田莉峰，吳興武，夏雷震，伍瓊芳，陳佳，許定飛，胡毅娜，聶玲

（江西省婦幼保健院生殖中心，南昌330006）

控制性卵巢刺激 (controlled ovarian stimulation, COS)是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET) 技術(shù)的關(guān)鍵一環(huán)，隨著研究的不斷深入，促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物和促性腺激素（Gn）在IVF-ET 中的應(yīng)用，使得試管嬰兒的成功率不斷提高[1]。 同時也涌現(xiàn)了各種控制性促排卵方案，如長方案、短方案、超長方案、拮抗劑方案、高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案等[2]。 不同控制性促排卵方案的用藥方法、治療效果、副反應(yīng)及費(fèi)用等各不相同。因此，根據(jù)患者的年齡、 不孕原因及經(jīng)濟(jì)條件等不同， 選擇安全、簡單、經(jīng)濟(jì)，有效的促排卵方案，從而最大化活產(chǎn)率，是目前生殖醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，也是醫(yī)生和患者的一個難題。

目前國內(nèi)外臨床上使用較多的促排卵方案有拮抗劑方案。 應(yīng)用GnRH 拮抗劑的優(yōu)勢在于無需過度抑制垂體和卵巢，可以有效縮短卵巢刺激時間和降低OHSS 發(fā)生的風(fēng)險的同時，獲得和常規(guī)激動劑長方案相當(dāng)?shù)幕町a(chǎn)率[3]。 且對患者更加友好、方便、注射次數(shù)減少。

早卵泡期長效長方案早期主要用在合并嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者中[4]，然而，近年來，關(guān)于卵泡期長方案的臨床應(yīng)用報道逐漸增多， 療效顯著，適用范圍逐漸擴(kuò)大，同時也未因?yàn)镚nRH-a的大劑量的使用和延長降調(diào)節(jié)時間而增加卵巢低反應(yīng)的幾率。 相反，卵泡期降調(diào)在獲得優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞及改善子宮內(nèi)膜容受性上更具優(yōu)勢。

通過全面的文獻(xiàn)檢索，截至目前，尚未見在正常卵巢反應(yīng)的不孕患者中比較早卵泡期長效長方案和拮抗劑方案的隨機(jī)對照研究報道。 因此，通過此項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)， 對比分析早卵泡期長效長方案和拮抗劑方案在正常卵巢反應(yīng)不孕患者中的臨床治療效果， 為輔助生殖臨床醫(yī)生及不孕患者在選擇COS 方案時提供有力的證據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隨機(jī)對照方法招募2018 年5 月-2020 年1 月在我院生殖中心接受IVF-ET 助孕治療符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共181 例，簽署知情同意書后進(jìn)行隨機(jī)分組，A 組為早卵泡期長方案(101 例)，B 組為拮抗劑方案(80 例)。 研究遵循《赫爾辛基宣言》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：至少具備一種IVF 助孕指征：輸卵管因素,男方因素, 非多囊卵巢綜合癥的排卵障礙。不孕年限≥1 年。卵巢儲備正常（基礎(chǔ)FSH＜10mIU/ml，或AFC8-15，或AMH＞1.1ng/ml）。 年齡20-38歲。 月經(jīng)規(guī)律，定義為月經(jīng)周期21-35d。 體重指數(shù)18.5-30 kg/m2。 第一次IVF/ICSI-ET 治療。 對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 有輔助生育技術(shù)禁忌癥或妊娠禁忌癥的患者。 由臨床經(jīng)驗(yàn)判斷影響妊娠的子宮異常的患者，如子宮畸形（單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮）；子宮腺肌癥；子宮肌瘤患者（肌瘤大于3cm 或與內(nèi)膜關(guān)系密切）； 粘膜下子宮肌瘤；宮腔粘連； 內(nèi)膜息肉未治療者；疤痕子宮；宮頸錐切患者等。 因各種因素，本周期擬凍胚移植（如輸卵管積水、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測）的患者。 有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的患者。多囊卵巢綜合癥患者。子宮內(nèi)膜異位癥III-IV 期的患者。單側(cè)卵巢患者。夫妻雙方任何一方染色體異常的患者。 有酗酒、嗜煙、藥物濫用習(xí)慣的患者。 參加其他臨床研究的患者。

1.2 研究方法 早卵泡期長效長方案流程：在患者月經(jīng)2-3d 肌肉注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)(貝依，3.75mg/支，上海麗珠公司)3.75mg，28-30d 后行B 超及內(nèi)分泌檢查，若垂體完全降調(diào)節(jié)(子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，血清卵泡刺激素(FSH)＜5 IU/L，黃體生成素(LH)＜5 IU/L，雌二醇＜50 ng/L)，開始給予促性腺激素(Gn)進(jìn)行促排卵，Gn 種類包括注射用重組人促卵泡激素(r-FSH，果納芬，75IU/支或果納芬筆450 IU/支，瑞士默克雪蘭諾公司)。 促排卵4-5d 后B 超監(jiān)測卵泡生長大小， 并監(jiān)測血清激素水平，根據(jù)卵泡生長發(fā)育速度調(diào)整Gn 用量，可以適當(dāng)添加r-LH （樂芮75IU/支， 瑞士默克雪蘭諾公司）或者尿促性腺激素HMG（樂寶得，75IU/支，中國麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠），直至HCG 注射日止，直至hCG 注射日止。 當(dāng)至少有1 個卵泡直徑≥19 mm 或2 個卵泡直徑≥18 mm 時于當(dāng)晚給予hCG(艾澤，250μg/支，瑞士默克雪蘭諾公司)250μg 皮下注射，36h 后在陰道B 超引導(dǎo)下取卵， 取卵當(dāng)日給予黃體酮針劑(20mg/支，浙江仙琚制藥股份有限公司)60mg/d 進(jìn)行黃體支持。卵母細(xì)胞在體外培養(yǎng)3-6h 后進(jìn)行常規(guī)IVF 或ICSI 授精，于受精后第3 天選擇最優(yōu)質(zhì)的胚胎在腹部B 超引導(dǎo)下進(jìn)行移植。

拮抗劑方案流程：月經(jīng)2-3d，B 超檢查卵巢處于基礎(chǔ)狀態(tài)，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、竇卵泡計(jì)數(shù)等,制定啟動劑量,果納芬112.5 IU-225 IU 啟動；用藥4-5d 后，根據(jù)卵巢的反應(yīng)（B 超及E2 水平），調(diào)整Gn 劑量，必要時可加用r-LH 或者HMG （卵泡發(fā)育較慢或E2 升高幅度慢時）； 當(dāng)優(yōu)勢卵泡≥12mm 時加用拮抗劑（思則凱）250μg/d 至hCG 日；當(dāng)至少2 個卵泡直徑≥18mm 時， 給予hCG （艾澤） 250μg，36h 后取卵；取卵日肌肉注射黃體酮針劑60mg/d 進(jìn)行黃體支持，第3 天移植1-2 枚優(yōu)質(zhì)鮮胚。

若獲卵超過15 枚患者需在移植當(dāng)日行陰道超聲檢查，若卵巢直徑≥7cm 或自覺腹脹、胃脹者考慮移植后有中-重度OHSS 發(fā)生可能行全部胚胎冷凍。移植后改用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(雪諾酮同90mg/支，瑞士默克雪蘭諾公司)每天一支及地屈孕酮片(達(dá)芙通，10mg/片，荷蘭蘇威制藥公司)早晚各一片, 移植后13d 驗(yàn)?zāi)蚧蜓猦CG 確定是否生化妊娠，移植后1 個月行B 超檢查，見胚芽及心搏診斷為臨床妊娠，并同時確定孕囊數(shù)及胎心數(shù)，黃體支持從取卵日開始維持至孕10 周。 隨訪至孕12周。

1.3 觀測指標(biāo) 主要觀測指標(biāo)： 移植周期妊娠率。次要觀測指標(biāo)：生化妊娠率，流產(chǎn)率，藥物治療費(fèi)用， 平均2PN 受精率，2PN 卵裂率，D3 優(yōu)胚率，平均可利用胚胎數(shù)，平均Gn 用量，平均Gn 天數(shù)，平均移植胚胎數(shù)，胚胎種植率，鮮胚移植率，全胚冷凍率，周期取消率，中重度OHSS 發(fā)生率，多胎妊娠率，藥物費(fèi)用等。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 描述性統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量資料給出均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料給出率等。 計(jì)量資料分析采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料分析采用卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況的比較 兩組共招募符合入排標(biāo)準(zhǔn)的患者181 例， 其中隨機(jī)分配至早卵泡期長效長方案組101 例， 拮抗劑方案組80例。 拮抗劑方案組有1 例患者因個人因素取消。101 例使用早卵泡期長效長方案患者有3 例無可移植胚胎取消周期，17 例患者全胚冷凍，81 例患者行鮮胚移植，48 例獲得臨床妊娠。 79 例使用拮抗劑方案患者中，2 例無可移植胚胎取消周期，12例患者全胚冷凍，65 例患者行鮮胚移植，32 例獲得臨床妊娠。

兩組患者的年齡、BMI、不孕年限、不孕原因、AFC、基礎(chǔ)內(nèi)分泌等一般資料情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者促排卵效果的比較 兩組患者促排卵情況比較，早卵泡期長效長方案組患者Gn 總天數(shù)長于拮抗劑方案組，HCG 日LH 水平低于拮抗劑方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。 而兩組的Gn 總劑量、HCG 日FSH、E2、P4、 內(nèi)膜厚度、 獲卵數(shù)、2PN 受精卵數(shù)、D3 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚形成率、無胚胎取消率、全胚冷凍率相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 見表2。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局及費(fèi)用的比較 兩組患者妊娠結(jié)局及費(fèi)用的比較， 早卵泡期長效長方案組生化妊娠率高于拮抗劑方案組， 藥物費(fèi)用低于拮抗劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而兩組的臨床妊娠率、種植率、OHSS 發(fā)生率、多胎妊娠率相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 見表3。

表1 兩組患者一般資料情況的比較（±s）[%(n)]

表1 兩組患者一般資料情況的比較（±s）[%(n)]

指標(biāo)Index 早卵泡期長效長方案組(n=101) 拮抗劑方案組(n=79) 統(tǒng)計(jì)值 P年齡(歲)BMI (kg/m2)不孕年限(年)不孕原因管性因素男性因素子宮內(nèi)膜異位癥排卵障礙AFC(個)基礎(chǔ)內(nèi)分泌AMH (ng/ ml)基礎(chǔ)卵泡刺激素(mIU/ml)基礎(chǔ)雌激素(pg/ml)基礎(chǔ)孕酮(ng/ml)基礎(chǔ)泌乳素(ng/ ml)基礎(chǔ)黃體生成素(mIU/ml)基礎(chǔ)睪酮(ng/dl)28.99±3.43 21.53±2.01 4.09±2.46 84/101(83.17)28/101(27.72)4/101(3.96)3/101(2.97)13.43±4.38 3.37±1.42 6.04±1.9 54.06±81.19 1.05±2.98 21.6±56.34 3.97±1.86 27.85±11.99 28.25±3.89 21.49±2.49 3.96±2.31 60/79(75.95)20/79(25.32)3/79(3.8)1/79(1.27)13.46±4.57 3.31±1.27 5.65±1.75 49.1±58.64 1.14±3.38 17.36±8.33 4.07±3.74 27.03±9.83 1.3500 0.1200 0.3500 1.4438 0.1313-0.5927 0.0500 0.2600 1.3800 0.4700 0.1300 0.7300 0.2200 0.4800 0.1790 0.9018 0.7233 0.2295 0.7171 1.0000 0.4414 0.9611 0.7974 0.1695 0.6406 0.8933 0.4661 0.8255 0.6327

3 討論

對于卵巢儲備功能正常的患者， 國外目前使用拮抗劑方案較多， 歐洲部分生殖中心拮抗劑方案的使用比例已超70%。 許多Meta 分析結(jié)果顯示， 拮抗劑方案與激動劑方案有相似的臨床妊娠率， 而OHSS 率明顯降低， 有較好的安全性[3]。Lambalk 等[5]在2017 年的一篇綜述中對不同卵巢功能的患者行拮抗劑方案及激動劑長方案進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，對于卵巢功能正常的普通患者，拮抗劑患者的繼續(xù)妊娠率顯著低于激動劑方案（RR 0.89，95%CI 0.82-0.96）。 在多囊卵巢綜合征患者和卵巢反應(yīng)差的患者中， 沒有證據(jù)表明拮抗劑組和激動劑組持續(xù)妊娠的差異 （分別為RR 0.97、95%CI 0.84-1.11 和RR 0.87、95%CI 0.65-1.17）。 拮抗劑可顯著降低普通體外受精患者和多囊卵巢綜合征患者的OHSS 發(fā)生率 （分別為RR 0.63、95%CI 0.50-0.81 和RR 0.53、95%CI 0.30-0.95）。在一般的IVF 人群中，GnRH 拮抗劑與激動劑長方案相比，持續(xù)妊娠率較低，但OHSS 發(fā)生率也較低。 但國內(nèi)許多IVF 中心的回顧性數(shù)據(jù)顯示，早卵泡期長效長方案、黃體期長方案及拮抗劑方案3種中， 早卵泡期長效長方案展示了更高的臨床妊娠率[6-14]，而不增加OHSS 風(fēng)險[9,11]。 為了研究早卵泡期長效長方案的有效性及安全性， 我們采用前瞻性隨機(jī)對照的研究方法， 對卵巢正常反應(yīng)人群使用早卵泡期長效長方案與拮抗劑方案， 進(jìn)行妊娠結(jié)局、OHSS 發(fā)生率及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等方面進(jìn)行研究， 結(jié)果顯示早卵泡期長效長方案生化妊娠率高于拮抗劑方案， 藥物費(fèi)用低于拮抗劑方案，而OHSS 發(fā)生率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 兩組患者促排卵效果的比較（±s）[%(n)]

表2 兩組患者促排卵效果的比較（±s）[%(n)]

指標(biāo) 早卵泡期長效長方案組(n=101) 拮抗劑方案組(n=79) χ2/t P Gn 總天數(shù)(d)Gn 總劑量(IU)hCG 日E2(pg/ml)hCG 日LH(mIU/ml)hCG 日FSH (mIU/ml)hCG 日P4 hCG 日內(nèi)膜厚度(mm)獲卵數(shù)(n)2PN 受精卵數(shù)(n)D3 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(n)可利用胚胎數(shù)(n)優(yōu)質(zhì)囊胚形成率無胚胎取消周期率全胚冷凍率11.26±1.79 2115.52±687.37 2316.1±1155.16 0.98±0.76 12.67±3.55 0.72±0.37 11.58±2.57 14.29±5.63 7.99±4.07 2.13±2.41 3.93±2.2 129/353(36.54)3/101(2.97)17/101(16.83)9.1±1.35 1947.94±592.66 2439.77±1323.27 1.58±0.98 12.03±4.14 0.75±0.39 10.97±2.47 14.57±6.54 8.84±4.82 2.94±3.13 4.38±2.86 134/345(38.84)2/79(2.53)12/79(15.19)9.2200 1.7200 0.6700 4.5400 0.8700 0.5700 1.6200 0.3100 1.2700 1.9000 1.1400 0.3919 0.0316 0.0884＜0.001 0.0866 0.5069＜0.001 0.3859 0.5678 0.1064 0.7561 0.2042 0.0598 0.2577 0.5313 0.8589 0.7662

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較（±s）[%(n)]

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較（±s）[%(n)]

指標(biāo) 早卵泡期長效長方案組(n=101) 拮抗劑方案組(n=79) χ2/t P有效性生化妊娠率(%)臨床妊娠率(%)種植率(%)安全性O(shè)HSS 發(fā)生率(%)輕度中度重度多胎妊娠率(%)COS 藥品費(fèi)用（元）GnRH 激動劑/拮抗劑費(fèi)用(RMB)Gn 費(fèi)用(RMB)62/81(76.54)48/81(59.26)66/158(41.77）2/101(1.98)2/101(1.98)0.0000 20/48(41.67)7202.7±1498.48 1299.41±186.47 5240.69±1490.15 40/65(61.54)32/65(49.23)41/125(32.8）1/79(1.27)1/79(1.27)0.0000 11/32(34.38)7761.91±1489.03 1591.35±337.36 5951.99±1395.03 3.8562 1.4642 2.3892 0.1380 0.1380 0.4301 2.4900 6.9100 3.2700 0.0496 0.2263 0.1222 0.7102 0.7102 1.0000 0.5119 0.0136＜0.001 0.0013

本研究中， 兩組患者的一般人口學(xué)資料情況相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。COH 特征中，早卵泡期長效長方案有更多的Gn 刺激天數(shù)(P＜0.05)，Gn 總劑量也有增加的趨勢(P＞0.05)，hCG 日LH 值更低(P＜0.05)， 這些都展示了卵泡期長效長方案更深的垂體抑制的特點(diǎn)，有臨床研究[15]認(rèn)為，當(dāng)垂體功能被抑制過深時， 會增加Gn 的刺激時間及Gn 的使用劑量。 而增加促性腺激素對卵巢刺激的劑量會帶來更高的流產(chǎn)率， 從而導(dǎo)致臨床活產(chǎn)率降低[16,17]。Mochtar 等[18]的研究顯示，拮抗劑方案比激動劑長方案有更少的Gn 使用劑量和刺激天數(shù)，而臨床妊娠率和活產(chǎn)率兩組間無明顯差異。 而在本研究中雖然卵泡期長效長方案組顯示出較深的垂體抑制作用，Gn 刺激天數(shù)增多，但并未明顯增加Gn 的使用劑量，且生化妊娠率更高。

胚胎的質(zhì)量及子宮內(nèi)膜的容受性是影響胚胎植入的主要因素[19]。 Chen 等[20]在2019 年的應(yīng)用比較蛋白質(zhì)組學(xué)分析研究發(fā)現(xiàn)，GnRH 拮抗劑比激動劑對子宮內(nèi)膜容受性損害更大。余蓉等[21]人認(rèn)為通過劑量依賴型的垂體降調(diào)節(jié)原理，Gn RH-a 降調(diào)節(jié)劑量的增加，延長了垂體功能恢復(fù)的時間。 長時間的低性腺激素水平狀態(tài)下， 有利于卵巢殘余竇卵泡的清除、抑制甚至清除炎性內(nèi)膜的增生，使Gn刺激日卵泡的募集更加同步，內(nèi)膜容受性更好。 本研究中， 早卵泡期長效長方案的hCG 日子宮內(nèi)膜厚度大于拮抗劑方案， 獲卵數(shù)相似，D3 優(yōu)胚數(shù)，可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)囊胚形成率略低于拮抗劑組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而生化妊娠率在早卵泡期長效長方案中更高(P＜0.05)。 推測早卵泡期長效長方案優(yōu)質(zhì)胚胎質(zhì)量可能略低于拮抗劑方案，但因內(nèi)膜容受性更好，最終的妊娠結(jié)局更優(yōu)，適合于鮮胚移植。

本研究中早卵泡期長效長方案的胚胎種植率、 生化妊娠率及臨床妊娠率均高于拮抗劑方案組，但僅生化妊娠率兩組間相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，可能和樣本量小有關(guān)。 兩組的OHSS 發(fā)生率及全胚冷凍率相似。 許定飛等[22]對PCOS 患者行兩種方案的研究顯示， 早卵泡期長效長方案種植率和臨床妊娠率明顯高于拮抗劑方案， 獲卵數(shù)和OHSS 發(fā)生率并沒有顯著性差異，臨床可以通過調(diào)整Gn 啟動時間和啟動劑量募集合適數(shù)量的卵泡并降低OHSS 發(fā)生率， 全胚冷凍也是預(yù)防OHSS風(fēng)險的舉措之一。 對于卵巢儲備功能正常的患者，早卵泡期長效長方案不增加患者OHSS 及全胚冷凍風(fēng)險，安全性與拮抗劑方案相當(dāng)。

本研究中早卵泡期長效長方案組的COS 藥品費(fèi)用顯著低于拮抗劑方案組(P＜0.05)，兩種方案使用的啟始Gn 均為r-FSH，卵泡生長發(fā)育后可以根據(jù)卵泡長勢和激素水平調(diào)整Gn 用藥劑量和類型。早卵泡期長效長方案組Gn 刺激天數(shù)更長，Gn 總量更多，但藥物費(fèi)用更低，可能與促排卵后期添加或更換Gn 藥物類型有關(guān)。 任建枝等[23]對改良長方案降調(diào)節(jié)聯(lián)合國產(chǎn)人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）的控制性促排卵方案對體外受精-胚胎移植助孕進(jìn)行了有效性與經(jīng)濟(jì)性分析， 發(fā)現(xiàn)使用GnRH-a 降調(diào)節(jié)后，當(dāng)血清LH≤1U/L 時，使用國產(chǎn)HMG 促排卵也可以獲得較好的臨床效果， 并且減少促排卵藥物的費(fèi)用。 本研究中因早卵泡期長效長方案使用了GnRH-a 降調(diào)節(jié)，促排卵過程中血清LH 水平低于拮抗劑方案組，在促排卵后期，對于血清LH水平低或卵泡生長發(fā)育速度慢的患者， 我們添加或更換含LH 成分的國產(chǎn)HMG， 減少了患者的經(jīng)濟(jì)成本，未降低妊娠率，患者的接受度和滿意率均良好。 本研究僅觀察了患者的臨床妊娠結(jié)局，未來我們會繼續(xù)隨訪這些患者， 以追蹤她們的孕期母親并發(fā)癥及新生兒出生結(jié)局等遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局。

總之，本研究表明，對于卵巢功能正常的普通患者， 使用早卵泡期長效長方案可以獲得較拮抗劑方案更滿意的臨床結(jié)局，有更好的妊娠率，較好的安全性及較低的經(jīng)濟(jì)成本， 適合在卵巢儲備功能正常的患者中推廣使用。