陳茂芳 張春元 羅國占 吳靦 曾偉 譚美元 吳演文

【摘要】 目的：探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合曲馬多對剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果。方法：選取2018年10月-2019年10月于本院擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D組，每組30例。四組均在腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下完成剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），A組給予右美托咪啶0 μg/kg，B組給予1 μg/kg，C組給予1.5 μg/kg，D組給予2 μg/kg。比較術(shù)后6、12、24、48 h各組靜息狀態(tài)下視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）和Ramsay評分，比較各組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后6、12、24、48 h，C組與D組VAS評分均低于A組與B組（P<0.05）。術(shù)后6、12、24、48 h，C組Ramsay評分均優(yōu)于A組與B組（P<0.05）;術(shù)后6、12、24 h，D組Ramsay評分均優(yōu)于A組與B組（P<0.05）;術(shù)后48 h，D組Ramsay評分優(yōu)于A組（P<0.05）;術(shù)后12、48 h，B組Ramsay評分均優(yōu)于A組（P<0.05）。C組不良發(fā)應(yīng)反生率最低，但各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合曲馬多對剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，推薦使用右美托咪定劑量為1.5 μg/kg，鎮(zhèn)痛效果顯著且臨床具有安全性。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 曲馬多 剖宮產(chǎn) 靜脈鎮(zhèn)痛

Effect of Different Doses of Dexmedetomidine Combined with Tramadol on Intravenous Analgesia After Cesarean Section/CHEN Maofang， ZHANG Chunyuan， LUO Guozhan， WU Mian， ZENG Wei， TAN Meiyuan， WU Yanwen. //Medical Innovation Of China， 2020， 17（28）： 0-060

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different doses of Dexmedetomidine combined with Tramadol on intravenous analgesia after cesarean section. Method： A total of 120 parturients undergoing elective cesarean section in our hospital from October 2018 to October 2019 were selected. They were divided into groups A， B， C and D by random number table method， with 30 cases in each group. All four groups underwent cesarean section under combined lumbar epidural anesthesia （CSEA） and underwent postoperative controlled intravenous analgesia （PCIA）. Group A was given Dexmedetomidine 0 μg/kg， group B was given 1 μg/kg， group C was given 1.5 μg/kg， and group D was given 2 μg/kg. Visual analogue score （VAS） and Ramsay score in each group were compared at 6， 12， 24 and 48 h after surgery. The occurrence of adverse reactions in each group was compared. Result： At 6， 12， 24 and 48 h after surgery， VAS scores of group C and group D were lower than those of group A and group B （P<0.05）. At 6， 12， 24 and 48 h after surgery， Ramsay score of group C were better than those of group A and group B （P<0.05）. At 6， 12， 24 h after surgery， Ramsay score of group D were better than those of group A and group B （P<0.05）. At 48 h after surgery， Ramsay score of group D were better than those of group A （P<0.05）. At 12 and 48 h after surgery， Ramsay scores in group B were better than those in group A （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in group C was the lowest， but there was no significant difference in occurrence of adverse reactions in each group （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with Tramadol is effective for intravenous analgesia after cesarean section. It is recommended to use dexmedetomidine at a dose of 1.5 μg/kg， with significant analgesic effect and safety.

[Key words] Dexmedetomidine Tramadol Cesarean section Intravenous analgesia

First-authors address： Zhongshan Fraternity Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.015

疼痛是人體組織受損或潛在損傷產(chǎn)生的一種痛苦感覺，常會引起情緒、呼吸及心血管方面變化[1]。現(xiàn)有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后12 h內(nèi)產(chǎn)婦疼痛程度可達(dá)到高峰，并在術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)處于較高水平[2]。術(shù)后疼痛對產(chǎn)婦情緒、飲食、休息等均可造成嚴(yán)重影響，同時(shí)交感神經(jīng)興奮還會阻礙催乳素正常分泌，導(dǎo)致泌乳延遲等問題[3]。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛即醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度和身體情況預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物劑量，是緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、消除不良反應(yīng)及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的重要措施，但藥物選擇、配制方法、使用劑量不同獲得的鎮(zhèn)痛效果也各有差異[4]。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，與阿片受體有很弱的親和力，可通過減少神經(jīng)沖動傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，因在產(chǎn)婦乳汁中藥物含量少故而在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用[5]。右美托咪定作為腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不會對呼吸造成明顯抑制，與曲馬多聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[6]。本研究以120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，旨在探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合曲馬多的應(yīng)用效果，為合理選擇藥物劑量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2019年10月于本院擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40歲;足月、單胎妊娠;無藥物過敏史;身高體重指數(shù)（BMI）<30 kg/m2;術(shù)前心電圖、肝腎功能等基礎(chǔ)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在產(chǎn)科高危因素、妊娠及內(nèi)科嚴(yán)重合并癥;既往有腹部手術(shù)史;對本研究使用藥物過敏;長期使用鎮(zhèn)痛藥物或其他精神病類藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C、D組，每組30例。所有產(chǎn)婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)，術(shù)前均禁食、禁水8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖，取左側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液2.5～3 mL（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL︰100 mg），硬膜外腔予2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：湖北天圣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）3 mL，使麻醉平面達(dá)到T6。胎兒取出后給予首劑：A組鹽酸曲馬多注射液（生產(chǎn)廠家：德國格蘭泰有限公司，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20140813，規(guī)格：2 mL︰100 mg）50 mg、鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050535，規(guī)格：1 mL︰5 mg）5 mg，B、C、D組鹽酸曲馬多注射液50 mg、鹽酸托烷司瓊注射液5 mg、鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143195，規(guī)格：1 mL︰0.1 mg）0.5 μg/kg，均加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液大于15 min滴完。術(shù)后行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），每組曲馬多均為800 mg，托烷司瓊5 mg，右美托咪啶A組0 μg/kg，B組1 μg/kg，C組1.5 μg/kg，D組2 μg/kg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景輸注劑量2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛2 mL，鎖定時(shí)間15 min。全程密切監(jiān)測產(chǎn)婦呼吸頻率、血壓、脈搏等各項(xiàng)生命指標(biāo)變化。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法 （1）疼痛情況。分別記錄并比較各組術(shù)后6、12、24、48 h靜息狀態(tài)下的疼痛情況，采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分評估，0～10分，評分越高疼痛程度越嚴(yán)重。（2）鎮(zhèn)靜效果。分別記錄并比較各組術(shù)后6、12、24、48 h鎮(zhèn)靜效果，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分表評估，1分：焦慮、煩躁不安，2分：安靜合作，3分：僅對命令有反應(yīng)，4分：睡眠狀態(tài)可喚醒，5分：睡眠狀態(tài)對強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍，6分：深睡眠、呼喚不醒;理想鎮(zhèn)靜水平為2～4分，過度鎮(zhèn)靜為5～6分[7]。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后各組惡心嘔吐、眩暈、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較 所有產(chǎn)婦年齡22～38歲，身高155～173 cm，體重64～80 kg，孕周37～42周。四組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 術(shù)后6、12、24、48 h，C組與D組VAS評分均低于A組與B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各組Ramsay評分比較 術(shù)后6、12、24、48 h，C組Ramsay評分均優(yōu)于A組與B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6、12、24 h，D組Ramsay評分均優(yōu)于A組與B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后48 h，D組Ramsay評分優(yōu)于A組（P<0.05）。術(shù)后12、48 h，B組Ramsay評分均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 C組不良反應(yīng)發(fā)生率最低，但各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著人們思想觀念的改變以及圍生醫(yī)學(xué)、剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)展，臨床中各種原因指征剖宮產(chǎn)率明顯增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛處理也逐步受到醫(yī)護(hù)人員高度重視[8-9]。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法種類繁多，藥物配制使用也各不相同，探究一種安全可靠的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對改善產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、消除不良反應(yīng)、促進(jìn)乳汁分泌具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。阿片類藥物是臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，可通過激動阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但因其缺乏受體選擇性，可減慢胃腸排空、增加胃腸平滑肌緊張度并激活催吐感受器，從而引發(fā)惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[10-11]。鑒于此，阿片類鎮(zhèn)痛藥物在剖宮產(chǎn)乃至產(chǎn)科中的應(yīng)用都有所減少。

曲馬多是一種弱阿片受體激動劑，對阿片受體親和力極小，主要通過抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺的吸收來抑制神經(jīng)沖動的傳遞，從而阻斷疼痛感受，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[12]。研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多由靜脈給藥后在乳汁中含量很少，因此對產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)影響較小，在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中受到廣泛青睞[13-14]。但實(shí)踐表明單獨(dú)應(yīng)用曲馬多易使產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈、心動過緩等不良反應(yīng)，故在實(shí)際應(yīng)用中常將其與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用以發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，兩種藥物合用還有利于減少用藥劑量，進(jìn)一步提高臨床安全性[15]。

右美托咪定本質(zhì)為腎上腺素能受體激動劑，主要對α2腎上腺素能受體具有高選擇性，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用顯著，同時(shí)不會對呼吸產(chǎn)生明顯抑制[16]。既往研究表明，將右美托咪定與其他藥物復(fù)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量[17-18]。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛最終目標(biāo)在于促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，使其早期泌乳、哺乳，從理論上來說剖宮產(chǎn)常規(guī)硬膜外麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合使用右美托咪定與曲馬多術(shù)后協(xié)同鎮(zhèn)痛作用更為顯著，但右美托咪定具體使用劑量仍存在爭議[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24、48 h，C組與D組VAS評分均低于A組與B組（P<0.05），提示C組與D組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組與B組，可見1.5 μg/kg與2 μg/kg劑量的右美托咪定聯(lián)合曲馬多可顯著改善產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。術(shù)后6、12、24、48 h，B、C、D組均處于剖宮產(chǎn)術(shù)后理想鎮(zhèn)靜水平，而A組可能存在焦慮和煩躁不安。術(shù)后6、12、24 h，C組與D組Ramsay評分均優(yōu)于A組與B組（P<0.05），術(shù)后

48 h，C組Ramsay評分優(yōu)于A組與B組，而D組僅優(yōu)于A組（P<0.05）。術(shù)后12、48 h，B組Ramsay評分均優(yōu)于A組（P<0.05），該結(jié)果說明1 μg/kg、

1.5 μg/kg、2.0 μg/kg劑量的右美托咪定均可獲得較為理想的鎮(zhèn)靜效果，其中1.5 μg/kg效果最佳。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等影響，在使用鎮(zhèn)痛藥物期間容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、眩暈、心動過緩等。本研究中四組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率由高到低依次為D組、A組、B組、C組，但各組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組2例發(fā)生惡心嘔吐，2例發(fā)生眩暈，1例發(fā)生心動過緩，提示使用2 μg/kg劑量的右美托咪定可能會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后不良反應(yīng)，主要與藥物過量副作用有關(guān);而C組僅1例發(fā)生眩暈，提示本組鎮(zhèn)痛方案不良反應(yīng)少、安全性高。綜合藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)情況，可以認(rèn)為1.5 μg/kg劑量右美托咪定聯(lián)合曲馬多剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛具有顯著的鎮(zhèn)痛效果和臨床安全性。丁慧等[20]探究不同劑量右美托咪定用于剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦腦保護(hù)效應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，數(shù)據(jù)結(jié)果同樣顯示1.5 μg/kg劑量組術(shù)后4、8、12、24 h VAS評分更低，不良反應(yīng)更少。與本研究基本相符，有一定可靠性。

綜上所述，右美托咪定與曲馬多聯(lián)合應(yīng)用可獲得較為理想的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果，臨床推薦使用右美托咪定劑量為1.5 μg/kg，鎮(zhèn)痛效果顯著且臨床具有安全性。

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（收稿日期：2020-03-19） （本文編輯：田婧）