袁宏莉，馬彩娜，余艷平

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，患者飲食量和食欲明顯下降，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)成分流失嚴(yán)重，降低機(jī)體免疫功能，可嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)；此外，結(jié)腸癌患者術(shù)后常需輔助化療以改善治療效果，但由于機(jī)體免疫力下降和代謝紊亂可能會(huì)影響化療效果和患者的耐受[1]。結(jié)腸癌患者術(shù)后應(yīng)采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持并選取恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方案以提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)改善患者的預(yù)后也有重要意義。

ω-3多不飽和脂肪酸（omega-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）是一種免疫增強(qiáng)素，相關(guān)研究顯示，其在乳腺癌、前列腺癌等多種惡性腫瘤中發(fā)揮抑制作用[2-3]。但目前，ω-3PUFA針對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后化療的免疫功能及營(yíng)養(yǎng)影響的研究資料較少。本研究探討腸外營(yíng)養(yǎng)添加ω-3PUFA對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)后化療患者術(shù)后康復(fù)的影響，旨在為臨床結(jié)腸癌術(shù)后化療生活質(zhì)量和預(yù)后的改善提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月在本院手術(shù)術(shù)后實(shí)施化療的結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、結(jié)腸鏡確診，結(jié)腸癌根治術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；年齡19～79歲；所有患者均接受術(shù)后化療和腸外營(yíng)養(yǎng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＜70分；合并其他部位惡性腫瘤；合并嚴(yán)重的肝腎功能疾病或其他系統(tǒng)重大疾病；合并精神疾病、智力障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例術(shù)后化療的結(jié)腸癌患者，依據(jù)治療方法分為研究組和對(duì)照組，每組60例。研究組中男37例，女 23例；年齡 43～79歲，平均（55.3±7.6）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期32例，Ⅲ期13例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.2±2.0）kg/m2；治療前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）為（115.8±8.2）g/L；KPS評(píng)分為（74.8±2.8）分。對(duì)照組中男33例，女26例；年齡38～79歲，平均（54.4±7.0）歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期16例；平均BMI為（21.4±2.1）kg/m2；治療前Hb為（114.5±7.6）g/L；KPS評(píng)分為（74.4±2.5）分。兩組患者性別、年齡和TNM分期等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)后化療和腸外營(yíng)養(yǎng)方法

兩組術(shù)后均接受奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶化療：第1天，奧沙利鉑85 mg/m2靜脈輸注2 h；第1天，亞葉酸鈣400 mg/m2靜脈輸注2 h；第1天，氟尿嘧啶400 mg/m2靜脈推注，然后每天1200 mg/m2持續(xù)靜脈輸注（總量2400 mg/m2，共輸注46～48 h），每2周1次，共持續(xù)24周。所有患者均同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，1.2 g/（kg·d）中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑2天劑量，研究組患者同時(shí)添加10 ml的ω-3PUFA，持續(xù)24周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者抽血前均禁食8 h以上，入院24 h內(nèi)及干預(yù)后晨起空腹臥位，抽取肘靜脈抽血3 ml，置于EDTA抗凝真空采血管中，靜置30 min后，3000 r/min離心10 min，分離血清，將血清轉(zhuǎn)移至離心管中，-80℃的冰箱備用。干預(yù)前后，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF）、Hb水平變化。干預(yù)前后，流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者的免疫功能指標(biāo)，包括免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）和外周血T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD8+）。化療前后，比較兩組患者的KPS評(píng)分[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者TP、ALB、TF、Hb水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者TP、ALB、Hb水平均高于本組干預(yù)前，TF水平低于本組干預(yù)前，且研究組患者的TP、ALB、Hb水平均高于對(duì)照組患者，TF水平低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者免疫球蛋白水平和外周血T淋巴細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者IgG、IgM、CD3+、CD4+水平均高于本組干預(yù)前，CD8+水平低于本組干預(yù)前，且研究組患者IgG、CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 KPS 評(píng)分的比較

干預(yù)前，研究組患者KPS評(píng)分為（74.8±2.8）分，與對(duì)照組患者的（74.4±2.5）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.825，P=0.411）。干預(yù)后，研究組患者的KPS評(píng)分為（77.9±3.1）分，明顯高于對(duì)照組患者的（76.2±3.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.862，P=0.005），且兩組患者的KPS評(píng)分均明顯高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.748、3.304，P＜0.01）。

3 討論

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者術(shù)后均存在不同程度的脂質(zhì)過(guò)度氧化、胰島素抵抗及營(yíng)養(yǎng)不良等，因此，更易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能減退，其中腸道功能障礙是誘發(fā)結(jié)腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因[6-7]。結(jié)腸癌患者手術(shù)治療后由于機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間禁食、高代謝狀態(tài)及腸道黏膜屏障和免疫功能下降等均可使患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量[8-9]。因此，結(jié)腸癌術(shù)后合理、有效營(yíng)養(yǎng)支持已成為結(jié)腸癌綜合治療的重要部分。

TP、ALB均是機(jī)體重要蛋白，能夠在早期反映機(jī)體肝臟合成能力，進(jìn)而反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者的TP、ALB、Hb水平均高于對(duì)照組患者，TF水平低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明結(jié)腸癌根治術(shù)后化療患者腸外營(yíng)養(yǎng)添加ω-3PUFA有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究證實(shí)，腫瘤惡液質(zhì)常由代謝異常和進(jìn)食減少引起，是腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因[14]，主要表現(xiàn)為能量和蛋白質(zhì)代謝的負(fù)平衡，而術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可降低患者的免疫功能和生活質(zhì)量。近年來(lái)，免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)素逐漸廣泛應(yīng)用于臨床并具有一定的臨床效果，其中ω-3PUFA、精氨酸和谷氨酰胺等的應(yīng)用較多，相關(guān)研究提示，長(zhǎng)期攝入ω-3PUFA，患者發(fā)生結(jié)腸癌和乳腺癌等惡性腫瘤的可能性低于普通人群[13]，因此，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持再聯(lián)合ω-3PUFA可能更有利于改善腫瘤惡液質(zhì)的體質(zhì)，進(jìn)而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者IgG、CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組患者，表明結(jié)腸癌術(shù)后化療聯(lián)合ω-3PUFA營(yíng)養(yǎng)支持更有助于提高患者的免疫功能。ω-3PUFA調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能的作用主要包括以下三個(gè)方面：①T淋巴細(xì)胞，ω-3PUFA可以明顯降低抗原特異性的CD4+T淋巴細(xì)胞的增生性反應(yīng)和IL-2水平。②單核-巨噬細(xì)胞，ω-3PUFA可明顯提高血漿中游離脂肪酸和單核細(xì)胞脂質(zhì)n-3和n-6比例，明顯抑制單核細(xì)胞受內(nèi)毒素刺激時(shí)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6和IL-8等細(xì)胞因子的釋放。③樹(shù)突狀細(xì)胞，下調(diào)大鼠樹(shù)突狀細(xì)胞的CD18、CD54、CD11a及主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）等表型，影響抗原呈遞功能，進(jìn)而提高機(jī)體的免疫功能[15]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的KPS評(píng)分高于本組干預(yù)前，表明結(jié)腸癌根治術(shù)后化療患者腸外營(yíng)養(yǎng)添加ω-3PUFA有利于提高患者的功能評(píng)分和健康狀況。胃腸道黏膜中存在人體超過(guò)50%的淋巴組織，ω-3PUFA作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能夠直接為胃腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)，可保證免疫細(xì)胞和腸道淋巴組織所需能力，可促進(jìn)機(jī)體術(shù)后恢復(fù)免疫功能。此外，ω-3PUFA可通過(guò)各種途徑抑制炎癥和結(jié)腸癌細(xì)胞增生，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，并清除腫瘤細(xì)胞，提高抗腫瘤治療效果，從而提高機(jī)體的功能狀態(tài)。

研究顯示，攝入脂肪的種類(lèi)和數(shù)量與惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)[16-17]，但動(dòng)物脂肪和飽和脂肪酸的大量攝入可能增加了前列腺癌、乳腺癌和結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，但長(zhǎng)期服用ω-3PUFA的海產(chǎn)品患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性明顯降低。也有研究發(fā)現(xiàn)，ω-3PUFA可增強(qiáng)某些抗腫瘤藥物的療效，抑制腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移，提高治療效果[18]，在本研究中也得到了證實(shí)。

綜上所述，結(jié)腸癌根治術(shù)后化療患者腸外營(yíng)養(yǎng)添加ω-3PUFA有利于改善患者的免疫功能，并進(jìn)一步提升患者的營(yíng)養(yǎng)水平，值得在臨床范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。