陳杰 周強(qiáng)

【摘要】 目的：探究腹腔鏡下行膽總管一期縫合在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中的臨床效果及手術(shù)安全性。方法：選取2016年7月-2019年10月本院收治的90例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。觀(guān)察組行腹腔鏡下膽總管一期縫合，對(duì)照組行腹腔鏡下T管引流。對(duì)比兩組患者臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、傷口疼痛持續(xù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組術(shù)后膽漏、胰腺炎、切口感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在嚴(yán)格把握指征及熟練掌握手術(shù)操作技巧的基礎(chǔ)上，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中實(shí)施膽總管一期縫合，其臨床療效確切，手術(shù)安全可靠。

【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石 腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù) 膽總管一期縫合 手術(shù)安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.055 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and safety of laparoscopic common bile duct primary suture in choledocholithotomy. Method： A total of 90 patients with choledocholithiasis admitted to our hospital from July 2016 to October 2019 were selected as research objects and divided into two groups according to the random number table method. Each of 45 patients. The observation group underwent laparoscopic primary suture of common bile duct， and the control group underwent laparoscopic T-tube drainage. The clinical effect indexes and complications were compared between the two groups. Result： The clinical indicators of the observation group were all shorter than the control group in operation time， duration of wound pain， recovery time of intestinal function， recovery time of liver function and length of hospital stay （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of postoperative biliary leakage， pancreatitis， incision infection， stone recurrence and biliary stricture complications between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion： On the basis of grasping the indications strictly and mastering the operation skills， the laparoscopic choledocholithotomy with one-stage suture of common bile duct is effective and safe.

[Key words] Common bile duct stones Laparoscopic choledochotomy Primary suture of common bile duct Surgical safety

First-authors address： Chongqing High Tech Zone Peoples Hospital， Chongqing 400039， China

膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)病，具有較高發(fā)病率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝外膽管結(jié)石發(fā)病率為15.3%～31.7%，因其可出現(xiàn)梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，需要及時(shí)手術(shù)治療。經(jīng)典的手術(shù)方式是行膽總管切開(kāi)、膽道探查取石、放置T管引流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開(kāi)、取石的手術(shù)方法已經(jīng)得到普及。但對(duì)膽總管的縫合方式，仍然存在一定的爭(zhēng)議[1]。腹腔鏡下實(shí)施膽總管一期縫合，在縮短手術(shù)時(shí)間、符合患者生理、加快康復(fù)速度及減少并發(fā)癥等方面有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。但一期縫合膽總管也面臨膽道高壓、術(shù)后膽漏、遠(yuǎn)期膽管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。為了探究腹腔鏡下膽總管一期縫合在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中的臨床效果及手術(shù)安全性，筆者選擇2016年7月-2019年10月本院收治的90例腹腔鏡下行膽總管切開(kāi)取石手術(shù)的患者為研究對(duì)象。對(duì)患者分別施行膽總管一期縫合和留置T管常規(guī)縫合的手術(shù)方式，并對(duì)臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月-2019年10月本院收治的90例腹腔鏡下行膽總管切開(kāi)取石手術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確存在膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥膽管炎;（2）膽源性胰腺炎;（3）合并嚴(yán)重心肺功能不全。按照治療方式差異性將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組45例，男19例，女26例，年齡28～72歲，平均（48.5±6.0）歲，結(jié)石直徑（6.33±1.52）mm，膽總管直徑（8.42±1.77）mm，單發(fā)30例，多發(fā)15例。對(duì)照組45例，男21例，女24例，年齡35～78歲，平均（53.5±8.0）歲，結(jié)石直徑（6.40±1.37）mm，膽總管直徑（8.38±1.62）mm，單發(fā)28例，多發(fā)17例。兩組患者在常規(guī)性資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

兩組均在全身麻醉下行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)、膽道鏡探查取石術(shù)。氣管插管全身麻醉后，建立壓力為10～12 mm Hg的人工氣腹及操作通道（四孔法）。首先處理膽囊三角后，順行切除膽囊，夾閉膽囊管。切開(kāi)膽總管前壁，腹腔鏡監(jiān)視下置入膽道鏡探查膽總管及結(jié)石情況。經(jīng)膽道鏡放入取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，最后確認(rèn)膽總管下端通暢，膽道無(wú)狹窄，無(wú)結(jié)石留存。觀(guān)察組患者直接施行膽總管一期縫合，即用4-0可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管，Winslow孔放置引流管。對(duì)照組患者按常規(guī)放置T管引流，即經(jīng)膽總管切開(kāi)處放置修剪成形的18～22號(hào)T型管，再用4-0可吸收線(xiàn)間斷縫合關(guān)閉膽總管切口，Winslow孔也放置引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口疼痛持續(xù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)隨訪(fǎng)患者半年以上，記錄其術(shù)后膽漏（包括拔T管后膽汁漏）、膽源性胰腺炎、切口感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀(guān)察組中出現(xiàn)1例術(shù)后輕型胰腺炎，經(jīng)對(duì)癥治療后，短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。對(duì)照組中出現(xiàn)1例術(shù)后膽漏，經(jīng)禁食、T管輕度負(fù)壓引流等保守處理后，膽漏自行好轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后膽漏、膽源性胰腺炎、切口感染、結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄等并發(fā)癥對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

膽總管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的消化道疾病，如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)梗阻性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式為膽總管切開(kāi)、膽道探查取石、T管引流術(shù)。因其留置T管作了膽道外引流，降低了膽道內(nèi)壓力，可預(yù)防術(shù)后膽漏、膽道感染、膽源性胰腺炎等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)留置T管有支撐膽道的作用，可以預(yù)防術(shù)后膽道狹窄。后期如發(fā)現(xiàn)膽道殘留結(jié)石，還可以通過(guò)T管竇道行二期膽道鏡取石，避免再次進(jìn)腹手術(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)。但是留置T管也存在許多負(fù)面效應(yīng)，如膽汁外流不符合正常生理，膽汁丟失導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、消化不良、腸道菌群失調(diào)、十二指腸液反流等，影響患者術(shù)后恢復(fù)及正常生理功能。長(zhǎng)期留置T管會(huì)使患者生活質(zhì)量下降，增加竇道口感染、T管脫落風(fēng)險(xiǎn)，加重患者生理、心理負(fù)擔(dān)。拔除T管時(shí)還面臨腹腔內(nèi)膽漏、竇道感染等風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。此外，從手術(shù)操作層面來(lái)看，在腹腔鏡下放置T管及隨后縫合關(guān)閉膽總管，操作較直接縫合膽總管稍困難。本院對(duì)照組出現(xiàn)一例術(shù)后膽漏患者，放置T管后因其遮擋，導(dǎo)致膽總管縫合關(guān)閉不嚴(yán)密，術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)膽漏。

一期縫合膽總管保持了其解剖學(xué)上的連續(xù)性，膽汁按正常生理排入腸道，避免了消化功能紊亂。從本院兩組患者的臨床效果對(duì)比看出，施行膽總管一期縫合，無(wú)論是縮短患者手術(shù)時(shí)間，還是加快患者術(shù)后的康復(fù)速度，都有明顯優(yōu)勢(shì)[7-8]。對(duì)于一期縫合膽總管的手術(shù)安全性問(wèn)題，對(duì)選擇的病例均隨訪(fǎng)半年以上。從兩組患者術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比看出，一期縫合膽總管并沒(méi)有增加術(shù)后膽漏、膽源性胰腺炎、切口感染、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在腹腔鏡下施行膽總管一期縫合是安全可行的，可以減少患者手術(shù)、住院時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)速度。目前，關(guān)于腹腔鏡下行膽總管一期縫合的適應(yīng)證，在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)[9-10]，在下列條件下可以考慮選擇膽總管一期縫合：（1）膽總管直徑在10 mm以上;（2）無(wú)急性重癥膽管炎、急性胰腺炎，無(wú)膽道腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石，無(wú)嚴(yán)重低蛋白血癥;（3）術(shù)中無(wú)結(jié)石殘留，膽管黏膜無(wú)明顯水腫、潰瘍，膽總管下端無(wú)明顯狹窄。在一期縫合膽總管的手術(shù)技巧上，需注意：（1）切開(kāi)膽總管時(shí)避免電凝過(guò)大，灼傷膽總管壁;（2）縫合膽總管時(shí)建議采用可吸收線(xiàn)全層縫合管壁，確認(rèn)縫針穿過(guò)膽管黏膜;（3）保持邊距1.5 mm、針距2 mm，避免損傷膽管壁滋養(yǎng)血管;（4）膽總管縫合結(jié)束后，可將表面的肝十二指腸韌帶漿膜縫合關(guān)閉;大網(wǎng)膜發(fā)達(dá)者可將部分網(wǎng)膜覆蓋在肝十二指腸韌帶上[11-13]。

綜上所述，在腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中，膽總管一期縫合能縮短患者手術(shù)時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。在嚴(yán)格把握指征及熟練掌握手術(shù)操作技巧的基礎(chǔ)上，腹腔鏡下施行膽總管一期縫合療效確切，安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]鐘先榮，修典榮，覃懷成，等.腹腔鏡與內(nèi)鏡在肝外膽管結(jié)石治療中的對(duì)比分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（10）：1636-1638.

[2]游濤建，張炳印，李方洪，等.膽總管結(jié)石腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石后一期縫合與T管引流近期療效對(duì)照研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（4）：535-538.

[3]王保全，張瑋，姚建龍.膽道鏡輔助下膽總管探查術(shù)后膽管一期縫合與置T型管引流的臨床效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（3）：65-66.

[4]梅武.腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合安全性及可行性的回顧性分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（16）：147-148.

[5]趙傳慶，吳保安，吳波，等.腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石42例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2017，32（6）：530-531.

[6]陳超波，胡偉東，仇毓東.腹腔鏡膽總管探查取石并一期縫合治療膽總管結(jié)石的療效研究[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2018，45（2）：112-117.

[7]董玉彪.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合38例手術(shù)的治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（19）：20-22.

[8]吳濤，熊廷剛，高緒照，等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石膽總管一期縫合的療效與安全性分析[J].肝膽胰外科雜志，2019（8）：486-488

[9]肖家全，張勇.雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石膽總管一期縫合的臨床研究[J/OL].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2019，13（3）：314-316.

[10]梁闊，劉東斌，劉家峰，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合在老年膽總管結(jié)石病人中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（1）：78-81.

[11]汪旭，金琦智，尹樹(shù)君，等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中輸尿管導(dǎo)管內(nèi)引流的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，14（1）：100-102.

[12]陳書(shū)德，紀(jì)文斌，王宏光，等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石一期縫合的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2019，25（2）：39-42.

[13]王學(xué)國(guó)，黎東明，吳雷，等.腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合與T管引流對(duì)比研究[J].肝膽外科雜志，2019，27（3）：194-197.

（收稿日期：2020-08-06） （本文編輯：張亮亮）