摘要：整合城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)成為必然，這是事關(guān)城鄉(xiāng)居民福祉的重大民生工程。我們針對(duì)東北某市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題和發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行了調(diào)研，在此基礎(chǔ)上提出了解決思路和整合方案。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民;醫(yī)療保險(xiǎn);整合

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)部分組成。在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)由于制度不同，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同，數(shù)據(jù)分散等原因，造成待遇享受不同，政策貫徹困難，機(jī)構(gòu)重復(fù)，信息不對(duì)稱等一系列問(wèn)題，難以體現(xiàn)社會(huì)公平和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，整合城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)成為必然，這既是黨中央、國(guó)務(wù)院的重大決策部署，也是事關(guān)城鄉(xiāng)居民福祉的重大民生工程，對(duì)保障全市城鄉(xiāng)居民權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)保體系健康發(fā)展帶來(lái)巨大的促進(jìn)作用。為此，我們針對(duì)東北某市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題和發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行了調(diào)研，在此基礎(chǔ)上提出了解決思路和整合方案，現(xiàn)將調(diào)研結(jié)果匯報(bào)如下：

一、某市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)狀分析

1.??? 人口情況。數(shù)據(jù)顯示，2017年末某市全市戶籍總?cè)丝?10.7萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)人口（非農(nóng)業(yè)人口）146萬(wàn)人，鄉(xiāng)村人口（農(nóng)業(yè)人口）64.7萬(wàn)人。從該市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)看，近年來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)92.3萬(wàn)人，占人口總數(shù)43.8%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)38.1萬(wàn)人，占人口總數(shù)18%，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)不到總?cè)丝诘?0%。

2.??? 保障范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)單說(shuō)，前者是非農(nóng)業(yè)戶口選擇參保，后者是是農(nóng)村戶口選擇參保。但在實(shí)際保障情況上看，二者還有比較明顯的區(qū)別。

（1）???? 起付標(biāo)準(zhǔn)不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷起付線比新農(nóng)合稍微高一點(diǎn)，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在大醫(yī)院報(bào)銷的比例比新農(nóng)合的高，而新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷的費(fèi)用就比較多，具體城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例和新農(nóng)合也是不一樣的。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是每個(gè)月都可以繳費(fèi)，新農(nóng)合每年只能繳費(fèi)次，并且兩者繳費(fèi)的比例也是不同的。新農(nóng)合的保障程度沒(méi)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)高，是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

（2）???? 報(bào)銷范圍及比例不同。新農(nóng)合在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生所和縣城的小醫(yī)院門(mén)診可以報(bào)銷，但是在大醫(yī)院的門(mén)診都不能報(bào)，只有住院費(fèi)用能報(bào)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是門(mén)診和住院都能報(bào)銷。例如：新農(nóng)合門(mén)診衛(wèi)生所能報(bào)銷60%，有些大醫(yī)院門(mén)診不能報(bào)銷，住院鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%，三級(jí)甲等醫(yī)院報(bào)銷30%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例高于新農(nóng)合，各地的報(bào)銷比例因體制和封閉的原因都有出入。

（3）???? 報(bào)銷醫(yī)藥目錄。新農(nóng)合可報(bào)銷的醫(yī)藥目錄比城鎮(zhèn)醫(yī)保少，新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷比例高，在市級(jí)醫(yī)院平均報(bào)銷比例比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保低20%，最高封頂也比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保少。

3.??? 就醫(yī)情況。一是醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐步健全，參加醫(yī)保和享受醫(yī)保待遇人數(shù)逐年提高，市本級(jí)和各縣市區(qū)全部實(shí)施了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)制度，并出臺(tái)了多項(xiàng)對(duì)低收入家庭、低保戶等困難群眾個(gè)人繳費(fèi)及享受待遇方面都予以補(bǔ)貼的政策措施。二是醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，各級(jí)財(cái)政投入補(bǔ)助資金逐年加大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷金額逐年增加，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，基本醫(yī)保制度的保障效應(yīng)進(jìn)一步放大。三是醫(yī)療保障管理不斷完善，逐步取消了公立醫(yī)院藥品加成，建立了省內(nèi)、外異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)或利用省級(jí)大集中系統(tǒng)支持省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，實(shí)行了醫(yī)保支付方式改革。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合思路

1.??? 做好信息系統(tǒng)整合。

（1）整合思路。為保持政策連續(xù)性，職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金整合完成后，暫維持居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度雙軌制運(yùn)行至年底。過(guò)渡期內(nèi)，信息系統(tǒng)暫按原方式運(yùn)轉(zhuǎn)和管理，市人力資源社會(huì)保障部門(mén)按照市級(jí)統(tǒng)籌制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策體系、經(jīng)辦流程，并改造升級(jí)信息系統(tǒng)，逐步整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)，使用全市統(tǒng)一的“社會(huì)保障卡”作為載體，進(jìn)行參保繳費(fèi)和費(fèi)用結(jié)算。自2020年 1月 1日起，實(shí)施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

系統(tǒng)升級(jí)改造。市大數(shù)據(jù)中心等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)升級(jí)改造相關(guān)硬件服務(wù)器，擴(kuò)展網(wǎng)絡(luò)連接設(shè)備，升級(jí)網(wǎng)絡(luò)線路，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定。對(duì)原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)的參?？ㄆ?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接口系統(tǒng)等情況做好調(diào)研。做好兼容性開(kāi)發(fā)工作，使原新農(nóng)合系統(tǒng)和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)平穩(wěn)過(guò)渡到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。

2.??? 統(tǒng)一管理制度和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（1）???? 整合經(jīng)辦管理體制及職責(zé)，實(shí)行“集約化”管理。整合行政管理職能，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保職能、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室承擔(dān)的新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能全部整合歸口到統(tǒng)一部門(mén)，按照分級(jí)管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能，承擔(dān)所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立、完善和管理職能。具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的制定，基金運(yùn)行管理指導(dǎo)和監(jiān)督、隊(duì)伍建設(shè)和培訓(xùn)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

（2）???? 整合成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)職能歸口管理，統(tǒng)一承擔(dān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)。具體負(fù)責(zé)全市轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施辦法和相關(guān)政策;管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，落實(shí)基金財(cái)務(wù)管理辦法和基金會(huì)計(jì)核算辦法，審核城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)費(fèi)，承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理;確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議服務(wù);對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)要加強(qiáng)日常服務(wù)和監(jiān)督管理，加大政策的執(zhí)行力度，引導(dǎo)參保人員形成科學(xué)就醫(yī)觀念，提高基金使用效率。實(shí)行“一個(gè)制度覆蓋、一個(gè)流程經(jīng)辦、一個(gè)系統(tǒng)操作、一張卡片管理”，直通到村一級(jí)醫(yī)療部門(mén)，參保人憑社會(huì)保障卡實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

3.??? 整合醫(yī)?；鸺敖y(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。

整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷驮罗r(nóng)合基金合并，統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。按照“保障適度、收支平衡、權(quán)利義務(wù)對(duì)等”原則，從2020年 1月 1日起執(zhí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等待遇保障政策，落實(shí)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。對(duì)城鄉(xiāng)貧困人口的基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)可采取降低起付線、提高報(bào)銷比例和封頂線等傾斜政策，提高貧困人口保障水平，做好醫(yī)保扶貧工作。此外，對(duì)于原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民，如果其個(gè)人賬戶或家庭賬戶還有余額，可以繼續(xù)使用。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，對(duì)原新農(nóng)合人員來(lái)說(shuō)，藥品保障品種與范圍將顯著加大，實(shí)際保障水平大幅提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]?? 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考[J].李玉梅，侯志剛，郭京裕.當(dāng)代農(nóng)村財(cái)經(jīng).2019（04）

[2]?? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合及其發(fā)展趨勢(shì)[J].金維剛.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2016（03）

[3]?? 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)自覺(jué)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J].王東進(jìn).中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2015（08）

作者簡(jiǎn)介：

時(shí)路，撫順市大數(shù)據(jù)應(yīng)用中心高級(jí)工程師。多年來(lái)一直在IT行業(yè)及信息化相關(guān)技術(shù)工作，有一定的管理水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。精通計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、硬件維修維護(hù)。有豐富的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，多年來(lái)撰寫(xiě)發(fā)表計(jì)算機(jī)及信息化論文多篇。

姓名：時(shí)路，性別：男，民族：漢族

出生年月：1979年 5月生，籍貫：遼寧省撫順市人，

學(xué)歷：大學(xué)本科，職稱：高級(jí)工程師，研究方向：自動(dòng)化、信息化單位：撫順市大數(shù)據(jù)應(yīng)用中心