李昀澤，姚陽婧，李建軍，常 誠，顧錫鎮(zhèn)

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院，連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

感染性心內膜炎是細菌、真菌等病原微生物經血流侵襲心瓣膜或心室壁內膜所致的嚴重感染性疾病，典型表現包括心臟雜音、杵狀指等[1]。本文回顧性分析我院確診的7例五行龍湯治療感染性心內膜炎致栓塞患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用改良的Duke診斷標準。7例感染性心內膜炎致栓塞確診患者納入本研究。

1.2 研究方法

收集7例感染性心內膜炎患者臨床表現、癥狀體征，常規(guī)檢驗結果，血培養(yǎng)及藥敏，超聲心動圖，抗生素使用情況，治療及轉歸等。

2 結 果

2.1 流行病學

7例中男性4例，女性3例，年齡分布26～77歲，平均43.6±15.7歲。5例存在各種基礎心臟病，其中“風濕性心臟病”1例，先天性心臟病4例，先天性心臟病包括“主動脈瓣二葉畸形”及“法洛四聯癥”，既往有心臟手術史3例。2例無基礎心臟病，1例有面部痤瘡擠壓史，1例合并2型糖尿病，遺留有糖尿病周圍神經病變。存在先天性心臟病患者中1例發(fā)病前有拔牙病史，1例合并慢性腎功能不全（失代償期）。

2.2 臨床表現

7例患者均存在發(fā)熱，體溫均大于38.5℃，波動于38.5～40.3℃，病程1天～5個月。尿常規(guī)紅細胞計數異常7例，貧血5例，7例均存在不同程度栓塞現象，包括腦梗死3例，腎動脈栓塞1例，脾栓塞1例，腎動脈合并脾栓塞1例，心肌梗死1例。

2.3 超聲心動圖

7例患者行超聲心動圖檢查，主動脈瓣關閉不全3例，肺動脈瓣關閉不全1例，二尖瓣關閉不全4例，三尖瓣關閉不全4例，單純左心受累2例，左右心均受累3例，二尖瓣前葉脫垂2例，腱索斷裂2例，鏡面右位心1例。超聲心動圖發(fā)現贅生物4例，無贅生物2例，贅生物從點狀大小到30 mm不等，超聲描述贅生物形態(tài)為團塊樣，條索狀，不均勻絮狀和結節(jié)狀等。

2.4 實驗室檢查

本組中6例行血培養(yǎng)+藥敏檢查，血培養(yǎng)陰性2例，陽性4例，依次為其他酵母菌，洋蔥伯克霍爾德菌，鏈球菌，金黃色葡萄球菌。1例行手術治療，切除的瓣膜送病理，病理診斷：（主動脈瓣）纖維脂肪組織增生瓣膠原化，伴急慢性炎炎細胞浸潤，及含鐵血黃素沉積，局部血栓形成及多亮中性粒細胞浸潤。3例行骨髓檢查，2例未見明顯異常，1例骨髓增生活躍，血小板小簇可見；見嗜血現象。1例行血液科流式檢測報告：淋巴細胞群：9.04%，CD3+：62.8%，CD3+CD4+CD8-：27.0%，CD3+CD4?-CD8?+：33.0%，CD4+/CD8+：0.82%，CD19+：7.70%，CD3+CD16+56+：26.5%。診斷為嗜血細胞綜合癥，病程中予免疫球蛋白治療。

2.5 抗感染治療

患者入院后根據病情給予生命支持，改善癥狀，糾正心功能等治療，根據病情及超聲心動圖等輔助檢查結果，可疑感染性心內膜炎時規(guī)范做血培養(yǎng)，根據病情選擇抗生素治療。無血培養(yǎng)，則進行經驗性抗感染治療，待血培養(yǎng)陽性結果后，再根據藥敏調整抗生素。其中聯合抗感染治療7例，頭孢菌素/青霉素類聯合喹諾酮類4例，頭孢菌素/青霉素類聯合氨基糖苷類2例，頭孢菌素/青霉素類聯合碳青霉烯類4例，無因感染導致死亡的病例。

2.6 五行龍湯治療

7例患者均行栓塞相關器械檢查。明確栓塞后在抗感染及生命支持基礎上，加用五行龍湯治療，具體包括水蛭（水），地龍（土），僵蠶（木），蜈蚣（火），蛇蛻（金）。經積極治療后7例患者均好轉出院，未發(fā)生死亡及其他不良事件。治療前后監(jiān)測凝血數值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳細比較結果見表1。

表1 治療前后監(jiān)測凝血數值比較（±s）

表1 治療前后監(jiān)測凝血數值比較（±s）

組別 n 活化部分凝血活酶時間(s)凝血酶原時間(s)治療前 7 28.21±4.18 16.34±3.45治療后 7 39.59±1.41 29.84±4.82 t-14.104 16.1386 P-0.001 0.001

3 討 論

中醫(yī)學認為，本病屬“心痹”范疇，整體病程呈多虛多瘀，痹阻心脈的特點，7例患者均表現為不同程度的心功能不全、脾胃不運，水谷精微化生不足，不能上注心脈而奉心化赤。心臟功能不全，心血虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸?！秱H山堂類辨》認為：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”?！秲冉洝芬灿小靶幕鸩蛔悖瑒t血色淡。心氣虛寒，則血凝而紫黑，亦有火盛血瘀而色紫黑者，總可見血之關于心”的記載[3]。

抗凝治療可降低栓塞發(fā)生率。也有文獻報道，因栓塞是以細菌栓子為主，部分患者還合并腦出血，除非是人工瓣膜置換術后需繼續(xù)抗凝而無腦出血表現的患者，不提倡抗凝治療。栓塞事件是感染性心內膜炎常見而危及生命的并發(fā)癥，與心內贅生物遷移有關。腦和脾是左路感染性心內膜炎最常見的栓塞部位，腦卒中是最嚴重的并發(fā)癥。超聲心動圖在預測栓塞事件中起關鍵作用。

古代醫(yī)家多采用蟲類藥治療血瘀證中虛實夾雜證型。清代吳鞠通認為：“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。清代葉天士高度評價蟲藥：“考仲景于勞傷血痹諸法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，血無凝著，氣升宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，指出蟲類藥有“追拔沉混氣血之邪”功效。五行龍湯是在中醫(yī)藥理論指導下，通過抗凝、抗血栓形成、以及改善血液流變學的藥理作用。