泉州市中醫(yī)院肛腸一科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要：目的：比較痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)與PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果。方法：選取環(huán)形混合痔患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組與觀察組各40例。對照組治療方法為PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療，比較兩組手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后3d、7d的傷口疼痛評分、水腫評分和出血評分。結(jié)果：兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相較于對照組，觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間與住院時間更短（P＜0.05）；相較于對照組，觀察組術(shù)后3d、7d的傷口疼痛評分、水腫評分和出血評分均更低（P＜0.05）。結(jié)論：PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效確切，可減輕患者傷后疼痛、水腫與出血癥狀，并可加快術(shù)后創(chuàng)面愈合速度。

痔瘡在臨床肛腸科屬于常見病和多發(fā)病，有資料報道稱，痔瘡發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢[1]。痔瘡的發(fā)生會導(dǎo)致患者大便帶血、肛周瘙癢、肛周疼痛、潮濕不潔等癥狀，嚴(yán)重時甚至可能導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生，導(dǎo)致較大的痛苦，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。會陰手術(shù)的開展雖可減少并發(fā)癥的發(fā)生，且可顯著減輕疼痛，使住院時間得以縮短，但存在較高的復(fù)發(fā)率。經(jīng)過大量的臨床研究報道稱，經(jīng)腹手術(shù)可取得更好的治療效果，但會導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[2]。痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）為混合痔的常用治療方法，但由于環(huán)形混合痔在接受手術(shù)治療后，具備較多手術(shù)切口，術(shù)后疼痛、水腫與出血癥狀嚴(yán)重，因此單純應(yīng)用PPH治療的效果并不理想。本次研究選取環(huán)形混合痔患者80例，比較PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)與PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究開展時間段為2016年1月～2020年1月，研究對象為本院收治的80例環(huán)形混合痔患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組與觀察組各40例。對照組男女分別為22/18例，年齡22～68歲，平均（45.6±3.5）歲，最短病程1年，最長病程18年，平均（5.8±2.4）年；觀察組男女分別為24/16例，年齡20～67歲，平均（45.8±3.6）歲，最短病程1年，最長病程17年，平均（6.0±2.6）年。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；具備手術(shù)治療適應(yīng)證；對本次研究內(nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸道惡性病變的患者；凝血功能異?；颊撸桓文I功能障礙患者。

1.2 研究方法

全部患者入院后均完善術(shù)前檢查工作，手術(shù)麻醉方法為腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后觀察組患者應(yīng)用膀胱截石位，為其開展內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療，治療方法為：在患者3點(diǎn)或9點(diǎn)位肛緣外2cm的位置開一弧形切口，長度為1cm左右，順沿肛管皮下與括約肌之間應(yīng)用止血鉗向上分離，直至達(dá)到齒狀線，然后將1/3～1/2括約肌挑出，鉗夾后切斷。待3～5min后將鉗夾松開，使肌肉回歸原位，對皮膚開展縫合處理。PPH術(shù)治療方法為：采用圓形擴(kuò)肛器將患者肛門擴(kuò)大，采用肛鏡置入并予以固定，在齒狀線上4cm的位置，開展單荷包縫合，縫合線為2-0縫線。將肛鏡縫扎器取出，將圓形吻合器開至最大角度，置入吻合器頭端，使其達(dá)到荷包縫合線的上方，將荷包線收緊并進(jìn)行打結(jié)處理。將荷包線尾端應(yīng)用帶線器經(jīng)由吻合器側(cè)孔拉出，對荷包線開展適度牽引，并將吻合器旋緊，吻合器4cm標(biāo)志線所處位置在肛緣處，為女性患者實(shí)施陰道檢查，防止將陰道后壁拉入吻合器內(nèi)。開啟吻合器，擊發(fā)后關(guān)閉大約20s，將吻合器旋開并取出。對吻合口的出血情況進(jìn)行檢查，若有出血則應(yīng)用可吸收縫線縫合。外剝內(nèi)扎術(shù)治療方法為：對殘留混合痔組織進(jìn)行檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計，暴露較大內(nèi)痔牽拉對應(yīng)外痔頂部，切口呈梭形，將皮膚切開直至齒狀線，對皮下曲張靜脈叢予以剝離。鉗夾內(nèi)痔開展“8”字縫合，將殘端剪去，采用可吸收縫線對外痔切口進(jìn)行縫合，應(yīng)用凡士林紗條置入到患者肛內(nèi)，并應(yīng)用敷料開展加壓包扎處理。對照組患者僅接受PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組手術(shù)時間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時間與住院時間；（2）兩組術(shù)后3d、7d的傷口疼痛評分、水腫評分和出血評分，疼痛評分應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評價，共0～10分，評分越高則疼痛越明顯[4]；水腫評分方法：0分為無水腫，1分為輕度水腫，切口邊緣輕微突起，2分為中度水腫，切口局部腫脹，3分為重度水腫，切口腫脹且合并局部糜爛；出血評分方法：0分為無出血，1分為便紙染血，2分為排便滴血，3分為排便噴血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS23.0，±s表示計量數(shù)據(jù)，行t檢驗；P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間與術(shù)后康復(fù)速度比較

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；相較于對照組，觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間與住院時間更短（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后傷口疼痛、水腫與出血評分比較

相較于對照組，觀察組術(shù)后3d、7d的傷口疼痛評分、水腫評分和出血評分均更低（P＜0.05），見表2。

3.討論

環(huán)形混合痔的臨床治療以手術(shù)為主，且需多個手術(shù)切口。肛門周圍存在豐富的末梢神經(jīng)，痛閾值低，手術(shù)治療后肛門收縮或在進(jìn)行排便時產(chǎn)生的刺激均會使切口出現(xiàn)疼痛。肛門內(nèi)括約肌的支配神經(jīng)為植物神經(jīng)，其主要對機(jī)體排便進(jìn)行控制，在非排便時可保持收縮狀態(tài)，手術(shù)治療后受到多種誘因的影響，可導(dǎo)致內(nèi)括約肌發(fā)生痙攣，從而使患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛感。并且內(nèi)括約肌痙攣的發(fā)生還會提高肛門壓力，抑制皮膚血流供應(yīng)，使切口愈合速度減慢，使肉芽出現(xiàn)過度增生。在肛門位置存在豐富的肛周血管以及淋巴組織，手術(shù)開展對其造成損傷，導(dǎo)致靜脈與淋巴回流受到影響，使組織液在組織間隙停留，由此導(dǎo)致局部水腫。而肛門水腫又會進(jìn)一步加重局部疼痛，陷入惡性循環(huán)，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。

表1.兩組手術(shù)時間與術(shù)后康復(fù)速度比較(±s)

表1.兩組手術(shù)時間與術(shù)后康復(fù)速度比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min) 創(chuàng)面愈合時間(d) 住院時間(d)對照組(n=40) 25.48±3.65 14.60±2.54 13.86±2.68觀察組(n=40) 28.48±3.91 10.71±2.02 10.23±2.15 t 3.547 7.581 6.682 P 0.001 0.001 0.001

表2.兩組術(shù)后傷口疼痛、水腫與出血評分比較(±s,分)

表2.兩組術(shù)后傷口疼痛、水腫與出血評分比較(±s,分)

術(shù)后7d疼痛 水腫 出血 疼痛 水腫 出血對照組(n=40) 7.55±2.36 2.70±0.85 2.62±0.63 6.12±1.35 2.08±0.66 2.00±0.57觀察組(n=40) 3.47±1.22 0.85±0.12 0.72±0.22 2.87±0.36 0.51±0.12 0.43±0.11 t 9.713 13.630 18.008 14.712 14.802 17.105 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001組別 術(shù)后3d

本次研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組術(shù)后3d、7d的傷口疼痛評分、水腫評分和出血評分均更低，同時觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間與住院時間更短，提示內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)的應(yīng)用可使環(huán)狀混合痔患者術(shù)后傷口疼痛、水腫以及出血癥狀減輕，并加快傷口恢復(fù)。分析原因，在手術(shù)治療過程中將內(nèi)括約肌切斷，可使患者術(shù)后肛門疼痛減輕，促使肛管區(qū)局部高壓得到緩解，不但可使肛管皮膚血流灌注增加，加快切口愈合速度，同時也能夠使局部靜脈與淋巴回流改善，將肛門水腫減輕。肛門內(nèi)括約肌不僅受自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)支配，同時也受副交感神經(jīng)支配，容易痙攣而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)組織改變。有資料表明，通過將內(nèi)括約肌部分離斷，可使肛周持續(xù)痙攣得到緩解，同時不會引發(fā)大便失禁。

綜上所述，PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效確切，可減輕患者傷后疼痛、水腫與出血癥狀，并可加快術(shù)后創(chuàng)面愈合速度。