徐鈺源，徐旭雯，梁廣宇，李文飛，彭劼

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

耶氏肺孢子菌(PJ)和巨細(xì)胞病毒(CMV)都是引起免疫功能缺陷患者肺部機(jī)會性感染的常見病原體。PJ和CMV共感染是HIV相關(guān)免疫缺陷患者最常見的機(jī)會性感染之一，也容易引起臨床醫(yī)生的關(guān)注[1]。而在非HIV相關(guān)的免疫缺陷患者中，二者共感染所導(dǎo)致的臨床癥狀往往不特異且進(jìn)展迅速，病死率高，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。本文報道1例通過宏基因組新一代測序技術(shù)(mNGS)診斷的非HIV相關(guān)PJ合并CMV肺炎患者的診療經(jīng)過，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以提高對該病的認(rèn)識，為非HIV相關(guān)免疫缺陷重癥肺炎患者的診斷、治療及預(yù)后評估提供參考。

1 病例資料

1.1 入院情況 患者楊某，男性，23歲。因“咳嗽、咳痰1月余，發(fā)熱、氣促5 d”于2019年5月18日入院?；颊?019年4月初開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白痰，當(dāng)?shù)卦\所予藥物治療(具體不詳)后癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。2019年5月13日開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.0 ℃，自覺氣促明顯，伴胸悶，咳嗽、咳痰較前加重，咳白色粘痰，難咳出。2019年5月15日佛山市某醫(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞11.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比98.0%，血紅蛋白100 g/L；C反應(yīng)蛋白85.8 mg/L，降鈣素原 0.27 ng/ml，血沉 71.00 mm/h，胸部CT示兩肺多發(fā)異常密度影，右肺中葉節(jié)段性肺不張并感染，予多西環(huán)素聯(lián)合哌拉西林舒巴坦抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，血氧飽和度下降，最低血氧飽和度約80%，予中流量給氧、霧化平喘治療，并調(diào)整抗生素為頭孢美唑聯(lián)合莫西沙星后仍未見明顯好轉(zhuǎn)。2019年5月18日轉(zhuǎn)入我院急診，以“重癥肺炎”收入感染內(nèi)科ICU病房。患者既往于2007年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“多發(fā)性肌炎”，行氣管切開并予大量糖皮質(zhì)激素沖擊治療后好轉(zhuǎn)，半年后停用激素。2016年10月再次出現(xiàn)四肢近端乏力，查肌酸激酶升高，開始長期口服“強(qiáng)的松65 mg每天1次，甲氨蝶呤 15 mg每周1次，羥氯喹0.2g每天2次”治療，2017年3月左右強(qiáng)的松減量至40 mg每天1次。2017年4月再次因氣促入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肌肉活檢示：(右肱二頭肌)橫紋肌間穿插較多淋巴細(xì)胞浸潤，灶性中性粒細(xì)胞聚集，可見小灶性肌纖維壞死，肌漿淡染，未見血管內(nèi)皮增生，未見再生肌纖維，考慮炎性肌病，再次予氣管切開、大劑量激素治療后好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)予“甲潑尼龍 40 mg每天1次，甲氨蝶呤 15 mg每周1次，羥氯喹0.2 g每天2次”治療，后甲潑尼龍逐漸減量。此次發(fā)病前口服“甲潑尼龍 24 mg每天1次，嗎替麥考酚酯 0.5 g每天2次，甲氨蝶呤 15 mg每周1次”治療。2012年行右側(cè)甲狀腺次全切+右側(cè)甲狀旁腺瘤切除術(shù)。2019年3月患帶狀皰疹。入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏122次/分，呼吸32次/分，血壓17.42/10.77 kPa；神志清楚，滿月臉，面部可見痤瘡，全身散在皮膚紫紋，右胸背部見陳舊性瘢痕及色素沉著分布。頸部可見一長約5 cm氣管切開術(shù)后瘢痕，雙肺呼吸音粗，右肺及左上肺呼吸音減弱，雙肺可聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心率122次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力正常，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，病理反射未引出。

1.2 診療經(jīng)過 入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞6.14×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.12×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.88×109/L，血紅蛋白89 g/L，血小板計(jì)數(shù)148×109/L；C反應(yīng)蛋白162.09 mg/L；降鈣素原0.194 ng/ml；淋巴細(xì)胞亞群NK 4.40%，CD3+CD4+/CD3+CD8+比值0.67；心肌酶譜示CK 16 U/L，HBDH 360 U/L，LDH 428 U/L。糖化血紅蛋白5.6%。血?dú)夥治鍪緋H 7.414、PCO25.84 kPa、PO28.47 kPa、HCO3-27.1 mmol/L、BE 3.5 mmol/L、FiO251%。胸部CT：①雙肺多發(fā)炎癥伴實(shí)變；②心包少量積液，心腔密度減低，提示貧血可能；③雙側(cè)少量胸腔積液，鄰近肺組織略受壓膨脹不全；④甲狀腺右側(cè)葉未見顯示；⑤胸椎骨質(zhì)密度減低；⑥肝S7小鈣化灶。入院診斷：①重癥肺炎；②2型呼吸衰竭；③多發(fā)性肌炎。入院后即予呼吸濕化治療儀輔助通氣，由于患者長期使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物，免疫力低下，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)僅0.12×109/L，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個/微升(患者治療過程中外周血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化分別見圖1、圖2)，予美羅培南、復(fù)方磺胺甲噁唑(TMP/SMX)，聯(lián)合卡泊芬凈針對細(xì)菌、真菌及耶氏肺孢子菌肺炎(PJP)抗感染治療及霧化解痙、化痰、制酸護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)充人血白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療，并加用人免疫球蛋白20 g每天靜滴1次。由于患者PO2<9.31 kPa，肺部病變嚴(yán)重，參考HIV感染合并PJP時皮質(zhì)類固醇的治療方案給予甲潑尼龍口服(首先每天32 mg 2次，共5 d；然后每天32 mg 1次，共5 d；再每天20 mg 1次，治療11 d)，并參考神經(jīng)內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科會診意見停用甲氨蝶呤，繼續(xù)予嗎替麥考酚酯0.5 g(每天2次)治療多發(fā)性肌炎?；颊吆粑狡劝Y狀加重，復(fù)查血?dú)庋鹾现笖?shù)仍<13.30 kPa，5月19日行床旁經(jīng)口氣管插管、改用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并行床邊纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液送檢細(xì)菌真菌培養(yǎng)，G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，mNGS檢測，5月21日肺泡灌洗液和血液標(biāo)本mNGS結(jié)果回報均檢測到PJ和CMV序列，遂停用美羅培南，加用更昔洛韋0.3 g 每12 h 1次抗病毒治療，患者氧合指數(shù)逐漸好轉(zhuǎn)，6月5日停用卡泊芬凈。由于患者肌力減低，考慮患者短期內(nèi)難以脫機(jī)，5月31日行經(jīng)皮氣管切開，6月5日支氣管肺泡灌洗液(BALF)及痰培養(yǎng)均回報為多重耐藥鮑曼不動桿菌，結(jié)合患者CT病灶吸收不佳，停用哌拉西林他唑巴坦，改用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，監(jiān)測患者氧合指數(shù)進(jìn)一步改善，間斷脫機(jī)訓(xùn)練并于6月10日脫機(jī)，6月11日停用更昔洛韋，6月14日復(fù)查CT提示肺部感染明顯吸收，停用TMP/SMX(患者3次胸部CT變化見圖3)。后患者堵管困難，請耳鼻喉科會診，完善喉鏡、頸部CT檢查，聲帶未見明顯息肉，考慮氣道局部狹窄，予地塞米松霧化、逐步更換小號氣管套管，于7月1日順利封管，停用所有抗生素并予功能鍛煉，7月12日病情好轉(zhuǎn)出院。出院3個月后及半年隨訪，患者無發(fā)熱氣促等不適，生活完全自理。

2 討論

2.1 概述 PJ可在健康人的肺泡中寄生，當(dāng)宿主免疫功能受損時易發(fā)病，既往最多見于艾滋病患者，被認(rèn)為是艾滋病患者的標(biāo)志性疾病。而近年來隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的廣泛應(yīng)用及PJP預(yù)防用藥的實(shí)施，HIV相關(guān)的PJP發(fā)病率有所下降[1]，同時隨著糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物的廣泛應(yīng)用以及腫瘤放化療、實(shí)體器官和造血干細(xì)胞移植的廣泛開展，非HIV相關(guān)PJP發(fā)病率明顯升高[2]。由于糖皮質(zhì)激素可同時抑制細(xì)胞免疫和改變肺泡表面活性物質(zhì)，使患者易于發(fā)生PJP，因此在非HIV感染者中使用糖皮質(zhì)激素是發(fā)生PJP的最重要危險因素，同時接受糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物治療的患者發(fā)生PJP的風(fēng)險尤其高，而這類患者往往也是發(fā)生CMV感染或再激活的高危人群。一項(xiàng)來自土耳其的研究發(fā)現(xiàn)，65.1%的非HIV相關(guān)PJP患者同時合并CMV感染[3]，而Qing Y等[4]研究結(jié)果顯示非HIV相關(guān)PJP患者中有54%的患者同時合并肺部CMV感染，姜輝等[5]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)非HIV相關(guān)PJP患者中，合并CMV血癥者比例達(dá)44.1%，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示PJP合并CMV血癥的獨(dú)立危險因素分別為女性、合并真菌感染、進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。另一方面，多項(xiàng)關(guān)于實(shí)體器官移植受體的研究表明CMV感染是該類患者發(fā)生PJP的獨(dú)立危險因素[6-7]，Meta分析的研究結(jié)果顯示CMV感染可將器官移植術(shù)后患者發(fā)生PJP的風(fēng)險增加3倍[8]，這可能與CMV感染可進(jìn)一步抑制宿主輔助T細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞的功能，影響宿主對PJ的清除有關(guān)。

2.2 診斷 由于PJP和CMV肺炎在臨床上都以發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難為主要表現(xiàn)，肺部影像學(xué)都可以磨玻璃樣改變和間質(zhì)性肺炎為主，臨床醫(yī)生往往容易忽視二者的混合感染。因此，對免疫功能不全患者而言，病原學(xué)診斷尤為重要。長久以來PJP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是通過多種染色技術(shù)直接在肺組織或下呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)PJ的包囊或滋養(yǎng)體，具有很高的特異性。常用的檢測方法有吉姆薩染色、甲苯胺藍(lán)染色、六胺銀染色(GMS)和免疫熒光染色，其中GMS 最為常用。但GMS法受操作者染色技術(shù)及讀片經(jīng)驗(yàn)的影響較大，陽性率偏低。PCR 方法因敏感性高和操作簡便等優(yōu)勢在PJ檢測中具有廣闊的應(yīng)用前景，檢測的標(biāo)本可為BALF、呼吸道分泌物、外周血單個核細(xì)胞、血清等。劉文靜等[9]比較了實(shí)時熒光PCR和GMS法對PJP的診斷價值，發(fā)現(xiàn)熒光PCR法的敏感性顯著高于GMS法(13.97%vs 72.07%，P<0.01)，但PCR 法受引物設(shè)計(jì)、反應(yīng)條件、人員操作等環(huán)節(jié)的影響，易造成假陽性。一些血清標(biāo)志物包括1，3-β-D-葡聚糖(1，3-β-D-glucan，BG)、Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原(Krebs Von den Lungen-6，KL-6)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase ，LDH)、S-腺苷蛋氨酸(S-adenosyl methionine，SAM)等也可輔助診斷PJP，其中，BG/KL-6聯(lián)合檢測是診斷準(zhǔn)確率最高的血清學(xué)方法，其敏感性為94.3%，特異性為89.6%[10]。CMV肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺組織中檢測到典型的CMV 包涵體，當(dāng)前正逐漸被無創(chuàng)檢測方法所取代，常用的是血液和BALF中的CMV核酸定量擴(kuò)增檢測(quantitative nucleic acid amplification testing ，QNAT)。血中CMV DNA載量的動態(tài)監(jiān)測不僅可以預(yù)測移植后發(fā)生CMV相關(guān)疾病的風(fēng)險，還可以指導(dǎo)臨床搶先抗病毒治療的啟動和終止，評估抗病毒療效及預(yù)測發(fā)生CMV耐藥的風(fēng)險[11-12]。

近年來隨著mNGS技術(shù)的不斷成熟及普及，為重癥肺炎患者的病原學(xué)診斷提供了一種新的有力手段。對于免疫功能受損患者而言，肺部多種病原體混合感染的發(fā)生概率明顯增高，利用mNGS技術(shù)對此類患者的BALF進(jìn)行病原微生物的檢測可明顯提高診斷的敏感性和時效。Wang J等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性的研究分析了mNGS在肺部混合感染病原學(xué)檢測中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)mNGS對于肺部混合感染病原學(xué)診斷的敏感性要顯著高于傳統(tǒng)檢測方法(97.2% vs 13.9%，P<0.01)，該研究中總共納入55例患者，22例患者的肺組織或BALF中檢測出CMV，13例患者檢測出PJ，而其中7例(12.7%)為CMV和PJP共感染，是最常見的混合感染病原體組合。Li Y等[14]為了評估BALF的mNGS在嚴(yán)重呼吸道疾病病原診斷中的價值，對32例患者的35個BALF樣本進(jìn)行了mNGS檢測，其中9例免疫缺陷患者的mNGS檢測陽性率達(dá)到100%，與普通培養(yǎng)法比較，mNGS診斷的敏感性為88.89%，特異性為74.07%，兩種方法的符合率為77.78%，mNGS的結(jié)果在11例 (34.4%)患者中導(dǎo)致了治療策略的改變。而在該研究所檢測到的真菌當(dāng)中，PJ所占比例最高，占57%。本例患者在入院時我們根據(jù)其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)考慮PJP可能性大，使用TMP/SMX聯(lián)合卡泊芬凈抗感染治療，因通過常規(guī)的PCR法檢測血CMVDNA陰性，故一開始未加用更昔洛韋抗病毒治療，患者病情仍進(jìn)展，至5月21日mNGS結(jié)果回報外周血和BALF中均同時檢測到PJ和CMV序列，我們據(jù)此調(diào)整了抗感染治療方案，同時兼顧PJ和CMV的治療后患者病情顯著好轉(zhuǎn)并最終治愈。

2.3 治療 盡管沒有關(guān)于非HIV相關(guān)PJP抗感染治療的前瞻性的臨床研究證據(jù)，目前TMP/SMX仍是治療PJP患者的一線首選藥物[15-17]，TMP的劑量為每天15～20 mg/kg，SMX的劑量為每天75～100 mg/kg，分4次口服。當(dāng)患者存在使用TMP/SMX的禁忌或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時可選擇二線用藥，包括克林霉素聯(lián)合伯氨喹、噴他脒、阿托伐醌、氨苯砜等。其中克林霉素聯(lián)合伯氨喹方案療效與TMP/SMX 相似，但伯氨喹肝腎毒性較大，易發(fā)生血液系統(tǒng)損害，且在使用伯氨喹前需明確患者有無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。靜脈單用噴他脒療效遜于TMP/SMX，且會發(fā)生嚴(yán)重的腎功能損害、胰腺炎、心律失常、低血糖、高血糖、骨髓抑制等。阿托伐醌僅適用于輕-中度患者，氨苯砜效果不佳，僅適用于磺胺過敏者。由于非HIV相關(guān)PJP 患者往往病情進(jìn)展迅速，迅速發(fā)展為呼吸衰竭，且常常伴有包括腎功能不全在內(nèi)的多器官功能受損，導(dǎo)致該類患者無法使用足夠劑量的TMP/SMX，因此近年來許多小樣本的臨床研究報告了卡泊芬凈聯(lián)合TMP/SMX治療在該類患者中取得良好的療效。國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也顯示卡泊芬凈聯(lián)合TMP/SMX可以提高PJP治療的有效率(RR=1.25，95%CI1.11～1.42，P=0.0003)；與單用TMP/SMX治療比較，聯(lián)合治療不會增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率(RR=0.97，95%CI0.53～1.77，P=0.91)[18]。2016年歐洲非HIV感染血液病患者的PJP治療指南和2019年美國移植協(xié)會指南中均推薦卡泊芬凈聯(lián)合TMP/SMX為二線治療方案[16-17]。

由于該例患者免疫功能嚴(yán)重受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個/微升，是PJ合并CMV共感染的高危人群，在此類免疫缺陷患者中如發(fā)生二者的混合感染，加用更昔洛韋抗病毒治療是十分必要的。更昔洛韋治療的起始劑量為每次5 mg/kg，每日2 次靜脈滴注，持續(xù)治療2～4周，或持續(xù)至血液中CMV-PCR 檢測連續(xù)2 次均為陰性后，才考慮改為口服，其副作用為骨髓抑制和腎功能損害，故用藥過程中需檢測患者的血常規(guī)和腎功能。此外，纈更昔洛韋、膦甲酸鈉、西多福韋也可以用于CMV肺炎的治療。樂特莫韋是一種具有新型作用機(jī)制的抗巨細(xì)胞病毒藥物，能抑制UL56編碼的病毒末端轉(zhuǎn)移酶，防止病毒DNA多聯(lián)體的分裂和成熟病毒體的形成，對巨細(xì)胞病毒具有高度特異性，有口服和靜脈兩種劑型且與更昔洛韋無交叉耐藥，在造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者中的療效及安全性均已得到證實(shí)[19]，而在其他器官移植受體的臨床研究正在進(jìn)行中。

關(guān)于是否使用糖皮質(zhì)激素，雖然在非HIV相關(guān)PJP患者中的臨床研究得出的結(jié)果并不一致，但是由于激素能阻止淋巴細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的肺組織損傷，抑制中性粒細(xì)胞游走和多種炎性介質(zhì)的釋放，保護(hù)肺泡細(xì)胞，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的釋放，許多學(xué)者仍認(rèn)為對于低氧血癥(PaO2)在室內(nèi)空氣中<9.31 kPa的患者，應(yīng)在抗感染治療的同時使用糖皮質(zhì)激素。為了獲得最大的臨床益處，應(yīng)該盡早考慮使用糖皮質(zhì)激素治療，最好是在開始使用抗感染藥物治療的72 h內(nèi)。糖皮質(zhì)激素的最佳劑量尚未確定，我們參照HIV合并PJP患者的治療劑量，給予甲潑尼龍21日療法(首先每天32 mg 2次×5日，然后每天32mg 1次×5日，最后每天20 mg 1次×11日)后序貫到小劑量(每天8mg 1次)用于維持多發(fā)性肌炎的治療，取得了較為滿意的療效。

2.4 預(yù)后 最后，關(guān)于合并CMV感染是否影響非HIV相關(guān)PJP患者的預(yù)后，臨床研究的結(jié)果也并不一致。一項(xiàng)來自韓國的研究發(fā)現(xiàn)BALF中高CMV病毒載量(>2.52 log拷貝/毫升)的患者死亡率顯著高于低CMV病毒載量的患者，但是具有低CMV特異性T細(xì)胞應(yīng)答的患者的死亡率顯著高于具有高CMV特異性T細(xì)胞應(yīng)答的患者[20]。而Qing Y等[4]的研究發(fā)現(xiàn)盡管在非HIV相關(guān)PJP患者中是否合并肺部CMV感染對死亡率無明顯影響，但BALF中更高的CMVDNA載量與死亡率呈正相關(guān)。姜輝等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，非HIV-PJP 患者合并CMV 血癥者28 d死亡風(fēng)險明顯增高。一項(xiàng)來自臺灣的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)死亡組與存活組患者相比，有更高比例的患者同時合并CMV感染，其原因除了CMV可抑制抗原呈遞細(xì)胞和輔助性T淋巴細(xì)胞的功能導(dǎo)致PJ在肺組織中更不易清除，造成更為嚴(yán)重的肺組織損傷之外，也與CMV的再激活往往發(fā)生在免疫功能受損更為嚴(yán)重的患者中有關(guān)，而這類患者也往往容易發(fā)生更多的機(jī)會性感染，預(yù)后更差[21]。

綜上所述，在長期服用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑的患者中，一旦淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于50個/微升，是發(fā)生PJP合并CMV肺炎的高危人群，這類患者病情進(jìn)展迅速，病死率高。而使用mNGS進(jìn)行病原學(xué)的檢測可指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早制定合理的抗感染抗病毒治療方案，改善患者的預(yù)后。