，每次治療持續(xù)20 min，每天治療1次。以上治療根據(jù)患者實(shí)際病情需要選擇。

B組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+肺康復(fù)訓(xùn)練組：基本治療同A組。肺康復(fù)治療包括：（1）膈肌練習(xí)：患者取頭高足低的仰臥位，將2 kg沙袋置于其臍部，每隔3 d將沙袋重量增加1 kg，直至重量達(dá)到4 kg，教會(huì)患者有規(guī)律進(jìn)行腹式呼吸，持續(xù)10 min/次。（2）縮唇呼吸：緊閉口唇，用鼻吸氣，在吸氣極限時(shí)、口唇稍閉，持續(xù)慢慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，每次訓(xùn)練10 min，3次/ d。（3）咳嗽訓(xùn)練：患者處于舒適體位，治療師示范咳嗽和腹肌收縮，教會(huì)患者緩慢深吸氣，在呼氣時(shí)做3次哈氣以感受腹肌收縮，練習(xí)發(fā)“K”的音以感覺聲帶繃緊聲門關(guān)閉及腹肌收縮，讓患者將這些動(dòng)作結(jié)合，指導(dǎo)患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。（4）呼吸操訓(xùn)練：鼻吸氣，嘴呼氣，Bobath姿勢(shì)上舉雙上肢時(shí)吸氣，放下時(shí)呼氣，每次10 min，3次/d。

兩組均治療3個(gè)月。

1.3 康復(fù)評(píng)定

所有患者由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的但對(duì)研究不知情的康復(fù)醫(yī)師評(píng)定。

（1）簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)（FMA）量表：0分表示不能做某一動(dòng)作、1分表示部分能做、2分表示能充分完成，共100分。（2）采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定患者的日常生活能力（ADL）：通過對(duì)進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大小便控制、用廁、轉(zhuǎn)移、行走及輪椅操作1O項(xiàng)日常生活活動(dòng)的獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)定。記分為100分。（3）血常規(guī)、胸片或肺CT等炎癥指標(biāo)測(cè)定，反映肺部感染的發(fā)生率。臨床診斷：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重;②發(fā)熱;③血白細(xì)胞增高（>10×109/L）或減少（<4×109/L）;④胸部X線片檢查提示炎癥改變。第4項(xiàng)加上其他任意1項(xiàng)，并排除其他疾病，即可作出肺炎診斷[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。計(jì)量資料，F(xiàn)MA治療組與對(duì)照組比較，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，故采用秩和檢驗(yàn)，差值符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA及MBI值比較

治療前兩組FMA及MBI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后與治療前對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但A組和B組治療后比較，F(xiàn)MA數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3周和3個(gè)月時(shí)，MBI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 肺部感染情況比較

兩組患者治療前比較，差異無顯著性意義（P>0.05）。治療3周與3個(gè)月，B組與A比較，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

卒中后患者因吞咽障礙、長期臥床及其他合并癥，肺功能下降明顯，肺炎高發(fā)，嚴(yán)重延緩了疾病的恢復(fù)。2016年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的成人卒中后康復(fù)治療指南中，明確建議對(duì)卒中后合并肺炎的患者進(jìn)行包括排痰康復(fù)在內(nèi)的肺康復(fù)治療[9]。2017年慢性阻塞性肺病全球倡議指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)的核心內(nèi)容，患者可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益，改善運(yùn)動(dòng)耐量，減輕呼吸困難和疲勞感，甚至在一次康復(fù)計(jì)劃完成后，其獲益仍會(huì)存續(xù)[10]。本研究所采用的A2DS2評(píng)分，在分值≥4時(shí)，對(duì)卒中后肺炎發(fā)生的預(yù)測(cè)敏感性為91%，特異性為57%。本研究入組的患者中，最初肺炎的發(fā)生率占到近50%，遠(yuǎn)高于普通卒中人群。既往卒中后早期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，較注重肢體功能活動(dòng)的訓(xùn)練，往往忽略軀干肌及呼吸肌治療[11]。所以對(duì)入組患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)收到良好的療效。我們觀察到兩組患者康復(fù)治療后的運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力均明顯提高，且肺炎的發(fā)生率明顯降低?？紤]通過開展針對(duì)性的呼吸訓(xùn)練，可以提高呼吸肌的強(qiáng)度和耐力，改善肺功能[12]，防止肺部并發(fā)癥，進(jìn)而增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的改善，提高日常活動(dòng)參與能力，改善生活質(zhì)量。

本研究所采用的肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，可有效活化患者的軀干肌及呼吸肌[13]，在腦卒中患者中具有較好的療效[14-15]。如腹式呼吸可增加橫膈活動(dòng)度;縮唇呼吸可調(diào)節(jié)呼吸效率和有效通氣量，進(jìn)一步優(yōu)化呼吸功能[16]。馬頔等[17]的研究認(rèn)為呼吸訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是改善偏癱患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力以及生存質(zhì)量的有效方法。本研究顯示兩組患者運(yùn)動(dòng)功能改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與入組患者肢體功能障礙普遍較重，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度有限有關(guān)，但臨床觀察到治療組在坐位平衡、站立平衡以及步行能力等達(dá)成時(shí)間上具有明顯的差距，需在后續(xù)研究中進(jìn)一步觀察。患者的ADL能力改善在治療組具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)肺功能訓(xùn)練協(xié)同常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能更大程度的改善患者的生活自理能力，提高患者及家屬的生活質(zhì)量。

文獻(xiàn)[18-19]認(rèn)為呼吸肌訓(xùn)練可以降低肺炎發(fā)生率。因?yàn)楹粑∮?xùn)練加強(qiáng)了呼吸肌肌力，并通過有效咳嗽、咳痰排除細(xì)菌，同時(shí)呼吸道上皮細(xì)胞得到修復(fù)，呼吸道黏膜的防御能力得到增強(qiáng)，所以肺部感染率下降。我們觀察到隨訪期間，兩組均未新發(fā)肺炎。兩組數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮因?yàn)橛锌祻?fù)治療的介入，其肺功能都能獲益，對(duì)肺部感染的預(yù)防都能獲益。治療組獲益未能獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因，一個(gè)考慮與樣本量過少有關(guān)，另外與部分患者入組時(shí)早過了急性期，病情已經(jīng)穩(wěn)定，在保證合適的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度和合理的康復(fù)方案下，不容易產(chǎn)生肺炎有關(guān)。卒中合并肺炎患者醫(yī)療費(fèi)用明顯增高，而且這類患者康復(fù)周期長，恢復(fù)緩慢，長期住院康復(fù)治療，給家屬造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究方案無須借助復(fù)雜器械，在經(jīng)過最初的培訓(xùn)后，多數(shù)患者能夠很好地掌握肺康復(fù)技術(shù)，在提升肺功能的同時(shí)，對(duì)促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)也有極大的幫助，適合運(yùn)用于社區(qū)康復(fù)及家庭康復(fù);并可極大的降低經(jīng)濟(jì)支出，適宜推廣。

綜上所述，卒中后常規(guī)肺功能訓(xùn)練，可以提高患者的FMA得分，提高ADL能力，減少肺炎發(fā)生率，對(duì)比常規(guī)康復(fù)組，能更快、更好的達(dá)成康復(fù)目標(biāo)。因肺功能訓(xùn)練無創(chuàng)、無痛、簡單方便且易于操作，易懂，易學(xué)，易會(huì)，不需要借助特別的輔助器具，成本低廉，可自行訓(xùn)練，不增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易被康復(fù)人員、康復(fù)對(duì)象及其照護(hù)者掌握，因此具有廣泛的應(yīng)用前景，推薦運(yùn)用于所有能配合的卒中臥床患者。

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（收稿日期：2020-03-26）（本文編輯：張亮亮）