徐文飛，梅其杰，郭錦榮，盧智賢，葉永生，鄒旨龍，段戡#

1廣西中醫(yī)藥大學研究生學院，南寧 530000

2廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科，南寧 530023

骨肉瘤是一種起源于惡性間充質(zhì)細胞的高度惡性原發(fā)性腫瘤，具有廣泛組織異質(zhì)性、高度局部侵襲性、快速浸潤轉(zhuǎn)移性等特性，好發(fā)于20歲以下青少年及兒童[1-2]。據(jù)流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單純手術(shù)治療，骨肉瘤患者的5年生存率不足20%，但醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展使非轉(zhuǎn)移骨肉瘤患者的5年生存率提高至60%以上，然而，轉(zhuǎn)移及復發(fā)患者的生存率卻仍處于20%以下[3-4]。骨肉瘤因轉(zhuǎn)移率、復發(fā)率、致殘率和病死率均居高不下而成為了威脅人類健康的重要疾病之一。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）是血管生成素樣家族的重要成員，是一種脂肪組織衍生的分泌型糖蛋白[5]。多項研究發(fā)現(xiàn)，Ang-2作為一種慢性炎癥介質(zhì)，通過各種途徑促進骨肉瘤的惡性進展[6-8]。然而，Ang-2的作用和潛在機制以及與骨肉瘤的關(guān)系尚不十分清楚。因此，本研究通過對國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于骨肉瘤中Ang-2表達情況的相關(guān)研究進行Meta分析，探索其與骨肉瘤預后的關(guān)系，以期為臨床治療骨肉瘤提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，通過計算機在 PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普全文數(shù)據(jù)庫、萬方等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)文獻。檢索時間為從建庫至2019年12月。中文檢索詞：血管生成素-2、骨肉瘤、預后；英文檢索詞：angiopoietin-2、osteosarcoma、prognosis；并采用布爾邏輯運算檢索的方法使用自由詞和主題詞進行檢索，通過引文及參考文獻擴大檢索范圍。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于Ang-2與骨肉瘤關(guān)系的研究，無論是否采用盲法均納入研究，語種限定為中文和英文。②試驗組為經(jīng)病理診斷明確的骨肉瘤患者，對照組為健康者。不限種族、國籍、性別和年齡。③采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測Ang-2的含量，檢測時間不限。④比較兩組患者的Ang-2含量以及不同分期、直徑、性別及肺轉(zhuǎn)移情況骨肉瘤患者的Ang-2含量。排除標準：①非病例對照研究（綜述、基礎(chǔ)性研究及會議摘要等）；②不符合骨肉瘤的診斷標準；③重復發(fā)表的文獻；④未提供研究方法或檢測方法為非ELISA；⑤數(shù)據(jù)及評價指標不完整。

1.3 文獻提取與質(zhì)量評估

1.3.1 資料提取 由兩位評價員根據(jù)納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉審核，若遇分歧，則由第3位評價員協(xié)助判斷。先閱讀文獻標題和摘要，排除明顯不相干文獻，再閱讀全文，確定最終納入文獻。提取的資料具體如下：①文獻標題、第一作者、發(fā)表時間等一般資料；②研究樣本量、發(fā)表年份、男女比例等研究特征；③研究對象、干預措施、檢測方法和觀察指標。

1.3.2 質(zhì)量評估 采用隊列研究偏倚風險評估工具紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）[9]對納入文獻的偏倚風險進行評價，評價內(nèi)容包括病例的定義是否充分、病例的代表性、對照的選擇、對照的定義、基于設計或分析所得的病例與對照的可比性、暴露的確定、病例和對照的暴露是否采用了相同的確定方法以及無應答率8個方面，滿分為9分，其中，0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3.0軟件對篩選的文獻進行Meta分析。計數(shù)資料以比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidential interval，CI）為效應量，連續(xù)性變量以均數(shù)差值（mean difference，MD）及其95%CI為效應量。采用卡方檢驗分析研究結(jié)果的異質(zhì)性，若I2≤50%，P＞0.10，認為異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學意義，采用固定效應模型分析；反之則采用隨機效應模型進行合并分析。為確保數(shù)據(jù)錄入及分析的準確性，兩位評價員同時進行，結(jié)果存在差異時由第3位評價員復核。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

根據(jù)上述檢索策略進行全面檢索，共檢出89篇文獻，其中，刪除重復文獻32篇，剩余57篇。通過瀏覽標題、摘要和全文，最終篩選出5篇滿足納入標準、排除標準和質(zhì)量評估的文獻用于后續(xù)的系統(tǒng)評價。（表 1、圖 1）

2.2 質(zhì)量評估結(jié)果

按照NOS[9]對納入研究的方法學質(zhì)量進行評估。納入的文獻包括骨肉瘤患者184例和健康者202例。其中，5篇文獻均病例定義充分，病例具有代表性，對照選擇及定義準確，病例與對照的暴露均采用了相同的確定方法，以及基于分析所得的病例組與對照組具有可比性[10-14]；3篇文獻病例和對照的暴露有應答率[10-11,13]。所納入文獻的NOS評分均≥6分。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Ang-2的表達情況 5項研究報道了Ang-2在骨肉瘤中的表達情況[10-14]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者Ang-2的表達水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=610.13，95%CI：528.66～691.60，P＜0.01）。（圖2）

表1 納入研究的基本信息及方法學質(zhì)量評價

圖1 文獻篩選流程圖

2.3.2 Ang-2的表達與骨肉瘤患者臨床分期的關(guān)系 4項研究報道了不同臨床分期骨肉瘤患者Ang-2的表達情況[10,12-14]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，在不同臨床分期下，試驗組患者Ang-2的表達水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=243.55，95%CI：201.12～285.98，P＜0.01）。①Ⅱa期與Ⅱb期：4項研究報道了Ⅱa期與Ⅱb期骨肉瘤中Ang-2的表達情況[10,12-14]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，Ⅱb期骨肉瘤中Ang-2的表達水平明顯高于Ⅱa期，差異有統(tǒng)計學意義（MD=248.71，95%CI：192.01～305.42，P＜0.01）。②Ⅱb期與Ⅲ期：4項研究報道了Ⅱb期與Ⅲ期骨肉瘤中Ang-2的表達情況[10,12-14]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.64，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，Ⅲ期骨肉瘤中Ang-2的表達水平明顯高于Ⅱb期，差異有統(tǒng)計學意義（MD=236.99，95%CI：173.03～300.94，P＜0.01）。（圖3）

2.3.3 Ang-2的表達與骨肉瘤患者腫瘤直徑的關(guān)系 5項研究報道了不同腫瘤直徑骨肉瘤中Ang-2的表達情況[10-14]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組患者Ang-2的表達水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=396.81，95%CI：314.72～478.89，P＜0.01）。（圖4）

2.3.4 Ang-2的表達與骨肉瘤患者肺轉(zhuǎn)移情況的關(guān)系 5項研究報道了不同肺轉(zhuǎn)移情況骨肉瘤患者Ang-2的表達情況[10-14]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.89，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移患者Ang-2的表達水平明顯高于未發(fā)生肺轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計學意義（MD=558.98，95%CI：480.32～637.63，P＜0.01）。（圖5）

圖2 Ang-2在骨肉瘤中表達情況的Meta分析森林圖

圖3 Ang-2在不同臨床分期骨肉瘤中表達情況的Meta分析森林圖

2.3.5 Ang-2的表達與骨肉瘤患者性別的關(guān)系 2項研究報道了不同性別骨肉瘤患者Ang-2的表達情況[11,14]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.60，I2=0%），采用固定效應模型合并效應量進行分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組不同性別骨肉瘤患者Ang-2的表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=41.54，95%CI：-109.24～192.33），P=0.59）。（圖 6）

2.4 發(fā)表偏倚

由于納入文獻數(shù)量較少，僅對Ang-2在骨肉瘤和健康者中的表達情況進行發(fā)表偏倚的評價，以各效應量的標準誤作為縱坐標，以MD作為橫坐標，繪制倒漏斗圖。結(jié)果顯示，倒漏斗圖呈散點分布，且對稱性欠佳，存在一定發(fā)表偏倚。（圖7）

2.5 生存情況分析

本研究共納入5項研究，僅有2項研究進行了生存分析，但由于納入的研究數(shù)量較少，故指標僅有一定參考意義。其中，鄧長華和王怡[11]對患者進行了2年左右的隨訪，結(jié)果顯示，血清Ang-2含量＜600 pg/ml的骨肉瘤患者的總體生存情況明顯優(yōu)于血清Ang-2含量≥600 pg/ml的患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=0.397，P＜0.05）。邢文韜等[14]根據(jù)血清中Ang-2的平均含量（1035.5±590.2）pg/ml將患者分為高表達組和低表達組，通過隨訪發(fā)現(xiàn)，低表達組患者的中位生存期為27.7個月，長于高表達組患者的18.47個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

骨肉瘤是一種好發(fā)于20歲以下青少年及兒童的高度惡性腫瘤[15]，易發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，是最常見的死亡原因[16]。有研究顯示，在采用輔助化療和保肢手術(shù)前，截肢是骨肉瘤患者的主要治療選擇，但卻仍然面臨著生活質(zhì)量差、總生存率較低等問題[17]。骨肉瘤具有生存率低、致殘率高等特點，嚴重威脅著患者的健康與生命，并加重患者及家庭的經(jīng)濟壓力和心理負擔[3-4]。譚媛媛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良、Enneking分期為Ⅲ期、有病理性骨折、手術(shù)方式為截肢手術(shù)、睡眠質(zhì)量差、無中藥干預、術(shù)后輔助化療次數(shù)＜6次、有遠處轉(zhuǎn)移、應對方式消極的骨肉瘤患者的生活質(zhì)量較低。因此，從分子水平研究關(guān)于骨肉瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移以及治療情況成為了一個新的研究熱點，對于改變骨肉瘤患者化療耐藥性、降低轉(zhuǎn)移率和復發(fā)率極為重要，同時也為骨肉瘤的治療提供了新的希望。

圖4 Ang-2在不同腫瘤直徑骨肉瘤中表達情況的Meta分析森林圖

圖5 Ang-2在不同肺轉(zhuǎn)移情況骨肉瘤中表達情況的Meta分析森林圖

圖6 Ang-2在不同性別骨肉瘤中表達情況的Meta分析森林圖

圖7 Ang-2含量的倒漏斗圖

近年來，關(guān)于Ang-2在于腫瘤中表達情況的研究較多，不僅可以與血管內(nèi)皮生長因子及血管內(nèi)皮生長因子受體系統(tǒng)協(xié)同作用，控制腫瘤進展過程中的血管聚集，還可通過激活慢性炎癥和氧化應激反應從而促進腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[19]，使之在血管生成、炎癥和惡性腫瘤中發(fā)揮重要作用[20]。大量研究證明，Ang-2的表達情況與胃癌、頭頸鱗狀細胞癌、乳腺癌和肺癌等多種惡性腫瘤的惡性程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和遠處轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，提示Ang-2的表達與腫瘤有密切關(guān)聯(lián)[21-25]。另有研究報道，防止腫瘤微環(huán)境刺激Ang-2信號的轉(zhuǎn)導可以抑制腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移[6]。此外，Wang等[26]發(fā)現(xiàn)，Ang-2能夠促進骨肉瘤細胞的增殖、骨肉瘤細胞的轉(zhuǎn)移、血管生成和糖酵解。然而，Yang等[27]卻認為短肽類化合物GDC-0152通過磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號通路抑制血管生成素樣蛋白2（angiopoietin-like-protein 2，ANGPTL2）的表達從而促進骨肉瘤的惡性進展。因此，Ang-2在腫瘤進展和抗腫瘤免疫中具有雙重作用[28]，而其在骨肉瘤患者預后中的作用仍存在爭議。本研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，骨肉瘤患者Ang-2的表達水平明顯高于健康者，臨床分期晚與Ang-2的高表達呈正相關(guān)，提示Ang-2的表達與骨肉瘤的發(fā)生聯(lián)系密切，與其惡性程度、臨床分期、腫瘤直徑及轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)，因此，認為抑制Ang-2的產(chǎn)生能夠有效改善骨肉瘤患者的癥狀，緩解病情進展，可以作為診斷骨肉瘤的一項指標。不同性別骨肉瘤患者Ang-2的表達水平無差異，但是，由于納入文獻較少，很難證實其準確性，因此需要更多的高質(zhì)量文獻進一步證明。

本系統(tǒng)評價的局限性：①雖然本研究納入文獻較少，但納入文獻質(zhì)量評分均＞6分，屬于高質(zhì)量文獻，因此，Meta分析結(jié)果可靠，但仍需要更多高質(zhì)量的臨床研究加以證實；②納入文獻中未全部交代發(fā)病部位及對照組男女比例，因此，不能準確地證明Ang-2是否與骨肉瘤患者的性別有著密切的關(guān)系，存在一定的發(fā)表偏倚；③本研究納入的文獻均為中文文獻，研究結(jié)果存在地域局限性，可能存在發(fā)表偏倚；④由于各研究間無異質(zhì)性（I2=0%），故未采用敏感性分析以減少異質(zhì)性。

綜上所述，Ang-2在骨肉瘤中呈高表達，提示骨肉瘤的惡性程度較高，預后較差，且與骨肉瘤不同臨床分期、腫瘤直徑及轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)，對評價骨肉瘤的預后具有重要意義，為骨肉瘤的臨床診斷和治療提供新的方法與思路。但由于本研究納入的文獻較少，雖然能夠證實Ang-2可作為骨肉瘤預后評價的指標，但卻仍需要更多高質(zhì)量的臨床研究加以證實。