常晶，韓曉霞，宋偉華，巴楠

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室，鄭州 450052

胃癌是常見的惡性腫瘤。中國胃癌的發(fā)病率在全部惡性腫瘤中居第2位，胃癌患者已超過42萬例，約占全球的44.50%[1]。目前，根治性手術(shù)是臨床治療胃癌的主要手段。由于患者對胃癌及其手術(shù)方式的認(rèn)知度較低，手術(shù)導(dǎo)致的腸液反流、燒灼感、疲勞感、飲食受限等不良反應(yīng)超過患者預(yù)期[2]，導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，影響治療依從性[3]，對治療與預(yù)后不利。20世紀(jì)90年代，Charles等[4]提出了醫(yī)患共享決策（shared decision making，SDM）理念，主張醫(yī)患雙方進(jìn)行充分的信息交流，共同做出治療決策，使治療方案能夠充分考慮患者的選擇偏好與價(jià)值取向。該理念被視為“以患者為中心”照護(hù)的頂峰[5]。多項(xiàng)研究表明，腫瘤患者參與治療決策，能增加疾病相關(guān)知識(shí)，對治療結(jié)果形成合理預(yù)期，提高遵醫(yī)行為與自我護(hù)理能力，有利于促進(jìn)身體康復(fù)，改善治療結(jié)局，緩解不良情緒，形成更加積極的心理狀態(tài)[6-8]。目前，國內(nèi)已有研究對患者參與治療決策的現(xiàn)狀進(jìn)行關(guān)注，并探討其影響因素[9-10]。Lam等[11]報(bào)道了乳腺癌患者參與治療決策的積極效果，但大陸地區(qū)鮮見關(guān)于腫瘤患者共享治療決策的臨床應(yīng)用研究。有研究提出，和諧護(hù)理理論強(qiáng)調(diào)中國傳統(tǒng)文化的和諧意識(shí)，重視良好人際關(guān)系的建構(gòu)，以此形成相應(yīng)的護(hù)理文化，建立護(hù)理路徑，優(yōu)化互動(dòng)機(jī)制，能夠很好地協(xié)調(diào)人與人之間的沖突，促進(jìn)護(hù)患之間的交流，指導(dǎo)患者參與臨床決策，提高患者的治療滿意度[12]。睡眠是個(gè)體最基本的生理現(xiàn)象，與個(gè)體的心理健康密切相關(guān)；生活質(zhì)量是個(gè)體在生理、心理及社會(huì)各方面的主觀感覺和滿意度，是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的新型健康指標(biāo)[13]。本研究以睡眠與生活質(zhì)量作為評(píng)估護(hù)理效果的依據(jù)，探討應(yīng)用和諧護(hù)理理論促進(jìn)胃癌根治術(shù)患者參與治療決策對患者情緒及生活狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月至2019年10月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的162例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡、病理組織學(xué)檢查，符合2013年版中國《胃癌規(guī)范化診療指南》中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；②初診患者；③符合胃癌根治術(shù)手術(shù)指征；④年齡＜75歲；⑤知悉病情，預(yù)期生存時(shí)間＞6個(gè)月；⑥認(rèn)知功能正常，具備基本的溝通能力，能夠配合完成相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行肝、脾及胰等聯(lián)合手術(shù)；③存在語言、聽力障礙；④合并精神障礙疾病或有精神病史；⑤既往存在睡眠障礙，或服用過鎮(zhèn)靜催眠藥物；⑥酒精依賴者；⑦近期發(fā)生過其他重大生活事件或近1周內(nèi)接受心理干預(yù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將162例胃癌患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各81例。觀察組中，男54例，女27例；年齡36～74歲，平均（51.62±5.89）歲；腫瘤部位：胃竇41例，胃體16例，賁門12例，其他12例；病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期39例，Ⅳ期14例；文化程度：初中及以下38例，高中及中專30例，大專及以上13例。對照組中，男61例，女20例；年齡36～73歲，平均（52.98±6.07）歲；腫瘤部位：胃竇42例，胃體15例，賁門15例，其他9例；病理分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期24例，Ⅲ期36例，Ⅳ期15例；文化程度：初中及以下40例，高中及中專26例，大專及以上15例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者的治療方案由醫(yī)生制訂并實(shí)施，護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容：①環(huán)境護(hù)理。為患者創(chuàng)造安靜、溫馨的病房環(huán)境，定期清潔消毒，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。②術(shù)前訪視，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)注意事項(xiàng)；術(shù)后采取對癥護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測、切口及引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、消化道癥狀干預(yù)、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)、術(shù)后鍛煉方法指導(dǎo)等。③心理護(hù)理。積極與患者交流，了解患者的情緒狀況，給予心理疏導(dǎo)與情感支持，緩解緊張、焦慮等不良情緒。④健康教育。告知手術(shù)可能引起的不良反應(yīng)，指導(dǎo)科學(xué)的自我護(hù)理、生活方式等，并發(fā)放健康知識(shí)手冊。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用和諧護(hù)理理論促進(jìn)參與和執(zhí)行手術(shù)決策，具體措施如下。

1.2.1 成立和諧護(hù)理工作小組 ①由研究項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，選取2名具有副主任護(hù)師職稱、有參與研究項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)制訂和諧護(hù)理具體措施與干預(yù)流程，并對小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，指導(dǎo)和諧護(hù)理理論的觀念、工作方法和注意事項(xiàng)，并監(jiān)督各項(xiàng)干預(yù)措施的具體實(shí)施。②選取6名?？乒ぷ?年以上、具有護(hù)師以上職稱、責(zé)任心強(qiáng)、具有良好溝通能力的護(hù)理人員擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)和諧護(hù)理工作流程的具體實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)患之間的治療性溝通，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2 和諧護(hù)理具體措施的實(shí)施 在參考相關(guān)文獻(xiàn)[12,15-16]以及本科室實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂和諧護(hù)理的具體措施與干預(yù)流程（圖1），以護(hù)士為主軸，促進(jìn)醫(yī)患之間的和諧交流，幫助患者參與和執(zhí)行手術(shù)決策，包括3個(gè)階段的干預(yù)和2項(xiàng)全程顧問式服務(wù)，具體如下。

圖1 基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式干預(yù)流程

3個(gè)階段的干預(yù)：第一階段為入院日至手術(shù)前。醫(yī)師與患者及其家屬進(jìn)行首次正式談話，初步告知疾病診斷情況與面臨的術(shù)式選擇，主要護(hù)理干預(yù)措施：①對患者的決策需求、決策能力、心理狀況等進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果反饋給醫(yī)師。②提高患者的決策意愿，幫助明確其價(jià)值偏好。例如，向積極性較低的患者宣教參與手術(shù)決策的基本原理，鼓勵(lì)患者參與決策。③幫助患者提高決策能力，為患者提供基于循證的最新治療信息，提高患者對胃癌及其手術(shù)治療方式的認(rèn)知。第二階段為正式?jīng)Q策前。醫(yī)師與患者及家屬進(jìn)行第2次正式談話，向患者詳細(xì)說明不同治療選擇的優(yōu)點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)，患者表達(dá)自己的價(jià)值偏好，借助問題清單向醫(yī)師提問并溝通。這一階段護(hù)理人員參與談話過程，談話結(jié)束后，幫助患者總結(jié)談話內(nèi)容，解答新的疑問，確保患者真正知曉并認(rèn)真權(quán)衡各種治療選擇。第三階段為正式?jīng)Q策后。醫(yī)師與患者進(jìn)行決策性談話，共同做出手術(shù)決策，簽署治療同意書。這一階段的護(hù)理干預(yù)措施包括評(píng)估患者決策后的情緒狀況，并進(jìn)行針對性的健康宣教，推動(dòng)手術(shù)決策的實(shí)施，幫助患者對手術(shù)決策形成積極評(píng)價(jià)，緩解其焦慮情緒，提高疾病控制感和自我護(hù)理能力。

2項(xiàng)全程顧問式服務(wù)：①護(hù)理人員進(jìn)行首次干預(yù)時(shí)，與患者及其家屬建立微信聯(lián)系，為患者解答各種疑問和顧慮，提供專業(yè)醫(yī)學(xué)信息支持；②對存在負(fù)性情緒的患者全程提供必要的心理支持。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月時(shí)，由課題組聘請的護(hù)理人員在盲態(tài)下對患者進(jìn)行問卷調(diào)查和評(píng)分。

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表[17]評(píng)估患者干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量。該量表共包括19個(gè)自評(píng)項(xiàng)目和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目，其中，第19個(gè)自評(píng)項(xiàng)目和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目不計(jì)分，第1～18個(gè)自評(píng)項(xiàng)目分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7個(gè)方面，采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)方面0～3分，評(píng)分范圍為0～21分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差。總分＞7分為存在睡眠障礙的臨界值。

采用歐洲癌癥研究與治療組織（Eumpe 0rganization forResearch and treatmentofCancer，EORTC）編制的中文版胃癌患者生活質(zhì)量問卷（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQST022）[18]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量。該量表共包含22個(gè)條目，分為吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干、味覺、身體外觀、掉頭發(fā)9個(gè)維度。采用4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目1～4分，各維度得分通過線性轉(zhuǎn)換為0～100分，得分越高，表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PSQI 量表評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的PSQI量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的PSQI量表各維度評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的PSQI量表各維度評(píng)分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者PSQI量表評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組患者PSQI量表評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后2.2 1±0.3 6 1.1 8±0.2 9 a b 2.1 5±0.4 2 1.3 1±0.3 6 a b 1.6 6±0.5 1 1.1 3±0.3 8 a b 1.3 4±0.4 6 0.6 8±0.3 9 a b 1.5 8±0.4 9 0.7 7±0.4 2 a b 1.2 9±0.5 9 0.7 2±0.5 1 a b 2.1 3±0.4 7 1.1 3±0.3 8 a b 1 2.3 6±1.0 3 6.9 2±1.3 5 a b 2.1 8±0.4 0 1.7 6±0.3 4 2.2 4±0.3 8 1.9 2±0.4 1 1.7 2±0.4 3 1.5 0±0.4 3 1.4 2±0.5 1 1.1 9±0.3 2 1.4 9±0.3 9 1.2 1±0.3 9 1.3 3±0.4 8 1.1 2±0.4 6 2.1 9±0.5 1 1.7 3±0.4 1 1 2.5 7±1.1 5 1 0.5 5±1.4 2時(shí)間觀察組（n=8 1）對照組（n=8 1）

2.2 兩組患者QLQ-ST022評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的QLQ-ST022各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的QLQ-ST022各維度評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組QLQ-ST022中的吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干維度評(píng)分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

3 討論

3.1 基于和諧理論的護(hù)理模式能夠改善胃癌根治術(shù)患者的睡眠質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的PSQI量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的PSQI量表各維度評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的PSQI量表各維度評(píng)分均低于對照組（P＜0.05），表明基于和諧理論的護(hù)理模式有效改善了胃癌根治術(shù)患者的睡眠質(zhì)量。分析其原因是胃癌根治術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，可導(dǎo)致一系列身心應(yīng)激反應(yīng)，引起焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒[19]。同時(shí)，消化道重建引起的強(qiáng)烈不適反應(yīng)、患者對術(shù)后康復(fù)情況的擔(dān)憂、對不良預(yù)后的絕望進(jìn)一步加重了不良情緒[20-21]，導(dǎo)致發(fā)生不同程度的睡眠障礙[22]?；诤椭C理論的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)患者參與手術(shù)決策，在手術(shù)前通過3個(gè)階段的護(hù)理干預(yù)、2項(xiàng)全程顧問式服務(wù)，從患者的價(jià)值偏好、心理狀況、手術(shù)的各種技術(shù)問題方面與患者進(jìn)行全面、細(xì)致的交流，一方面，結(jié)合患者的價(jià)值偏好、需求，尋找適宜的手術(shù)方案，共同參與治療決策，保障患者的知情權(quán)，尊重患者自主選擇的權(quán)利，有效減少患者面對決策困境的焦慮心理，降低手術(shù)后的決策遺憾感[23]，從而有效緩解了患者的負(fù)性情緒。另一方面，在護(hù)患交流的過程中，患者對于疾病相關(guān)知識(shí)（診斷、不同手術(shù)方案的利弊、預(yù)后、照護(hù)知識(shí)等）的認(rèn)知度明顯提高，使患者對治療結(jié)果形成合理預(yù)期[24]，減少由于不了解專業(yè)醫(yī)學(xué)信息而產(chǎn)生的過度恐懼感和疑惑感，提高患者對疾病的掌控感，消除患者對不良預(yù)后的絕望感，提高治療信心[25]?；颊卟涣记榫w、治療態(tài)度及治療信心的改善均有利于提高患者的睡眠質(zhì)量。

表2 兩組患者QLQ-ST022評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者QLQ-ST022評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度吞咽困難胃部疼痛呃逆飲食受限焦慮口干味覺身體外觀掉頭發(fā)時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=8 1）5 2.2 4±1 3.2 9 2 7.5 5±8.9 4 a b 4 2.5 4±1 4.8 3 2 5.7 3±7.8 4 a b 5 5.2 5±1 2.8 9 3 5.3 9±1 0.8 9 a b 7 2.7 3±1 7.3 6 4 0.8 3±1 1.2 4 a b 7 3.6 4±1 6.9 4 2 9.7 4±1 0.7 8 a b 4 1.3 6±1 1.9 3 2 3.8 4±7.9 3 a b 3 8.7 7±1 0.5 3 2 3.2 5±7.2 4 a b 3 0.6 2±8.6 4 1 7.8 4±6.5 3 a b 2 8.6 4±1 1.8 2 1 4.3 7±6.8 3 a b對照組（n=8 1）5 3.6 2±1 4.6 7 3 7.4 0±9.2 8 a 4 1.5 6±1 4.1 9 3 3.8 2±8.2 4 a 5 6.9 2±1 3.2 8 4 4.7 9±1 1.5 7 a 7 2.3 5±1 6.9 2 4 9.4 8±1 0.9 3 a 7 4.1 8±1 6.0 3 5 3.8 4±9.4 8 a 4 2.4 8±1 2.2 8 3 2.8 9±6.7 5 a 3 9.5 2±1 1.4 9 2 6.7 7±8.2 4 a 2 9.5 7±9.2 5 2 0.6 7±7.2 4 a 2 9.3 6±1 0.6 3 1 6.9 3±6.2 9 a

3.2 基于和諧理論的護(hù)理模式能夠提高胃癌根治術(shù)患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的QLQST022各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食受限、焦慮、口干評(píng)分均低于對照組患者（P＜0.05），表明基于和諧理論的護(hù)理模式有效改善了胃癌根治術(shù)患者的生活質(zhì)量。分析其原因：①睡眠是生活質(zhì)量的重要方面，睡眠質(zhì)量的改善有利于促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。②胃癌根治術(shù)后，患者喪失部分或全部胃部功能，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和飲食受限是導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降的重要原因[26]。身體外觀的改善一方面可能是由于臨床治療和護(hù)理減輕了患者的癥狀，另一方面與患者的自信、積極的心態(tài)有關(guān)?；诤椭C護(hù)理理論的護(hù)理干預(yù)能夠幫助患者獲得更多疾病相關(guān)知識(shí)，提高治療依從性，引導(dǎo)患者有效參與治療及進(jìn)行自我護(hù)理[27]。研究表明，幫助患者參與治療決策能夠減輕患者的疼痛感，改善其生理健康狀況，緩解不良情緒[7,28]。陳章燕[29]研究也報(bào)道，促進(jìn)腫瘤患者參與治療決策及可能的自理，能夠減輕患者的焦慮、抑郁程度。本研究通過實(shí)施基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理，加強(qiáng)治療性溝通，提供有效信息支持，最終有利于促進(jìn)患者生理和心理健康狀況的改善，促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提高。③全程顧問式服務(wù)強(qiáng)化了護(hù)理人員的責(zé)任感，落實(shí)了“以患者為中心”的理念，護(hù)理人員主動(dòng)了解患者的需求，設(shè)身處地為患者考慮問題，這種關(guān)懷拉近了護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)了護(hù)患之間的交流與協(xié)作，提高了護(hù)理質(zhì)量[30]，也提升了患者的心理舒適度。良好的治療體驗(yàn)有利于消除疾病與治療帶來的負(fù)面影響，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于和諧護(hù)理理論的護(hù)理模式能夠有效改善胃癌根治術(shù)患者的睡眠和生活質(zhì)量。在中國文化背景與當(dāng)前醫(yī)療體系條件下，醫(yī)患溝通時(shí)間少、患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)患交流難度大、患者對疾病預(yù)后不確定性的容忍度低是導(dǎo)致醫(yī)患溝通困難的三大難題。護(hù)士是健康知識(shí)的宣教者，是臨床護(hù)理措施的實(shí)施者，與患者接觸與交流的機(jī)會(huì)較多，是促進(jìn)醫(yī)患溝通的重要因素。應(yīng)用和諧護(hù)理理論加強(qiáng)醫(yī)師-護(hù)士-患者三者的溝通，促進(jìn)胃癌根治術(shù)患者參與治療決策，能夠提高患者對治療信息的認(rèn)知度，節(jié)約診療時(shí)間，提高治療性溝通效果，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，積極效果值得肯定。在中國文化背景下，家屬是患者治療過程的重要參與者，如何尋求患者、家屬在治療性溝通中的平衡機(jī)制，促進(jìn)患者家庭系統(tǒng)的和諧，提高患者的社會(huì)支持質(zhì)量，將是今后研究的重點(diǎn)方向之一。