羅石成，徐麗華，冷桂香，賴志斌，黃 靜，彭靈薇

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，江西 贛州341000）

近幾年，隨著國(guó)家對(duì)乳腺疾病知識(shí)的科普宣傳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)居民的健康體檢工作有效推進(jìn)，更多的女性更加注重身心健康，因此乳腺鉬靶攝影篩查運(yùn)用也逐漸普及，隨著生活條件的逐步改善，國(guó)家對(duì)大型醫(yī)療檢查費(fèi)用的降低，并且實(shí)行門診醫(yī)保報(bào)銷MRI檢查費(fèi)，運(yùn)用MRI檢查對(duì)乳腺癌篩查逐步開展。乳腺癌是女性最常見的癌癥，占女性所有癌癥的22%，在發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)26%，其發(fā)病率是女性其它部位癌癥的兩倍之多［1］；隨著人們生活方式及環(huán)境的改變，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年遞增。臨床上大部分患者因乳腺腫塊就診，一般通過乳腺鉬靶、多普勒超聲、MRI以及病理學(xué)檢查等技術(shù)手段篩查。本文主要是研究數(shù)字化鉬靶攝影聯(lián)合MRI檢查對(duì)乳腺癌診斷及意義，提高乳腺癌的檢出率，從而降低漏診率，為患者帶來更大福音。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集127例從2018年9月至2019年4月期間經(jīng)手術(shù)或病理確診為乳腺癌的影像資料，年齡27～77歲，平均50.2歲，隨機(jī)分為三組：數(shù)字化鉬靶攝影組42例，MRI檢查組42例，數(shù)字化鉬靶聯(lián)合MRI檢查組43例；其中聯(lián)合檢查組的患者均行雙側(cè)乳腺鉬靶檢查與MRI這兩項(xiàng)檢查，都行MRI增強(qiáng)掃描，請(qǐng)有關(guān)乳腺疾病方向診斷經(jīng)驗(yàn)比較豐富的影像醫(yī)生對(duì)各組檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并且按照美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對(duì)腫塊型疾病進(jìn)行診斷，在影像診斷結(jié)果BI-RADS分類4B、4C及5類為標(biāo)準(zhǔn)，即惡性率＞10%；在聯(lián)合檢查組中，只要該患者兩項(xiàng)檢查其中一項(xiàng)影像學(xué)檢查的結(jié)果提示惡性率＞10%均為有效結(jié)果。

1.2 乳腺鉬靶檢查采用國(guó)際最先進(jìn)的德國(guó)西門子全數(shù)字化全視野乳腺鉬靶機(jī)（MAMMOMAT Inspiration）進(jìn)行雙側(cè)乳腺軸位（CC位）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位）攝片，必要時(shí)加攝斜位、放大或局部點(diǎn)壓片，或者針對(duì)性病灶區(qū)域進(jìn)行任意體位加拍攝影，應(yīng)用全自動(dòng)低劑量曝光模式。主要檢查內(nèi)容有：腫塊的位置、形態(tài)、大小、邊界、鄰近結(jié)構(gòu)，鈣化情況，腺體類型、結(jié)構(gòu)，腋下淋巴結(jié)以及皮膚、乳頭情況等。

1.3 MRI檢查使用GE750W 3.0T磁共振，采用乳腺線圈，患者俯臥位，把雙乳置于乳腺線圈中，雙臂放置于頭部?jī)蓚?cè)，行頭足位進(jìn)入磁場(chǎng)。平掃采用軸位：SET2WI+FS（TR=4500/TE=62 ms），GRT1WI（TR=650/TE=2.5 ms），層厚4 mm，層間距1 mm；DWI采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b為800 S·mm-2（TR=7 200/TE=94 ms），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺0.15 mmol·kg-1共20 mL，速率2 mL·s-1，并在磁共振工作站上選擇感興趣病灶區(qū)域。檢查主要內(nèi)容有以下方面：腫塊的位置、形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化方式，伴隨征象，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）等。

1.4 數(shù)字化鉬靶聯(lián)合MRI檢查同一患者均進(jìn)行鉬靶（MAMMOMAT Inspiration）檢查、GE750W 3.0T磁共振這兩項(xiàng)檢查，依據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行分析并診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較以（%）表示采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)乳腺癌患者127例中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌98例，浸潤(rùn)性腺癌11例，浸潤(rùn)性小葉癌4例，乳頭狀癌1例，小管癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，粘液癌1例，其中3例為雙側(cè)乳腺癌，46例有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大者約9.8 cm×7.5 cm×8.6 cm，62%的腫塊位于乳腺外上象限；左右比例約1.0∶1.15；隨機(jī)分為三組：數(shù)字化鉬靶攝影組42例，診斷出32例，診斷符合率約76.2%（32/42）；MRI檢查組42例，診斷出35例，診斷符合率約83.3%（35/42）；數(shù)字化鉬靶聯(lián)合MRI檢查組43例，診斷出41例，診斷符合率約95.2%（41/43）。見表1。

表1數(shù)字化鉬靶組、MRI組、鉬靶聯(lián)合MRI組結(jié)果/n（%）

2.1 數(shù)字化鉬靶攝影組表現(xiàn)為等密度或稍高密度腫塊或結(jié)節(jié)有34例（80.1%），其中29例呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則或分葉狀，伴有毛刺征8例，邊界不清或模糊；5例呈現(xiàn)邊界清晰的圓形或橢圓形腫塊；病灶內(nèi)或周邊成簇狀、泥沙狀或不規(guī)則狀鈣化有19例（45.2%），其中2例只顯示成簇狀等惡性鈣化而無腫塊征象；13例（31%）有腋下淋巴結(jié)腫大；9例（21.4%）乳頭內(nèi)陷，伴或不伴周邊皮膚增厚；病灶周邊血管增粗迂曲1例（2.4%）；另外腺體致密者或病灶太小3例（7.1%）致診斷陰性。

2.2 MRI檢查組呈現(xiàn)均勻或不均勻長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2腫塊或結(jié)節(jié)36例（85.7%），31例（73.8%）形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，9例有分葉征，8例有毛刺征，30例（71.4%）內(nèi)部均有明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，1例中等強(qiáng)化，2例強(qiáng)化不明顯或不強(qiáng)化；在時(shí)間信號(hào)曲線（TIC）呈現(xiàn)平臺(tái)型有26例（61.9%），流出型5例（11.9%），緩降型4例（9.5%）；在擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上呈現(xiàn)高信號(hào)有30例（71.4%），其它呈現(xiàn)稍高或等信號(hào)，18例（42.9%）ADC低信號(hào)，腋下淋巴結(jié)腫大有7例（16.7%），發(fā)現(xiàn)與胸大肌分界不清有1例，血管增粗迂曲8例（19%）。

2.3 數(shù)字化鉬靶檢查聯(lián)合MRI檢查組發(fā)現(xiàn)不規(guī)則腫塊或結(jié)節(jié)42例（97.7%），其中1例腫塊邊界均顯示清晰；1例未發(fā)現(xiàn)腫塊，而其X線上表現(xiàn)為多發(fā)點(diǎn)狀、線樣及線樣分支狀鈣化影，呈區(qū)域性分布，周圍腺體較紊亂，MRI上呈現(xiàn)腺病改變，病變?cè)缙趶?qiáng)化，增強(qiáng)曲線呈平臺(tái)型；結(jié)合相互優(yōu)勢(shì)，其中1例在X線上因體位攝入不全及3例因腺體結(jié)構(gòu)致密型，腫塊均在MRI上完全顯示；根據(jù)診斷結(jié)果的惡性率＞10%的病例有41例，診斷符合率為95.2%。

3 討論

乳腺鉬靶平片檢查是乳腺疾病最為傳統(tǒng)、最基本的首選乳腺影像檢查方法，價(jià)格便宜，低輻射，適用于乳腺癌篩查與診斷；乳腺X線攝影的成像基礎(chǔ)是構(gòu)成乳腺諸組織存在密度差異，其實(shí)質(zhì)對(duì)X線的吸收值不同；尤其在檢出鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌方面，具有其他影像學(xué)方法無法替代的優(yōu)勢(shì)［2］：筆者通過研究乳腺鉬靶平片攝影檢查診斷符合率約76.2%，其中約45.2%的乳腺癌患者有惡性鈣化征象，約80.1%乳腺癌腫塊形態(tài)不規(guī)則，常有長(zhǎng)短不一的毛刺或分葉征，腫塊密度不均勻，較正常乳腺組織密度略高，腫塊多在乳腺的外上象限［3］。

因?yàn)镸RI軟組織分辨率高，提高了乳腺病變的診斷敏感性，且多序列、多方位、多參數(shù)的成像方法也較鉬靶攝影二維圖像更清楚的觀察病灶，提高乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性與臨床符合率，再者M(jìn)RI多功能成像技術(shù)掃描如擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）等較單純形態(tài)學(xué)診斷方法（鉬靶及超聲）對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值更高［4］。通過筆者對(duì)乳腺癌一些研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查診斷符合率達(dá)到83.3%，對(duì)腫塊或結(jié)節(jié)檢出率明顯提高，達(dá)到85.7%，腫瘤約71.4%在擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上呈現(xiàn)高信號(hào)；可通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)約71.4%乳腺癌內(nèi)部均有明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化；乳腺癌的增強(qiáng)時(shí)間－信號(hào)曲線（TIC）以平臺(tái)型為主（61.9%），而緩降型及流出型曲線所占比例較少（分別為11.9%、9.5%）；有報(bào)道指出，時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）在對(duì)乳腺良惡性病變鑒別中，有著重要價(jià)值［5］，而MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與彌散加權(quán)成像能提高診斷準(zhǔn)確性，為乳腺良、惡性病變的診斷、鑒別提供重要依據(jù)［6］。

約97.7%不規(guī)則腫塊或結(jié)節(jié)在數(shù)字化鉬靶檢查聯(lián)合MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)，如表1所示，其診斷符合率達(dá)到95.2%，明顯比單一影像學(xué)檢查（鉬靶、超聲及MRI檢查）檢查診斷符合率高，因此聯(lián)合檢查具有顯著優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。鉬靶攝影檢查優(yōu)點(diǎn)在于可發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)惡性鈣化征象，如成簇樣泥沙樣、分布模糊不定型或粗糙不均質(zhì)鈣化，但在某些方面也存在不足，如腫塊近胸壁的深部、高位或乳腺的尾部因投照體位不佳而未攝入引發(fā)漏診，另外對(duì)囊實(shí)性病變的區(qū)別不佳以及易受到圖像重疊和腺體密度干擾影響［7］。然而乳腺癌在MRI檢查結(jié)果呈現(xiàn)陰性的病例中，MRI對(duì)了解病變的血流灌注和胸壁浸潤(rùn)情況以及腋窩前哨淋巴結(jié)乳腺癌的轉(zhuǎn)移狀態(tài)顯示更清［8］，從而彌補(bǔ)了乳腺鉬靶難以檢出無鈣化非腫塊型乳腺癌等缺點(diǎn)，從而大大提高診斷準(zhǔn)確率；而由于鈣質(zhì)在MRI上呈信號(hào)被抑制，缺乏對(duì)鈣鹽的敏感性，而鉬靶的優(yōu)勢(shì)這時(shí)可以顯現(xiàn)出來，因此結(jié)合乳腺鉬靶攝影及MRI檢查各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互彌補(bǔ)不足之處，更能提高診斷符合率，為臨床治療提供更有力的幫助。

總之，隨著生活環(huán)境的改變，乳腺癌發(fā)病年齡趨向低齡化，適當(dāng)進(jìn)行鉬靶聯(lián)合MRI檢查對(duì)乳腺癌的普查與篩查工作是非常有必要的，可以對(duì)乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)及早治療，為患者減輕不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，并且提高了她們生活質(zhì)量及生活水平，因此這是一項(xiàng)值得推廣的方法。