周文真 葛來(lái)安 柯夢(mèng)楠 嚴(yán)靜 徐帆

【摘?要】?胃食管反流病作為一種常見(jiàn)的消化道病癥，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)病機(jī)理仍處在研究、探索階段，治療手段有限且易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥通過(guò)運(yùn)用中藥、針灸、拔罐、推拿、水針等治療手段，配合西醫(yī)相關(guān)治療方法，對(duì)本病的治療有極大幫助。對(duì)近些年來(lái)本病的中西醫(yī)治療概況及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以對(duì)本病的治療狀況有更清晰的認(rèn)識(shí)，更好地服務(wù)臨床。

【關(guān)鍵詞】?胃食管反流病;中西醫(yī);研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R573?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）17-0072-04

Abstract：as a common digestive disease， gastroesophageal reflux disease （GERD） has a complicated pathogenesis. Modern medicine is still in the stage of research and exploration on the pathogenesis of this disease， and the treatment means are limited and easy to relapse， while traditional Chinese medicine through the use of traditional Chinese medicine， acupuncture and moxibustion， cupping， massage， water needle and other treatment means， with western medicine related treatment methods， the treatment of this disease is of great help. Therefore， the recent situation of TCM and western medicine diagnosis and treatment as well as related literature in recent years were summarized， in order to have a clearer understanding of the diagnosis and treatment status of this disease， so as to better serve the clinic.

Key?words：Gastroesophageal Reflux Disease; Chinese and Western Medicine; The Research Progress

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）作為一種消化道病癥，在臨床中比較多見(jiàn)、表現(xiàn)形式也較為多樣。本病男性與女性發(fā)生的概率基本相當(dāng)，可見(jiàn)于各歲數(shù)段患者，并與年齡因素存在一定關(guān)聯(lián)性，患病率與年齡的增加呈正相關(guān)性[1]。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)病機(jī)理仍處在研究、探索階段，治療手段有限且易復(fù)發(fā)。本病屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)病種之一，能充分地發(fā)揮自身的特色和價(jià)值，中西醫(yī)相互配合治療對(duì)本病有極大幫助。筆者對(duì)近年來(lái)本病的中西醫(yī)治療近況進(jìn)行歸納論述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1?GERD發(fā)病原因認(rèn)識(shí)

1.1?中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)?GERD屬于中醫(yī)學(xué)“食管癉”“吐酸病”等范疇。參照2017年版《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[2]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），本病主要致病因素有：外邪客胃;情志失和、憂思過(guò)度;飲食不當(dāng)、嗜好煙酒;素罹膽疾、膽胃不和以及先天不足、素體脾（胃）虛等。肝木恣橫乘克脾胃，氣機(jī)升降失司，胃氣上沖食管而致本病;本病發(fā)病責(zé)之于虛實(shí)兩端，氣逆、濕阻、痰凝等相互交織，各病理因素以“逆”“熱”“郁”等形式遷延變化，在此基礎(chǔ)上引起了本病的發(fā)生和發(fā)展。

1.2?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)?胃食管反流?。℅ERD）多由于食管黏膜與逆流返上的胃酸等酸性物質(zhì)頻繁、密切接觸，而引起以反酸、胸前區(qū)燒灼感等癥狀及相關(guān)并發(fā)癥的一類(lèi)疾病[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GERD發(fā)病機(jī)理研究仍不十分明確，當(dāng)前多考慮以下因素引發(fā)：①食管功能性障礙[4]，占GRED發(fā)病率的30%左右，食管功能性障礙以非心源性胸痛、功能性燒心等為主要表現(xiàn)，其發(fā)病因素多考慮油膩飲食、神經(jīng)異常刺激、粘膜細(xì)胞異常等，也與情志因素、食管高度敏感相關(guān);②酸袋影響：人體胃酸因多種因素會(huì)產(chǎn)生部分剩余，剩余胃酸主要集中在食管和胃遠(yuǎn)端之間，形成酸袋，酸袋所在位置變化會(huì)引起胃酸反流的發(fā)生，而酸袋是否變化移動(dòng)由多方面因素引起，臨床以食管裂孔疝多見(jiàn)[5];③迷走神經(jīng)反射異常：迷走神經(jīng)功能失常也往往引發(fā)胃酸等酸性物質(zhì)代謝紊亂而形成本病[6];④近年來(lái)有研究顯示，幽門(mén)螺旋桿菌（HP）的感染也是GERD發(fā)病不可忽略的重要因素，HP感染易導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生炎癥[7]。

2?胃食管反流病的治療

2.1?一般治療?據(jù)研究顯示個(gè)人不良生活方式，諸如暴飲暴食、飲酒過(guò)度、長(zhǎng)期熬夜、睡前進(jìn)食等與本病的發(fā)生存在著較大的相關(guān)性和風(fēng)險(xiǎn)性[8]。所以，合理飲食、戒煙戒酒、避免熬夜、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等良好生活方式的養(yǎng)成是治療的第一步，只有這樣，本病臨床癥狀才有可能得到有效控制[9]。外國(guó)學(xué)者已試用過(guò)非藥物進(jìn)行治療，治療后效果顯著，能明顯減少癥狀的發(fā)生，減輕患者痛苦[10]。此外，筆者根據(jù)疾病發(fā)病特點(diǎn)，建議患者餐后不要立即入睡或者入睡前進(jìn)食，忌食油膩、生冷、難消化食物，以免對(duì)胃過(guò)度刺激。抬高床頭、減少腹壓升高因素（如肥胖、身著緊身衣）等也可以減少本病的發(fā)生。

2.2?中醫(yī)治療

2.2.1?辨證治療?根據(jù)《意見(jiàn)》GERD主要分為“肝胃不和證”“瘀血阻絡(luò)證”等6種中醫(yī)證候[2]，并相應(yīng)地給出了對(duì)應(yīng)證型的治法和方藥。

現(xiàn)代醫(yī)家借鑒上述共識(shí)意見(jiàn)，在臨床中不斷實(shí)踐和總結(jié)，形成了自身獨(dú)特而又富有療效的診治經(jīng)驗(yàn)，臨床中屢屢奏效。學(xué)者杰輝等[11]認(rèn)為肝郁氣滯、肝氣不舒是本病的關(guān)鍵，導(dǎo)致化生痰濕，往往采用解郁合歡湯、木香順氣湯、半夏厚樸湯等方劑化裁治療，經(jīng)臨床驗(yàn)證效果明顯。學(xué)者朱升樑[12]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床治療和總結(jié)，提出“肝氣郁滯”為本病關(guān)鍵，肝郁木盛易克伐脾土太過(guò)，故朱升樑多注重“木土同調(diào)、肝脾同治”，在選方用藥時(shí)重用柴胡、枳殼等疏肝行氣之品，兼顧調(diào)理脾胃，方中柴胡既有升陽(yáng)舉陷之功，又可升清胃氣，同時(shí)柴胡也為引經(jīng)藥，引藥用之效至厥陰少陽(yáng)二經(jīng)，枳殼重在理氣寬胸，且用藥柔和，以免耗傷氣血陰液。粱夢(mèng)月等[13]根據(jù)前人從腎論治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，提出本病屬本虛標(biāo)實(shí)之候，腎虛為本，痰、瘀、濕等相互夾雜為標(biāo)，故本病治法應(yīng)在疏肝和胃的基礎(chǔ)上加以滋腎納氣。張彥等[14]對(duì)臨床辨證為血脈瘀阻型的GERD患者，考慮患者多為久病，氣血運(yùn)行受阻，形成血瘀，病人除反酸、咽部不適外，可伴隨著胸前區(qū)刺痛、舌質(zhì)紫黯等，予失效散進(jìn)行加減，予藥物治療4周后，患者上述諸癥不適大為減輕，經(jīng)內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)炎癥顯著消退。

2.2.2?中醫(yī)針灸治療?針灸作為中醫(yī)一種歷史悠久而又行之有效的治療方法，綠色安全，可靠性高、無(wú)副作用，近年來(lái)越來(lái)越用到本病的治療上面，因其療效肯定、安全、價(jià)廉等諸多優(yōu)勢(shì)愈發(fā)受到大多數(shù)病患的歡迎。研究顯示[15]，針刺治療可調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，可以改善食管下括約肌（LES）功能、促胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等，進(jìn)而充分降低引起胸前區(qū)燒灼感、口中泛酸等酸反流癥狀的頻率，且治療成效鞏固、不易再發(fā)。耿俊聰[16]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)，針刺可直接作用于GERD發(fā)病病因，改善LES張力，對(duì)阻止酸性內(nèi)容物的反流能起到關(guān)鍵性作用。李賽賽等[17]研究發(fā)現(xiàn)，選取人體部分下合穴，并根據(jù)經(jīng)脈循行方向進(jìn)行針刺補(bǔ)瀉，可作用于食管下括約肌，幫助功能恢復(fù)，也可以調(diào)控血漿胃動(dòng)素在體內(nèi)的分布，使患者反流癥狀改善，心情也隨之日趨樂(lè)觀、積極，不失為本病治療的絕佳手段之一。黃雪等[18]治療60例難治性GERD患者，分別運(yùn)用針刺和西藥兩種方法，并將其隨機(jī)編成兩組，各組均30例，西藥組予耐信口服，針刺組取督脈背段T3～T12棘突下穴位進(jìn)行針刺治療，經(jīng)8周無(wú)差異治療，最后證實(shí)針刺組總有效率為60.0%，明顯好于西藥組的26.7%（P<0.05）。

2.2.3?中醫(yī)其他特色治法?西醫(yī)治療本病短期療效肯定但易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期服藥患者依從性降低且伴隨著諸多副作用，對(duì)癥狀的長(zhǎng)期緩解療效欠佳。中醫(yī)除傳統(tǒng)的湯藥、針刺治療外，尚可運(yùn)用灸法、拔罐法、推拿、水針、熱奄包、膏貼、氣功等各式診療手段。這些療法富有中醫(yī)特色，方便操作，日常進(jìn)行氣功療法也可以增強(qiáng)人體免疫以治本。中醫(yī)治療手段不僅簡(jiǎn)單、實(shí)用，而且高效、價(jià)廉，易被患者接受，同時(shí)也克服了西醫(yī)長(zhǎng)期治療費(fèi)用較高、部分病癥需要手術(shù)治療等弊端，體現(xiàn)了中醫(yī)特色治療的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。

2.3?西醫(yī)治療?由于本病病因復(fù)雜，病情易變化，因此多采取個(gè)性化治療方案[19]。主要有藥物治療（如抑酸藥、促胃腸蠕動(dòng)藥等）和非藥物治療（如外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療）等。

目前多數(shù)認(rèn)為本病主要是由于胃腸內(nèi)的酸性液體逆流進(jìn)入食管，并且與之頻繁、密切接觸，導(dǎo)致食管功能受損進(jìn)而發(fā)展成本病，因此本病主要是抑酸治療[20]。目前主要的抑酸藥物有：H+-K+-ATP抑制劑（PPI）和H2受體阻斷劑（H2RA）。有臨床研究表明[21]，PPI對(duì)本病治療效果要好于H2RA。對(duì)于重度GERD或伴有食管裂孔疝患者，需長(zhǎng)期維持性治療，PPI要求每天2次，應(yīng)連續(xù)使用8周以上，劑量通常需加倍[3]。

另外，一些GERD患者經(jīng)過(guò)藥物系統(tǒng)治療后，癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)，不可避免產(chǎn)生了煩躁、焦慮甚至抑郁等癥狀，臨床多以失眠、夜間反酸、燒心加重、精神萎靡等為主要表現(xiàn)，甚至可引發(fā)躁狂等精神疾病。針對(duì)這種情況，不能一味藥物治療，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，用心傾聽(tīng)患者心聲，設(shè)身處地理解患者[22]。王善娟[23]通過(guò)臨床驗(yàn)證，針對(duì)此類(lèi)患者除傳統(tǒng)治法外，可增用氟哌噻噸美利曲辛片等一類(lèi)藥物調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)的分布，從而改善患者神情淡漠、焦躁、身心不安等精神性癥狀，對(duì)治療本病有較好的療效。

非藥物治療主要可分為內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)等，臨床上兩者均需要嚴(yán)格把握使用指征，合理進(jìn)行治療。內(nèi)鏡下治療種類(lèi)較多，方式各樣，目前我國(guó)已臨床使用的內(nèi)鏡下治療包括：射頻治療、抗反流黏膜切除及黏膜套扎、MUSE內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)等[24]。其中射頻治療在我國(guó)開(kāi)展最為普遍，短期和長(zhǎng)期療效均非常顯著[25]。而外科腹腔鏡下抗反流手術(shù)目前在我國(guó)技術(shù)尚未成熟，開(kāi)展得并不廣泛。

2.4?中西醫(yī)治療?中西醫(yī)結(jié)合治療GERD是指中藥或針灸等中醫(yī)治療方法聯(lián)合西藥共同對(duì)病癥進(jìn)行治療，以達(dá)到中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，治療效果最優(yōu)化的目的。周燕等[26]運(yùn)用中西醫(yī)聯(lián)用的方法治療160例NERD（GERD的一種亞型）患者，將其隨機(jī)分為西藥組和中西醫(yī)組，西藥組予雷貝拉唑治療，中西醫(yī)組在西藥組基礎(chǔ)上結(jié)合中藥方烏梅丸進(jìn)行加減，兩組均在一般情況下規(guī)律服藥，經(jīng)過(guò)8周治療及臨床觀察，中西醫(yī)組總有效率為87.50%，明顯高于單用西藥組的61.25%（P<0.01）。張麗進(jìn)等[27]對(duì)180例膽胃不和型GRED患者分別采用中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)兩種方法治療，兩者均治療1個(gè)月左右，最后顯示治療組（柴胡溫膽湯加減結(jié)合奧美拉唑）總有效率為96.67%，而觀察組（單用奧美拉唑）為88.89%（P<0.05）。朱淑云[28]將78例寒熱錯(cuò)雜型GERD患者運(yùn)用抽簽的方法隨機(jī)分為2組，每組各39例，其中觀察組采用西藥（奧美拉唑+多潘立酮）治療，試驗(yàn)組在觀察組基礎(chǔ)上聯(lián)合半夏瀉心湯加味及針灸（取內(nèi)關(guān)、脾腧、中脘等穴）治療，在同等情況下治療4周，結(jié)果顯示試驗(yàn)組總愈顯率為92.31%，優(yōu)于觀察組的74.36%（P<0.05）。

3?小結(jié)

本病在臨床較常見(jiàn)且易復(fù)發(fā)，西醫(yī)治療短期療效值得肯定，但長(zhǎng)期服藥存在著患者依從性降低、費(fèi)用較高、伴隨著諸多副作用等問(wèn)題[29]。通過(guò)近年來(lái)臨床研究，中醫(yī)藥治療具有治療手段多樣、成本小、不易復(fù)發(fā)、注重情志調(diào)理的等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大患者喜愛(ài)。但中醫(yī)在治療方面還存在著一定的不足，比如診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有些僅僅是個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)方，研究方法不夠規(guī)范、樣本數(shù)據(jù)太小且不全面、療效評(píng)價(jià)準(zhǔn)不一致，甚至可能存在著誤診、漏診等不可忽視的問(wèn)題。

因此，如何加強(qiáng)和規(guī)范中醫(yī)治療GERD的臨床療效和理論研究，大力挖掘中醫(yī)治療的特色及潛在價(jià)值，是今后急需進(jìn)一步探討和解決的重大課題。同時(shí)也要運(yùn)用西醫(yī)現(xiàn)代治療手段，實(shí)行中西醫(yī)共同治療，使中西醫(yī)在治療GERD方面占據(jù)更大優(yōu)勢(shì)，盡可能地滿足廣大患者健康需求。

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（收稿日期：2020-05-17?編輯：陶希睿）