馮業(yè)進(jìn) 孫遜江 石青鵬 逯鵬

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)跟腱龍聯(lián)合有限切開(kāi)治療急性跟腱斷裂的臨床效果。方法：選擇2010年1月-2019年1月本院收治的急性閉合性跟腱斷裂患者20例，采用跟腱龍聯(lián)合有限切開(kāi)進(jìn)行治療。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)，患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)包括常規(guī)的并發(fā)癥和MRI檢查，使用Arner Lindholm評(píng)分和AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：按照Arner Lindholm療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，隨訪(fǎng)12個(gè)月時(shí)，本組20例患者中，優(yōu)18例，良2例，優(yōu)良率為100%（20/20）。術(shù)后3、6、12個(gè)月AOFSA評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MRI檢查示全部跟腱均得到良好的修復(fù)，且無(wú)斷裂;無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，患者均回到受傷前的工作及運(yùn)動(dòng)中。結(jié)論：跟腱龍聯(lián)合有限切開(kāi)治療急性閉合性跟腱斷裂是一種較為良好的治療方式，具有術(shù)后療效優(yōu)良，無(wú)明顯并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 跟腱斷裂 跟腱龍 有限切開(kāi)

Study on the Clinical Effect of Achillon Combined with Limited Incision in the Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture/FENG Yejin， SUN Xunjiang， SHI Qingpeng， LU Peng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -154

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of achillon combined with limited incision in the treatment of acute Achilles tendon rupture. Method： Twenty patients with acute closed achilles tendon rupture admitted to our hospital from January 2010 to January 2019 were selected， achillon combined with limited incision were used for treatment. Patients were followed up 3， 6 and 12 months after surgery， follow-up included routine complications and MRI， Arner Lindholm score and AOFAS score were used to evaluate the efficacy. Result： According to Arner Lindholm efficacy score， among the 20 patients followed up for 12 months， 18 were excellent and 2 were good， with an excellent and good rate of 100% （20/20）. AOFSA scores at 3， 6 and 12 months after surgery were all better than those before surgery， with statistically significant differences （P<0.05）. MRI examination showed that all the Achilles tendons were well repaired without rupture. No complications occurred and the patients returned to work and exercise before injury. Conclusion： Achillon combined with limited incision for acute closed Achilles tendon rupture is a relatively good treatment， with excellent postoperative efficacy， no obvious complications and other advantages.

[Key words] Achilles tendon rupture Achillon Limited incision

First-authors address： Jinan Zhangqiu District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.039

急性跟腱斷裂是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷[1-2]，常見(jiàn)于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)員、體育愛(ài)好者及久坐人群，特別是30～40歲人群發(fā)生率為18/10萬(wàn)人。目前關(guān)于如何處理急性跟腱斷裂存在很多爭(zhēng)議，采取保守治療的最主要原因是考慮到手術(shù)治療所帶來(lái)的切口并發(fā)癥，但保守治療存在較高的再斷裂率[3-4]，同時(shí)跟腱強(qiáng)度降低;手術(shù)治療目前也存在爭(zhēng)議，與保守治療相比，有限切開(kāi)修補(bǔ)手術(shù)的軟組織并發(fā)癥較低，并且降低了跟腱再次斷裂率[5-6]。最近的研究表明，微創(chuàng)治療的比例不斷上升，近年來(lái)筆者多采用跟腱龍聯(lián)合有限切開(kāi)修補(bǔ)急性跟腱斷裂，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2019年1月本院收治的急性閉合性跟腱斷裂患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性閉合性跟腱斷裂，且斷裂位置均在跟骨結(jié)節(jié)上方2～7 cm處，術(shù)前均經(jīng)MRI檢查證實(shí)跟腱完全斷裂，且臨床癥狀與影像學(xué)符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：病程大于三周的跟腱斷裂;以前有過(guò)局部手術(shù);使用激素?；颊呔橥?，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 麻醉成功后，患者取俯臥位，踝部墊高，觸摸受傷部位，確認(rèn)斷裂處（圖1）。切口在內(nèi)側(cè)跟腱旁（圖2），起自斷裂處并且向近端延伸2 cm，拉鉤拉開(kāi)皮膚及皮下組織，辨認(rèn)跟腱旁膜，仔細(xì)切開(kāi)，并且在邊緣用縫合線(xiàn)標(biāo)記。在跟腱旁膜下插入跟腱龍（圖3），同時(shí)用血管鉗固定跟腱，跟腱斷段位于一對(duì)內(nèi)臂之間。當(dāng)插入跟腱龍時(shí)，逐漸調(diào)寬內(nèi)臂的距離，同時(shí)用血管鉗牢牢地牽住跟腱斷端。通過(guò)體外觸摸確認(rèn)跟腱龍的位置，確認(rèn)跟腱位于內(nèi)臂之間。從外向內(nèi)穿過(guò)3根針，從最近段的孔開(kāi)始，慢慢抽出跟腱龍，使縫合線(xiàn)從皮外轉(zhuǎn)移至皮內(nèi)（圖4）。相同的步驟處理遠(yuǎn)端斷端，拉緊每組縫合線(xiàn)，直視下復(fù)位。如果因斷端比較松散，確認(rèn)跟腱長(zhǎng)度有困難，可以比較對(duì)側(cè)跟腱張力，關(guān)閉劍鞘，縫合各層，不放置引流。術(shù)后用支具將踝關(guān)節(jié)固定于30°，使用低分子肝素鈣1周，皮下注射，防止深靜脈血栓。三周末要求踝關(guān)節(jié)達(dá)到中立位，并允許患者在支具保護(hù)下完全負(fù)重，8周后，不再使用支具，并在無(wú)任何外力下完全負(fù)重。12周后允許慢跑。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察Arner Lindholm評(píng)分結(jié)果，Arner Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患肢無(wú)不適，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿圍減少<1 cm，背伸、跖屈角度減小<5°為優(yōu);輕度不適，行走稍不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍減少≤3 cm，背伸角度減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°為良;患者有明顯不適、跛行、不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍減少>3 cm，背伸角度減少在10°以上，跖屈角度減少>15°為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）AOFSA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，AOFSA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu);75～89分為良;50～74分為可;50分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料分析 分別在3、6、12個(gè)月進(jìn)行了隨訪(fǎng)，20例患者均得到隨訪(fǎng);其中男18例，女2例;年齡21～55歲，病程均在3周內(nèi);左跟腱斷裂15例，右跟腱斷裂5例。見(jiàn)表1。

2.2 Arner Lindholm評(píng)分結(jié)果 按照Arner Lindholm療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，本組20例患者中，優(yōu)18例，良2例，優(yōu)良率為100%（20/20）。

2.3 AOFSA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 本組20例患者中，術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月的AOFSA評(píng)分分別為（47.6±3.2）、（83.5±3.2）、（86.7±1.6）、（90.3±2.2）分，術(shù)后3、6、12個(gè)月AOFSA評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 臨床結(jié)果 隨訪(fǎng)期間，無(wú)切口愈合問(wèn)題及感染情況發(fā)生，無(wú)患者腓腸神經(jīng)損傷及深靜脈血栓，無(wú)跟腱再次斷裂發(fā)生，所有患者均回到受傷前的工作及運(yùn)動(dòng)中。

2.5 MRI檢查結(jié)果 術(shù)后6、12個(gè)月行MRI檢查示：全部跟腱均得到良好的修復(fù)，且無(wú)斷裂。

3 討論

隨著對(duì)體育活動(dòng)的重視，急性跟腱斷裂的發(fā)生率逐漸增加，關(guān)于急性跟腱的手術(shù)治療和保守治療仍然還有很多爭(zhēng)議[7-9]。文獻(xiàn)[10-12]顯示，相比保守治療，手術(shù)治療中的切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)急性跟腱斷裂的再次斷裂率較低，但是切開(kāi)修補(bǔ)有較高的軟組織并發(fā)癥，如不愈合及感染、腓腸神經(jīng)損傷等;而手術(shù)治療中的經(jīng)皮和有限切開(kāi)技術(shù)修補(bǔ)具有較低的軟組織并發(fā)癥，兩者相比，經(jīng)皮技術(shù)的腓腸神經(jīng)損傷和跟腱再次斷裂率較高，有限切開(kāi)修補(bǔ)技術(shù)在理論上可以減少軟組織并發(fā)癥和降低再次斷裂率[13-14]。

Guillo等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)有限切開(kāi)治療急性跟腱斷裂的前瞻性研究，盡管缺乏對(duì)照病例，但是他們的研究表明有限切開(kāi)技術(shù)具有較低的軟組織并發(fā)癥和跟腱再次斷裂率，同時(shí)患者的小腿三頭肌的力量可以到恢復(fù)到術(shù)前水平。在另一項(xiàng)研究中，Assal等[5]對(duì)有限切開(kāi)修補(bǔ)急性跟腱斷裂進(jìn)行了一項(xiàng)中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，沒(méi)有腓腸神經(jīng)損傷及手術(shù)切口愈合問(wèn)題的發(fā)生。在另外兩項(xiàng)研究中，有限切開(kāi)修補(bǔ)技術(shù)比保守治療有更高的跟腱愈合率，同時(shí)又比切開(kāi)修補(bǔ)有更低的軟組織并發(fā)癥[16-17]。Bartel等[18]在一篇綜述中對(duì)跟腱斷裂的治療方法進(jìn)行了比較分析，切開(kāi)修補(bǔ)技術(shù)、保守治療及有限切開(kāi)修補(bǔ)技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率分別是30.4%、10.3%及3.4%，跟腱再次斷裂率分別是3.4%、12.6%及2.1%，傷口感染率分別是4%、0及0;同時(shí)有限切開(kāi)修補(bǔ)比切開(kāi)修補(bǔ)有更低的腓腸神經(jīng)損傷率。本研究中也得出了與上述近似的結(jié)論，沒(méi)有跟腱再次斷裂及腓腸神經(jīng)損傷情況的發(fā)生，術(shù)后患者的功能恢復(fù)也是良好的，均回到受傷前的工作和活動(dòng)中，但是本研究也存在樣本量較小和缺乏病例對(duì)照等缺陷。

綜上所述，有限切開(kāi)跟腱修補(bǔ)技術(shù)既有傳統(tǒng)切開(kāi)修補(bǔ)的跟腱高愈合率優(yōu)勢(shì)，又避免了傳統(tǒng)切開(kāi)修補(bǔ)帶來(lái)的切口愈合不良及腓腸神經(jīng)損傷等軟組織并發(fā)癥，這說(shuō)明跟腱龍聯(lián)合有限切開(kāi)治療急性閉合性跟腱斷裂是一種較為良好的治療方式，具有術(shù)后療效優(yōu)良，無(wú)明顯并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Inglis A E，Sculco T P.Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis[J].Clin Orthop Relat Res，1981，（156）：160-169.

[2] Hart T，Napoli R，Wolf J，et al.Diagnosis and treatment of ruptured Achilles tendon[J].J Foot Surg，1988，27（1）：30-39.

[3] Cetti R，Christensen S E，Ejsted R，et al.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature[J].Am J Sports Med，1993，21（6）：791-799.

[4] Kellam J F，Hunter G A，Mcelwain J P.Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture[J].Clin Orthop Relat Res，1985，201（201）：80-83.

[5] Assal M，Jung M，Stern R，et al.Limited open repair of Achilles tendon ruptures： a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study[J].J Bone Joint Surg Am，2002，80-A（2）：161.

[6] Klein E E，Weil L，Baker J R，et al.Retrospective analysis of mini-open repair versus open repair for acute Achilles tendon ruptures[J].Foot Ankle Spec，2013，6（1）：15.

[7] Horstmann T，Lukas C，Merk J，et al.Deficits 10 years after Achilles tendon repair[J].Int J Sports Med，2012，33（6）：474-479.

[8] Olsson N，Nilsson-Helander K，Jón Karlsson，et al.Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon rupture[J].Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2011，19（8）：1385-1393.

[9] Yang B，Liu Y，Kan S，et al.Outcomes and complications of percutaneous versus open repair of acute Achilles tendon rupture： A meta-analysis[J].International Journal of Surgery （London， England），2017，40（Complete）：178-186.

[10] Mcmahon S E，Smith T O，Hing C B.A meta-analysis of randomised controlled trials comparing conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture[J].Foot Ankle Surg，2011，17（4）：211-217.

[11] Jiang N，Wang B，Chen A，et al.Operative versus nonoperative treatment for acute Achilles tendon rupture： a meta-analysis based on current evidence[J].International Orthopaedics，2012，36（4）：765-773.

[12] Wilkins R，Bisson L J.Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures： a quantitative systematic review of randomized controlled trials[J].American Journal of Sports Medicine，2012，40（9）：2154-2160.

[13] Aktas S，Kocaoglu B.Open versus minimal invasive repair with Achillon device[J].Foot Ankle Int，2009，30（5）：391.

[14] Garrido I M，Deval J C，Bosch M N，et al.Treatment of acute Achilles tendon ruptures with Achillon device： Clinical outcomes and kinetic gait analysis[J].Foot Ankle Surg，2010，16（4）：189-194.

[15] Guillo S，Del Buono A，Dias M，et al.Percutaneous repair of acute ruptures of the tendo Achillis[J].Surgeon，2013，11（1）：14-19.

[16] Cretnik A，Kosanovi M，Smrkolj V.Percutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anesthesia[J].J Foot Ankle Surg，2004，43（2）：72-81.

[17] Maes R，Copin G，Averous C.Is percutaneous repair of the Achilles tendon a safe technique？ A study of 124 cases[J].Acta Orthopaedica Belgica，2006，72（2）：179-183.

[18] Bartel A F P，Elliott A D，Roukis T S.Incidence of complications after Achillon mini-open suture system for repair of acute midsubstance achilles tendon ruptures： a systematic review[J].J Foot Ankle Surg，2014，53（6）：744-746.

（收稿日期：2020-03-19） （本文編輯：姬思雨）