耿倩倩 陳南征 楊愛民

摘要：評(píng)價(jià)CBL結(jié)合多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式在核醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果。選取2019年1月1日—2019年9月31日于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的非核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生30人，按照1∶1比例隨機(jī)接受傳統(tǒng)講授式教學(xué)和MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式;規(guī)培結(jié)束后進(jìn)行出科考試和問卷調(diào)查。考試成績(jī)及問卷調(diào)查分?jǐn)?shù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可增加規(guī)培學(xué)生的人文醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高臨床思維能力，更能提高其自主學(xué)習(xí)的能力，值得進(jìn)行進(jìn)一步推廣和更深入的探索。

關(guān)鍵詞：核醫(yī)學(xué)案例 導(dǎo)向教學(xué) 多學(xué)科協(xié)作教學(xué) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：G642 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1009-5349（2020）17-0156-04

臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科具有較強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性。臨床實(shí)習(xí)則是將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的過程，一方面幫助醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論過渡到臨床應(yīng)用中，另一方面通過臨床應(yīng)用進(jìn)一步加深和升華所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)[1]。因此，臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)生走向醫(yī)生的橋梁，在臨床醫(yī)學(xué)教育體系中占據(jù)著重要的作用，是醫(yī)學(xué)高等教育的重要環(huán)節(jié)[2]。

核醫(yī)學(xué)（Nuclear Medicine，NM）是利用核素及其標(biāo)記物進(jìn)行臨床診斷、疾病治療以及生物醫(yī)學(xué)研究的一門學(xué)科，是核科學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。核醫(yī)學(xué)包括影像、治療和體外分析，廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診斷和治療[3]。核醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的專業(yè)特性，專業(yè)課程內(nèi)容抽象，只有經(jīng)過見習(xí)教學(xué)，結(jié)合臨床，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)應(yīng)用，進(jìn)而才能更好地理解和掌握學(xué)科相關(guān)理論知識(shí)，并達(dá)到學(xué)以致用。然而傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式在核醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)中雖能全面講解基本理論教學(xué)，系統(tǒng)性強(qiáng)，但不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，更不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力。結(jié)合核醫(yī)學(xué)科特有的專業(yè)性強(qiáng)，輔助性診斷和治療等特點(diǎn)，更不利于學(xué)生理解和掌握[4]。

以多學(xué)科教學(xué)模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）聯(lián)合以案例為導(dǎo)向?qū)W習(xí)（Case-Based Learning，CBL），教學(xué)通過案例的展示、學(xué)習(xí)和多學(xué)科的交流，打破學(xué)科間壁壘，完善臨床多學(xué)科的理論知識(shí)體系，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床綜合能力的同時(shí)，能夠具象核醫(yī)學(xué)這種專業(yè)性比較強(qiáng)的學(xué)科在臨床診療工作中的具體作用和具體應(yīng)用。MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式具有較好的理論效果和實(shí)踐性[5]，在內(nèi)科和外科臨床實(shí)習(xí)應(yīng)用中獲得了較好的效果，并得到了廣大學(xué)生的一致認(rèn)可和好評(píng)。因此，本課題在核醫(yī)學(xué)住培教學(xué)中對(duì)其進(jìn)行了初步的嘗試和探索，以期為核醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的探索提供一定的理論基礎(chǔ)。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

選取2019年1月1日—2019年9月31日于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的非核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共計(jì)30人，科室規(guī)培時(shí)間為1—3月。其中男性11人（36.7%），女性19人（63.3%）;內(nèi)科專業(yè)（心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉—頭頸外科及風(fēng)濕免疫科）規(guī)培生20人（66.7%），醫(yī)學(xué)影像和超聲影像專業(yè)規(guī)培生10人（33.3%）。全部入組研究對(duì)象均為西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，其中碩士二年級(jí)生16人，碩士三年級(jí)生14人。所有研究對(duì)象隨機(jī)分為2組，每組各15人，分別接受傳統(tǒng)講授式教學(xué)（LBL）和MDT聯(lián)合CBL教學(xué)。

（二）研究方法

核醫(yī)學(xué)由于其學(xué)科本身的特殊性，住培學(xué)生參加規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括SPECT/CT顯像（顯像組：心內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像和超聲影像學(xué)生輪轉(zhuǎn)）和甲狀腺癌/甲亢治療（治療組：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉—頭頸外科及風(fēng)濕免疫科學(xué)生輪轉(zhuǎn)）。

1.LBL教學(xué)模式

核醫(yī)學(xué)顯像組：帶教教師選取核醫(yī)學(xué)檢查的典型圖像作為案例，向規(guī)培學(xué)生講解核醫(yī)學(xué)科的影像設(shè)備（SPECT/CT）、顯像劑、顯像原理、結(jié)果判讀以及臨床意義;后組織學(xué)生進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并提出新的問題。帶教教師最后通過引導(dǎo)學(xué)生和答疑問題，以及臨床實(shí)踐中的提問和考查，使得學(xué)生能夠充分掌握核醫(yī)學(xué)常規(guī)檢查項(xiàng)目的臨床應(yīng)用和臨床意義。

核醫(yī)學(xué)治療組、帶教教師直接向規(guī)培學(xué)生講解核醫(yī)學(xué)科常見治療疾病的病因、臨床表現(xiàn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，診斷，治療方法選擇，以及核素治療的原理、方法，治療的禁忌證和適應(yīng)證癥等。同樣也在后續(xù)的臨床實(shí)踐中進(jìn)行提問和考查，使得學(xué)生能夠充分掌握該疾病的核素治療。

2.MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式

帶教教師選擇典型病例，采用多媒體的方式向規(guī)培學(xué)生展示病例的基本信息，包括：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查以及病理檢查等。隨后規(guī)培學(xué)生進(jìn)行分組討論，鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，并試著去解決問題。隨后參加MDT教學(xué)的相關(guān)學(xué)科教師分別從各自的專業(yè)角度分析病例，尋找解決問題的方法以及依據(jù)，進(jìn)行討論。最后從疾病的流行病學(xué)、病因、病理特點(diǎn)、癥狀、體征、影像學(xué)檢查、診斷以及治療原則等方面進(jìn)行總結(jié)，使得規(guī)培學(xué)生能夠全面掌握該疾病的診斷以及治療，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)去查找文獻(xiàn)以及診療指南，進(jìn)而主動(dòng)了解該疾病的最新診療進(jìn)展。最終回歸到病例本身，對(duì)該患者進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并根據(jù)該患者的特點(diǎn)，由?？漆t(yī)生制定最終的治療方案以及需要完善的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查。所有研究方法進(jìn)行過程中，均由固定教師帶教。

（三）效果評(píng)價(jià)

規(guī)培結(jié)束后，所有研究對(duì)象均采用出科考試和問卷調(diào)查的形式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。出科考試采用總分100分制，主要考察規(guī)培學(xué)生對(duì)核醫(yī)學(xué)科專科知識(shí)的掌握和臨床應(yīng)用程度。問卷調(diào)查則主要考察規(guī)培學(xué)生對(duì)不同教學(xué)模式的方法性、新穎性、主動(dòng)性、理解能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)壓力，學(xué)習(xí)興趣，師生互動(dòng)等的主觀感受和評(píng)價(jià)，每項(xiàng)10分（0—10分：滿意度越高，打分越高;滿意度越低，打分越低），總分100分。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 19.0軟件完成。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）”標(biāo)示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

傳統(tǒng)講授式教學(xué)組和MDT聯(lián)合CBL 教學(xué)組研究對(duì)象在性別、年齡、專業(yè)和年級(jí)等均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

（一）出科考試

接受傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式學(xué)生出科考試成績(jī)?yōu)?7—90分，平均成績(jī)?yōu)?1.26±3.79分;CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式學(xué)生出科考試成績(jī)?yōu)?3.5—94分，平均成績(jī)?yōu)?7.47±3.88分，統(tǒng)計(jì)分析顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，我們認(rèn)為CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式較傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式可提高學(xué)生的考試成績(jī)。

（二）問卷調(diào)查

傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式學(xué)生問卷調(diào)查為72—89分，平均為80.76±8.44分;CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式學(xué)生問卷調(diào)查得分為86—97分，平均為92.06±5.95分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性，以及臨床思維能力的培養(yǎng)方面，CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式組得分明顯高于傳統(tǒng)講授式教學(xué)組（P<0.05）（詳見表1、圖1）;換言之，CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式在提高學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性和培養(yǎng)臨床思維能力方面更具有優(yōu)勢(shì)。

三、討論

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)由以教師為主導(dǎo)的講授式教學(xué)逐漸向以學(xué)生為中心的教學(xué)轉(zhuǎn)變。目前較受國(guó)內(nèi)外教育學(xué)家認(rèn)可的是以病例為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)法。同時(shí)，由于醫(yī)療技術(shù)和人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，基于多學(xué)科協(xié)作的MDT診療模式在疾病的診斷和治療中受到越來(lái)越多的關(guān)注[6-9]。在MDT理念下開展住院醫(yī)師規(guī)培生核醫(yī)學(xué)CBL教學(xué)值得研究與探討。

CBL教學(xué)相較傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，教學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，通過分析討論，主動(dòng)探索解決問題的方法。CBL教學(xué)不僅可以活躍課堂氛圍，又能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，同時(shí)也利于學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解。核醫(yī)學(xué)作為一門專業(yè)性較強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，課程內(nèi)容抽象，CBL教學(xué)在核醫(yī)學(xué)教學(xué)中結(jié)合案例，具象核醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)和臨床應(yīng)用，使得學(xué)生更易理解和掌握。醫(yī)學(xué)研究生作為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的主體，創(chuàng)新能力的培養(yǎng)顯得尤為重要;創(chuàng)新的前提是必須了解當(dāng)下相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)或者醫(yī)學(xué)研究相關(guān)領(lǐng)域的前沿學(xué)科知識(shí)?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)知識(shí)、治療、應(yīng)用、指南等的更新十分迅速，書本僅能提供最基礎(chǔ)與最基本的知識(shí)。CBL教學(xué)過程中，學(xué)生在閱讀文獻(xiàn)知識(shí)時(shí)會(huì)對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)有一定的了解，進(jìn)而使得學(xué)生在掌握所學(xué)知識(shí)的同時(shí)，對(duì)前沿知識(shí)也有一定的涉獵。

CBL教學(xué)在核醫(yī)學(xué)教學(xué)中同樣存在弊端。核醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育體系中是一門自選規(guī)培學(xué)科，單純的CBL教學(xué)以學(xué)生為主體，需要學(xué)生主動(dòng)配合，準(zhǔn)備資料，閱讀文獻(xiàn)資料，前期準(zhǔn)備工作較長(zhǎng)，加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性下降，最終放棄選修。此時(shí)，我們引入MDT模式將MDT診療與臨床教學(xué)相結(jié)合。一方面，突破帶教?？平處熃虒W(xué)的局限性，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)以及兒科所學(xué)的疾病和知識(shí)系統(tǒng)化和層次化認(rèn)知;另一方面，核醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診斷和治療，在結(jié)合病例和疾病的基礎(chǔ)上，學(xué)生更容易理解和掌握;同時(shí)核醫(yī)學(xué)檢查是一門功能性檢查，其需要結(jié)合影像的解剖結(jié)構(gòu)，以及血生化指標(biāo)進(jìn)行結(jié)果判定，符合MDT教學(xué)模式的主旨——多學(xué)科協(xié)作[10-11]。

MDT教學(xué)模式聯(lián)合CBL教學(xué)，使得醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容不再固定于理論授課時(shí)的單一?？浦R(shí)，而是短時(shí)間內(nèi)跨多個(gè)學(xué)科學(xué)習(xí)，多位專科教師對(duì)同一疾病進(jìn)行全方位、多領(lǐng)域講解，幫助學(xué)生逐步建立多學(xué)科綜合治療知識(shí)體系;同時(shí)準(zhǔn)確掌握核醫(yī)學(xué)的檢查在相關(guān)疾病中的應(yīng)用及結(jié)果判讀;更讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中明白個(gè)體化治療，對(duì)象不是疾病，而是患者（人），提高學(xué)生的人文素養(yǎng)。本課題結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)講授式教學(xué)，CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式在提高學(xué)生成績(jī)的同時(shí)，也顯著提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性、臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)合作能力等[12-13]。

四、結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)的教學(xué)模式在實(shí)施過程中已顯示出較多的弊端，改變教學(xué)方法和教學(xué)模式已經(jīng)成為現(xiàn)代教育必須面對(duì)的問題。醫(yī)學(xué)教學(xué)作為教學(xué)的一種，因其面對(duì)的對(duì)象是患者以及醫(yī)學(xué)知識(shí)更新速度之快，具有自身特殊性。CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式可使學(xué)生在獲得醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的最新進(jìn)展的同時(shí)，認(rèn)識(shí)到人文醫(yī)學(xué)的重要性，更能培養(yǎng)其臨床思維能力以及自主學(xué)習(xí)的能力。因此，CBL聯(lián)合MDT教學(xué)模式值得進(jìn)行進(jìn)一步推廣和更深入探索。

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責(zé)任編輯：張蕊