胡 莉，黃大雪 ，王 丹，黃曉於，劉 竟

（四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江641000）

胸科手術(shù)為創(chuàng)傷較大的術(shù)式，開胸會改變患者的呼吸生理系統(tǒng)，影響機(jī)體循環(huán)功能，且疼痛程度嚴(yán)重[1]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)作用，臨床廣泛用于伴抑郁的胸科手術(shù)患者[2]，但鎮(zhèn)痛效能較弱，作用時(shí)間較短[3]。氯胺酮為靜脈全身麻醉藥，具有淺鎮(zhèn)靜、顯著鎮(zhèn)痛的作用[4]，可顯著提高右美托咪定的抗損害作用，在胸外科手術(shù)、小兒手術(shù)麻醉中應(yīng)用廣泛[5]。本研究中探討了氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對伴抑郁胸科手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸科手術(shù)指征，且伴抑郁；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅱ級或Ⅲ級。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，腎功能不全；對本研究擬用藥物不耐受；意識障礙。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年5月至2019年1月收治的擬行胸科手術(shù)的伴抑郁患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，各50例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝50）

1.2 方法

兩組患者均禁食、禁飲8 h，建立靜脈通路，靜脈注射0.8μg／kg鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每瓶(按右美托咪定計(jì))2 mL∶200μg]，0.2 mg／kg依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格為每支10 mL∶20 mg），0.3μg／kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為按C22H30N2O2S計(jì)每支1 mL∶50μg），0.2 mg／kg注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為按C53H72N2O12計(jì)每支10 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，然后持續(xù)靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液0.4μg／（kg·h）麻醉。聯(lián)合組加用靜脈注射2 mg／kg鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020148，規(guī)格為每支2 mL∶0.1 g）進(jìn)行麻醉。隨后兩組患者均靜 脈注射0.1μg／（kg·min）枸櫞酸舒芬太尼注射液、1.5μg／（kg·min）注射用苯磺順阿曲庫銨，同時(shí)持續(xù)吸入2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每瓶120 mL）維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

血流動力學(xué)：以Mindray T8型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（邁瑞醫(yī)療器械公司）檢測患者術(shù)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、插管15 min后（T2）、拔管后3 min（T3）、拔管后20 min（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

疼痛程度[6]：利用視覺模擬評分（VAS）法評估，滿分10分。評分越高，疼痛越嚴(yán)重。

術(shù)后麻醉蘇醒期躁動情況[7]：安靜合作，且能喚醒及聽取口頭指令，為0級；輕度焦躁，但能聽取口頭指令，為Ⅰ級；非常躁動，需采取手段進(jìn)行制動，為Ⅱ級；存在危險(xiǎn)躁動，有拔管、攻擊醫(yī)護(hù)人員的意圖，為Ⅲ級。

術(shù)后蘇醒情況：記錄患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。

安全性：記錄患者治療過程中譫妄、不自主運(yùn)動、咳嗽等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者不同時(shí)刻血流動力學(xué)指標(biāo)比較（X±s，n＝50）

表3 兩組患者不同時(shí)刻疼痛程度比較（X±s，分，n＝50）

表4 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒期躁動情況比較[例(%)，n＝50]

表5 兩組患者術(shù)后蘇醒情況比較（X±s，min，n＝50）

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n＝50]

3 討論

胸科手術(shù)包括肺、縱隔、食道手術(shù)，創(chuàng)傷常較大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者血流動力學(xué)和生命體征等，易導(dǎo)致術(shù)后躁動、蘇醒延遲、譫妄等不良事件[8]。目前臨床常采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物進(jìn)行干預(yù)，右美托咪定屬α2腎上腺素受體激動劑，有鎮(zhèn)靜作用，能有效穩(wěn)定患者圍術(shù)期的血流動力學(xué)[9]，但鎮(zhèn)痛作用弱，持續(xù)時(shí)間短，在胸科手術(shù)中應(yīng)用效果欠佳[10]。氯胺酮屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特異性N－甲基－D－天冬氨酸受體阻滯劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[11]，且可顯著提高右美托咪定的抗損害作用，延長鎮(zhèn)痛時(shí)效[12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組T1，T3的HR，MAP及T1，T2，T3，T4的VAS評分顯著低于對照組，兩組各時(shí)刻的SpO2水平相當(dāng)。氯胺酮能選擇性地抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，使得脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)受阻，但脊髓丘腦束的傳導(dǎo)并未完全阻斷，故表現(xiàn)出情感淡漠，軀體痛程度有所減輕，從而進(jìn)一步穩(wěn)定血流動力學(xué)[13]。聯(lián)合組患者術(shù)后麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于對照組。氯胺酮首先進(jìn)入腦組織，鎮(zhèn)痛效果明顯且時(shí)效較長（分布半衰期為7～17 min），彌補(bǔ)了右美托咪定分布半衰期較短(6 min)、麻醉時(shí)效較短且鎮(zhèn)痛作用欠佳的缺點(diǎn)。兩組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均相當(dāng)。右美托咪定具有中樞性抗交感作用，其鎮(zhèn)靜效應(yīng)使得患者呈自然睡眠樣，加入氯胺酮不會影響右美托咪定“清醒鎮(zhèn)靜”的優(yōu)勢。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，說明加用氯胺酮不會明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，氯胺酮聯(lián)合右美托咪定對伴抑郁胸科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，可顯著穩(wěn)定患者手術(shù)不同時(shí)期的血流動力學(xué)，降低疼痛程度及蘇醒期躁動發(fā)生率，改善術(shù)后蘇醒情況。