黃婷婷，劉艷秋，劉丹平，周吉會

（江西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，南昌330006）

近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，促排卵藥的廣泛應(yīng)用及高齡孕婦增多， 雙胎妊娠的發(fā)生率逐年升高。 雙胎妊娠是常見的高危妊娠之一，其流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、母胎并發(fā)癥及胎兒出生缺陷率的發(fā)生率均較單胎妊娠要高[1]，為防止先天缺陷胎兒出生， 雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷需求量日益增多。 但由于雙胎妊娠特殊性、產(chǎn)前診斷手術(shù)風(fēng)險大、家屬期望值高及后續(xù)臨床處理困難等特點，增加雙胎產(chǎn)前診斷難度， 且目前我省雙胎產(chǎn)前診斷技術(shù)仍屬空白。 本研究通過對23 例在我院產(chǎn)前診斷中心行羊膜腔穿刺的雙胎孕婦進(jìn)行回顧性分析， 探討羊膜腔穿刺術(shù)用于雙胎妊娠的產(chǎn)前診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年12 月至2020 年7 月在我院產(chǎn)前診斷中心因各種指征行羊膜腔穿刺術(shù)的雙胎妊娠孕婦23 例，共45 個胎兒。 所有病例無穿刺禁忌癥，具體穿刺指征見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 孕婦及家屬均在羊膜腔穿刺術(shù)前經(jīng)過詳細(xì)的遺傳咨詢，充分交代穿刺風(fēng)險及后續(xù)處理情況，慎重考慮并簽署術(shù)前知情同意書，完善術(shù)前相關(guān)檢查。

1.2.2 羊膜腔穿刺術(shù) 孕婦取平臥位， 術(shù)前應(yīng)用超聲再次核實確定胎兒絨毛膜性、性別、所屬胎盤的位置、胎兒結(jié)構(gòu)特征和羊水情況等，在超聲引導(dǎo)下定位穿刺點，在實時超聲引導(dǎo)下，使用2 根22G 的PTC 針在腹部的2 個不同的位置，分別進(jìn)入兩個羊膜囊進(jìn)行連續(xù)2 次穿刺，各抽取30ml 羊水，均行染色體核型分析及染色體微陣列分析（CMA）。

1.2.3 選擇性減胎術(shù) 當(dāng)產(chǎn)前診斷結(jié)果提示雙胎之一異常時，建議孕婦行選擇性減胎，充分告知減胎目的及風(fēng)險性，孕婦及家屬簽署知情同意書。 術(shù)中結(jié)合染色體結(jié)果用超聲再次核對被減胎兒，常規(guī)消毒鋪巾， 在超聲引導(dǎo)下用22G PTC 針經(jīng)腹快速刺入異常胎兒的心臟，拔出針芯，回抽到血后快速注入3 ml 10%氯化鉀溶液， 觀察被減胎兒心跳減慢至停止，繼續(xù)觀察20min，被減胎兒心跳未恢復(fù)且保留胎兒心跳正常，術(shù)后密切隨訪。

2 結(jié)果

2.1 雙胎羊水穿刺結(jié)果 23 例雙胎妊娠孕婦均穿刺成功，術(shù)后2 周隨訪均無異常。 共對45 個胎兒取樣，標(biāo)本行染色體核型分析及微陣列分析，核型分析提示1 例18 三體，2 例21 三體，CMA 提示2例Xp22.33 缺失694Kb， 考慮致病性，2 例Xq22.1重復(fù)，考慮致病性，致病性染色體異常檢出率15.56%（7/45）；1 例13q12.12 微重復(fù)， 目前考慮多態(tài)性，1 例胎兒CMA 提示11p15.1p14.3 微重復(fù)（意義不明確），建議夫婦行CMA 對照，告知孕婦結(jié)合超聲定期觀察。 詳見表1。

2.2 雙胎之一異常的選擇減胎術(shù)結(jié)果 在我院行介入性產(chǎn)前診斷的23 例雙胎中6 例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎行中晚孕期心內(nèi)注射氯化鉀減胎術(shù)，其中2 例因雙胎之一21-三體綜合征，1 例因雙胎之一18 三體綜合征， 另3 例產(chǎn)前診斷結(jié)果正常，因雙胎之一結(jié)構(gòu)畸形減異常胎兒。5 例在本院減胎成功，術(shù)后隨訪孕婦均未出現(xiàn)宮縮、羊水溢漏、陰道流血、凝血障礙等并發(fā)癥，1 例在外院減胎，術(shù)后1 周流產(chǎn)，具體原因不詳。 6 例減胎孕婦的減胎情況和妊娠結(jié)局，見表2。

3 討論

目前，隨著我國二孩政策的放開，雙胎妊娠的發(fā)生率也逐漸增高。 雙胎妊娠孕婦發(fā)生妊娠期并發(fā)癥、 圍產(chǎn)兒患病率和死亡率及胎兒出生缺陷發(fā)生率均高于單胎妊娠, 染色體疾病是出生缺陷最常見原因之一[2,3,4]。 然而對于染色體疾病臨床上缺乏有效的治療手段, 因此加強(qiáng)雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷、 對減少此類患兒的出生具有重要的臨床意義[5]。

表1 胎兒產(chǎn)前診斷染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常結(jié)果

表2 6 例減胎的雙胎妊娠孕婦的資料減胎指征和妊娠結(jié)局

胡晶晶等[6]研究中184 例雙胎374 個胎兒樣本中， 染色體核型分析的異常率為8.29% （31/374），CMA 的異常率為9.63%（36/374）。董興盛等[7]研究中中120 例雙胎孕婦，獲取218 個胎兒樣本，和14 例染色體核型異常， 異常檢出率6.4%（14/218）。 饒騰子等[8]對174 例雙胎妊娠孕婦進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷， 總共對283 個胎兒取樣， 共檢出29個異常，異常檢出率10.2%（29/283）本研究中，對23 例雙胎妊娠孕婦行羊膜腔穿刺，共取樣45 個胎兒標(biāo)本，核型分析提示1 例18 三體，2 例21 三體，CMA 提示2 例Xp22.33 缺失694Kb，考慮致病性，2 例Xq22.1 重復(fù)，考慮致病性，致病性染色體異常檢出率15.56%（7/45）， 具體數(shù)據(jù)還需后續(xù)進(jìn)一步研究。

在雙胎妊娠產(chǎn)前診斷及后續(xù)選擇性減胎中，產(chǎn)前超聲明確雙胎妊娠的絨毛膜性至關(guān)重要。 大部分學(xué)者認(rèn)為妊娠10-13+6 周是判斷雙胎絨毛膜性的最佳時機(jī)[9]，雙胎妊娠根據(jù)其絨毛膜性質(zhì)可分為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎 （MCDA） 和單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）。雙絨雙胎，大多屬于雙卵雙胎，兩個胎兒的遺傳物質(zhì)不一致， 而理論上單絨雙胎中兩胎兒遺傳物質(zhì)應(yīng)該完全一致， 但由于單卵雙胎不同一性的存在，故臨床上應(yīng)分別對兩個胎兒取樣[10]。 在本研究中有16 例孕婦為DCDA， 均對兩個胎兒取樣，7 例孕婦為MCDA， 其中1 例由于胎兒胎位影響只對1 個胎兒取樣，余對2 個胎兒取樣。

雙胎妊娠介入性產(chǎn)前診斷方法有絨毛膜活檢、羊膜腔穿刺及臍靜脈穿刺，但大部分中心考慮術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率， 最常用孕中期羊膜腔穿刺術(shù)產(chǎn)前診斷方法[11]。羊膜腔穿刺最常見的并發(fā)癥是流產(chǎn)， 單胎羊膜腔穿刺后自然流產(chǎn)率為0.13%-0.33%[12]，但在雙胎妊娠中，羊水穿刺術(shù)后流產(chǎn)率研究較少，Hanprasertpong 等[13]報道雙胎妊娠羊膜腔穿刺術(shù)后流產(chǎn)率為6.6%， 而大樣本的統(tǒng)計研究雙胎羊穿術(shù)后流產(chǎn)率約為3.07%[14]。 美國加州多中心的研究17221 例雙胎羊膜腔穿刺的孕婦， 整個孕期胎兒丟失率為3.2%[15]。 本研究中的23 對雙胎羊水穿刺后14d 隨訪均未發(fā)生流產(chǎn)、 感染及陰道出血等并發(fā)癥，1 例孕婦在術(shù)后5 周流產(chǎn)， 因離穿刺時間較久且導(dǎo)致雙胎流產(chǎn)因素較多， 目前該流產(chǎn)不考慮為手術(shù)所致。 該研究中未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，首先這與本研究中樣本數(shù)量少有關(guān)， 其次與嚴(yán)格消毒、規(guī)范化操作和由有經(jīng)驗、技術(shù)熟練的醫(yī)生實施手術(shù)有關(guān)。

雙胎產(chǎn)前診斷后結(jié)果的遺傳咨詢可以分為三種：⑴雙胎產(chǎn)前診斷檢測結(jié)果均正常，囑孕婦定期產(chǎn)檢；⑵雙胎之一染色體異常，需進(jìn)行非意向性、無偏倚的信息提供和咨詢， 由孕婦及其家屬決定是否進(jìn)行選擇性減胎， 應(yīng)充分告知孕婦及家屬選擇性減胎術(shù)的益處及風(fēng)險[16]；⑶雙胎診斷均異常，與單胎異常處理一致。 在本研究中，有6 例孕婦行選擇性減胎，5 例減胎后正常,1 例減胎后流產(chǎn)，該流產(chǎn)孕婦為外院減胎，具體情況不詳。

雙胎羊膜腔穿刺術(shù)胎兒產(chǎn)前診斷是發(fā)現(xiàn)胎兒染色體及遺傳基因是否正常的有效手段, 為雙胎孕婦是否需要行孕期選擇性減胎術(shù)提供臨床依據(jù)。 我院產(chǎn)前診斷中心率先開展此項技術(shù)，為江西省雙胎妊娠產(chǎn)前診斷技術(shù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。