范地福，曾旻，劉泰榮，鐘久慶，宋樂明

（江西省贛州市人民醫(yī)院，南昌大學附屬贛州醫(yī)院，泌尿外科，贛州341000）

目前， 泌尿系結石是泌尿外科微創(chuàng)手術的常見病和多發(fā)病[1]，采用傳統(tǒng)的經尿道輸尿管碎石手術對尿路結石進行治療已普遍應用， 傳統(tǒng)經尿道輸尿管鏡技術在手術過程中還存在局限性[2]。 傳統(tǒng)經尿道輸尿管鏡技術尚不成熟， 主要其注水系統(tǒng)及排水系統(tǒng)需要分開操作， 無法形成鏡前端的水循環(huán)，產生的碎石粉塵導致觀察視野不夠清晰，從而導致碎石效率偏低、輸尿管損傷、腎盂高壓、結石容易向上移至腎臟等并發(fā)病的發(fā)生[3,4]。我們針對傳統(tǒng)輸尿管鏡手術存在局限性的弱點， 研究出一種新型輸尿管一體硬鏡 （該技術已申請實用新型專利：ZL 2019 2 0339071.2）,該鏡包含獨立流水口,并且有負壓吸引通道，不需要輸尿管鏡導入鞘，輸尿管結石治療方面的優(yōu)點和臨床效果,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019 年3 月-2019 年9 月選取我院泌尿外科接受新型負壓吸引經尿道輸尿管一體硬鏡碎石術的50 例患者，其中，男31 例，女19例；年齡21-65 歲，平均年齡40.2 歲。 納入標準：所選患者均通過病史、身體檢查、實驗室檢查，其中實驗檢查包括了血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查以及影像學檢查等；排除有手術絕對禁忌證患者。 納入患者結石長徑平均（23.4± 5.2）mm，其中11 例輸尿管上段結石，23 例輸尿管中段結石，6 例輸尿管下段結石，7 例輸尿管中下段多發(fā)結石， 3 例輸尿管上中下段多發(fā)結石，所有患者中，接受第二代頭孢菌素抗生素治療的尿路感染患者15 例 （占比30%）。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 ⑴經我院泌尿外科確診并愿意接受輸尿管結石手術患者； ⑵無精神障礙疾病者；⑶無前列腺疾病或其它泌尿系統(tǒng)疾病患者；⑷患者及家屬均對此次研究知情并同意，簽署知情同意書患者。

1.2.2 排除標準 ⑴伴有全身出血性疾病患者；⑵患有短期腦卒中、 冠心病以及嚴重基礎疾病患者；⑶治療依從性差患者。

1.3 方法 新型負壓吸引經尿道輸尿管一體硬鏡碎石術操作步驟： 采用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉方式，成功麻醉后選擇截石位置。 手術期間，將Storz Fr7.2 雙通道輸尿管硬鏡置于到膀胱腔內， 采用斑馬導絲對輸尿管開口位置繼續(xù)上鏡， 找出結石，然后， 將鈥激光功率調為0.6-1.0 J/20-30Hz（200μm光纖），確認調整好后，再進行“蟲蝕”樣粉末化碎石。 Fr2 通道需要與外接三通連接，其他兩個接口分別連接注水管口和鈥激光光纖入口，另外負壓吸引管道與Fr3 器械通道連接。 完成碎石后，使用循導絲放置Fr5 雙J 管，以便為患者留置導尿[3]。 1 例因輸尿管壁內段狹窄上輸尿管硬鏡失敗，術中改留置輸尿管支架管。新型負壓吸引經尿道輸尿管硬鏡如見下圖。

1.4 觀察指標 ⑴觀察患者相關基本資料（包含性別、年齡、結石大小、結石部位、結石梗阻以及術前腎盂積水情況）；⑵觀察患者住院時間、手術時間；⑶觀察術后30d 清石率、術后Clavien-DindoⅢ-Ⅴ級并發(fā)癥情況

圖1 三通連接器

圖2 手術示意圖

2 結果

49 例（49/50，98.0%)成功實施一期新型負壓吸引經尿道輸尿管一體硬鏡碎石術，1 例（1/50，2.0%)因輸尿管壁內段狹窄上輸尿管硬鏡失敗，術中改留置輸尿管支架管，兩周后二期順利碎石術。 一期手術時間(25.3±10.5)min；住院時間(5.36±1.00)d；術后30d 清石率96.6%。術中均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（輸尿管穿孔、結石上移逃逸、感染性休克等）,術后均有未予外科干預治療的一過性血尿， 術后2 例（2/50，4.0%)發(fā)生Clavien-DindoⅠ級并發(fā)癥（發(fā)熱、惡心、嘔吐），1 例（1/50，2.0%)發(fā)生Clavien-DindoⅡ級并發(fā)癥（高血壓），無Clavien-DindoⅢ-Ⅴ級并發(fā)癥（術中轉開放取石術、術后輸尿管狹窄等）發(fā)生。

3 討論

輸尿管結石是臨床上最為常見的上尿路結石，來源于腎臟的輸尿管為絕大多數(shù)。 經尿道輸尿管鏡碎石術是泌尿外科的一種腔鏡微創(chuàng)手術[5,6,7]，是運用直徑一條大約3mm 的細鏡，經尿道、膀胱插入輸尿管，清除輸尿管結石，粉碎腎臟結石，治療泌尿系梗阻。 目前，經尿道輸尿管鏡碎石術在治療尿路結石病廣泛應用，該技術仍存并發(fā)癥，如：碎石效率低、腎盂高壓等。 導致并發(fā)癥的一項重要因素是： 目前的輸尿管鏡注水和排水鏡前端未能形成水循環(huán)，術中碎石粉塵干擾視野，持續(xù)注水致腎盂壓過高，危及患者安全。 周華旺等[8,9,10]學者提出，在患者手術中放置輸尿管鏡鞘， 通過鏡身管腔注水與鏡鞘縫隙排水， 可促進輸尿管鏡前端的水循環(huán)。 然而，由于輸尿管狹窄，變形和其他原因，臨床上約有15%的患者不能在一期置入輸尿管鏡鞘進行手術[11]。

49 例成功實施新型負壓吸引經尿道輸尿管一體硬鏡碎石術，1 例因輸尿管壁內段狹窄上輸尿管硬鏡失敗，術中改留置輸尿管支架管，兩周后二期順利碎石術。 我們設計了兩個獨立通道的新型負壓吸引輸尿管一體硬鏡是基于Storz Fr7.2 雙通道輸尿管硬鏡進行改進，顯箸提高一期上鏡成功率，臨床優(yōu)勢明顯。 新設計的新型輸尿管鏡注水和排水鏡前端可形成水循環(huán)， 術中碎石粉塵被吸引出體外，本組病例手術時間為( 25.3±10.5) min，達到SCHUSTER 等[12,13]建議的輸尿管鏡碎石術安全控制時間內；由于鏡前端可形成水循環(huán)，持續(xù)注水不會導致腎盂壓過高，術中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術后2例發(fā)生Clavien-DindoⅠ級并發(fā)癥（發(fā)熱、惡心、嘔吐），1 例發(fā)生Clavien-Dindo Ⅱ級并發(fā)癥 （高血壓），無Clavien-DindoⅢ-Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生；本組病例清石率為96.6% ， 主要考慮系鏡前端壓力梯度縮小，結石位移小，有較高的碎石成功率, 拓寬了經自然腔道手術的優(yōu)勢， 有望進一步取代治療輸尿管上段結石的微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術[14,15]。結果研究表明， 新型負壓吸引經尿道輸尿管一體硬鏡能夠明顯提高手術碎石效果，減少發(fā)熱、輸尿管鏡插入失敗、結石上移、殘余結石、術后輸尿管狹窄等發(fā)生率。

綜上所述， 與傳統(tǒng)經尿道輸尿管硬鏡碎石術相比， 新型負壓吸引輸尿管一體硬鏡碎石術具有一定優(yōu)勢，一期上鏡成功率相對較高，術中排水量增加，碎石視野清晰，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、結石位移小等優(yōu)勢，促進患者術后康復有積極的意義。明顯降低患者住院時間及住院費用， 提升尿路結石微創(chuàng)手術整體水平，促進患者術后的康復。 但因本研究時間相對較短，樣本量偏小的影響，所得出的結論尚需進一步深入研究。