尹曲華 蔣智善 聶贛娟 姚其能

胸膜結(jié)核瘤是結(jié)核性胸膜炎的表現(xiàn)形式之一，是指發(fā)生于胸膜下呈圓形、類圓形及不規(guī)則形的結(jié)核病灶。臨床發(fā)現(xiàn)有些患者在診斷之初即可見(jiàn)胸膜結(jié)核瘤,但是更多的患者是在正規(guī)抗結(jié)核藥品治療過(guò)程中出現(xiàn)胸膜結(jié)核瘤，并且多數(shù)患者可并發(fā)彌漫性、包裹性胸腔積液[1-2]；晚期即使行正規(guī)抗結(jié)核藥品治療，增厚的胸膜也難以逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者只有通過(guò)手術(shù)才能解決。創(chuàng)傷大、花費(fèi)多、療程長(zhǎng)，給患者帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，胸膜結(jié)核瘤常難與肺內(nèi)結(jié)核球、肺內(nèi)腫瘤及胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別，給臨床的診治增加了難度。因此，早期明確診斷、了解結(jié)核瘤所處病理階段尤為重要。胸部CT及MRI是臨床上非常有用的非侵入性診斷工具，可用于評(píng)估胸膜反應(yīng)活躍程度及鑒別疾病的良惡性。筆者回顧性分析60例胸膜結(jié)核瘤患者的MRI資料,旨在提高對(duì)胸膜結(jié)核瘤MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高對(duì)胸膜結(jié)核瘤早期診斷及鑒別診斷的水平。

資料和方法

1.研究對(duì)象：收集湖南省胸科醫(yī)院2018年1月至2019年12月經(jīng)病理和(或)病原學(xué)證實(shí)或臨床診斷(依據(jù)臨床癥狀體征、免疫學(xué)檢查結(jié)果，以及診斷性抗結(jié)核藥品治療有效進(jìn)行綜合診斷)的87例胸膜結(jié)核瘤患者。將其中資料完整的60例患者作為研究對(duì)象,其中8例胸膜病變經(jīng)手術(shù)后病理檢查確診，43例經(jīng)胸膜活檢病理檢查確診，9例為臨床診斷患者。男41例,女19例；年齡13～78歲,中位年齡27歲，18～60歲48例(占80.0%)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1) CT示緊貼胸壁并突向肺野的圓形或半球形軟組織腫塊影；(2)MRI 檢查前均有胸部CT檢查；(3)病灶經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本的病理檢查結(jié)果提示為結(jié)核性病變；(4)病灶行胸腔鏡手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查結(jié)果提示為結(jié)核性病變；(5)穿刺活檢標(biāo)本MTB培養(yǎng)陽(yáng)性；(6)抗結(jié)核藥品治療后臨床證實(shí)有效；具備入選標(biāo)準(zhǔn)中的(1)、(2)條及(3)～(6)條中任一條者即可入選本研究。

2.檢查方法：全部患者接受CT平掃、MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查。先采用飛利浦 Brilliance 64 排螺旋CT儀進(jìn)行掃描，在充分吸氣后屏氣的狀態(tài)下，仰臥位頭先進(jìn)，掃描范圍自胸廓入口至肺下界，若患者病灶位置較低時(shí),應(yīng)掃完病灶所在位置為止。MRI平掃+增強(qiáng)掃描檢查采用 Siemens Magnetom Avanto 1.5 T 超導(dǎo)型 MRI 掃描儀，使用呼吸導(dǎo)航技術(shù)，12通道體線圈。胸部 MRI 常規(guī)平掃采用快速自旋回波(fast spin echo, TSE)技術(shù)，橫軸面 T1WI、T2WI、彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)，以及行表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值檢測(cè)。仰臥位頭先進(jìn)，掃描范圍為自病灶上緣約2.0 cm 至腫塊下緣約2.0 cm。 T1WI 掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(time of repeatation，TR) 750 ms，回波時(shí)間(time of echo, TE) 11 ms；T2WI 掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 90 ms；矩陣均為 256×256，視野(FOV)均為370 mm×455 mm。隨后進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查，使用釓噴替酸葡甲胺對(duì)比劑，靜脈注射，劑量控制為0.2 mmol/kg，進(jìn)行軸面、矢狀面、冠狀面掃描。

3.圖像分析：由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資胸部診斷組的醫(yī)師共同閱片。觀察結(jié)核瘤的大小、形態(tài)、位置、分布、信號(hào)特征、強(qiáng)化特征及與肺、胸膜的關(guān)系。意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由2名醫(yī)師討論達(dá)成共識(shí)。

結(jié) 果

1.臨床：患者以胸痛(31例)、咳嗽(25例)和發(fā)熱(21例)為常見(jiàn)癥狀，無(wú)癥狀者18例。58例并發(fā)結(jié)核性胸膜炎, 26例并發(fā)肺結(jié)核，8例并發(fā)支氣管結(jié)核，8例并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核，5例并發(fā)胸壁結(jié)核，2例并發(fā)腦膜結(jié)核，8例并發(fā)腹膜結(jié)核(圖15)。

2.病灶的數(shù)目、部位及形態(tài)邊緣：60例患者中單發(fā)病灶47例(78.3%)，多發(fā)病灶13 例(21.7%)，共74個(gè)病灶。以右下肺分布為多，37個(gè)，占50.0%；右前胸壁8個(gè)，左前胸壁3個(gè)，右側(cè)胸壁5個(gè)，左側(cè)胸壁5個(gè)，右后胸壁37個(gè)，左后胸壁16個(gè)。34個(gè)病灶呈類圓形，占45.9%；呈圓形5個(gè)，梭形7個(gè)，不規(guī)則軟組織密度腫塊影28個(gè)。51個(gè)病灶與胸壁的交角為鈍角，占68.9%；呈銳角的病灶為23個(gè),病灶基底部胸膜有移行性增厚。

3.病灶MRI信號(hào)特征：60例患者中，13例(21.7%)為未成熟結(jié)核瘤，表現(xiàn)為多發(fā)斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI、ADC圖像呈稍高信號(hào)，DWI呈等信號(hào)，彌散不受限，增強(qiáng)檢查呈斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化，病灶周邊常有不同程度水腫(圖1～5)。29例(48.3%)為中心凝固性壞死結(jié)核瘤(圖6～11)，18例(30.0%)為中心液性壞死結(jié)核瘤(圖12～16)，當(dāng)瘤體中心為凝固性壞死時(shí)，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI、ADC圖像 呈混雜高信號(hào)，DWI呈等信號(hào)，彌散不受限，增強(qiáng)檢查呈不均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，病灶周邊可見(jiàn)水腫信號(hào)；當(dāng)瘤體中心為液性壞死時(shí)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI、ADC圖像呈高信號(hào)，DWI呈混雜高信號(hào)，彌散受限，增強(qiáng)檢查呈環(huán)形強(qiáng)化，病灶周邊可見(jiàn)水腫信號(hào)。結(jié)核瘤包膜在 T1WI上呈等或稍高信號(hào)，T2WI、 ADC圖像呈等或稍高信號(hào)，部分瘤壁彌散略受限；2例患者可見(jiàn)多個(gè)結(jié)核瘤灶融合，形成膿腫(圖17～21)，破潰至胸膜外脂肪間隙和(或)胸壁，ADC圖像呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，彌散受限，增強(qiáng)檢查呈環(huán)形和分隔樣強(qiáng)化(表1)。

討 論

本研究結(jié)果提示胸膜結(jié)核瘤有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡多見(jiàn)于青壯年，與肺結(jié)核的發(fā)病年齡基本相同；絕大多數(shù)患者有明確的結(jié)核性胸膜炎病史，部分伴發(fā)肺結(jié)核、支氣管結(jié)核及其他部位結(jié)核；胸痛、咳嗽和發(fā)熱為常見(jiàn)癥狀，但臨床癥狀并不典型，且無(wú)明顯特異性，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[1, 3-4]。

表1 胸膜結(jié)核瘤不同病灶的MRI信號(hào)特點(diǎn)

圖1～5 患者，男，30歲，未成熟結(jié)核瘤。圖1、2為胸部MRI平掃圖像，圖3、4為DWI、ADC圖像；右背側(cè)胸膜可見(jiàn)邊界清楚的類圓形結(jié)節(jié)狀影，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI、ADC圖像呈高信號(hào)，DWI呈等信號(hào),彌散不受限。圖5為胸部MRI增強(qiáng)檢查圖像，病灶呈斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化

圖6～11 患者，男，26歲，中心凝固性壞死結(jié)核瘤。圖6、7為胸部MRI平掃圖像，圖8、9為DWI、ADC圖像；左側(cè)胸膜可見(jiàn)邊界清楚的類圓形團(tuán)塊影，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI、ADC圖像 呈混雜高信號(hào)，DWI呈等或低信號(hào)，局部可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)。圖10、11為MRI增強(qiáng)檢查圖像，病灶呈不均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)壁毛糙；腹膜(箭)可見(jiàn)類似類圓形環(huán)形強(qiáng)化灶

圖12～16 患者，女，37歲，中心液性壞死性結(jié)核瘤。圖12、13為胸部MRI平掃圖像，圖14、15為DWI、ADC圖像；T2WI左背側(cè)胸膜可見(jiàn)邊界清楚的類圓形高信號(hào)團(tuán)塊狀伴外圍環(huán)狀低信號(hào)包膜及灶周水腫；T1WI示病灶中央呈低信號(hào)，包膜呈環(huán)形高信號(hào)；DWI示病灶中心呈高信號(hào)；ADC圖像示病灶中心呈低信號(hào)，彌散受限。圖16為胸部MRI增強(qiáng)檢查圖像，病灶邊緣可見(jiàn)較厚的環(huán)形強(qiáng)化影,內(nèi)壁光整

圖17～21 患者，男，26歲，結(jié)核性自潰性膿胸。圖17、18為胸部MRI平掃圖像，圖19、20為DWI、ADC圖像；右下胸膜呈彌漫性結(jié)節(jié)狀明顯增厚，可見(jiàn)多個(gè)小膿腔，呈混雜信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，T1WI呈等或稍低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖像呈低信號(hào)，彌散受限。圖21為胸部MRI增強(qiáng)檢查圖像，病灶可見(jiàn)多發(fā)蜂窩狀環(huán)形及分隔樣強(qiáng)化，內(nèi)壁欠光整，胸膜下脂肪間隙可見(jiàn)類似病灶，部分膿腔與胸膜下脂肪間隙膿腔相通。T2WI可見(jiàn)右側(cè)胸腔極長(zhǎng)T2弧形積液影

圖22 患者，男，26歲，結(jié)核性自潰性膿胸。組織病理學(xué)切片(右胸膜標(biāo)本)示纖維組織明顯增生，伴大量干酪樣壞死，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶見(jiàn)肉芽腫性炎(HE ×400)

胸膜結(jié)核瘤以右下胸腔為主，本研究中占50.0%，雙上胸腔少見(jiàn)；單個(gè)為主，多發(fā)少見(jiàn)；國(guó)內(nèi)其他研究有類似報(bào)道[1, 3-4]，可能與胸膜炎多發(fā)生在右側(cè)、膈下緊鄰肝臟對(duì)右下胸膜腔呼吸運(yùn)動(dòng)有一定影響及重力作用等因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道CT增強(qiáng)檢查掃描病灶呈中央較低信號(hào)而邊緣強(qiáng)化，是胸膜結(jié)核瘤最具特征的影像學(xué)表現(xiàn)[1, 5]，多伴有局部胸膜肥厚或少量胸腔積液。國(guó)外個(gè)案病例報(bào)道[6-8]，胸膜結(jié)核瘤CT表現(xiàn)為多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)和腫塊狀病灶，增強(qiáng)檢查后病灶邊緣強(qiáng)化，中心低密度壞死灶無(wú)強(qiáng)化；術(shù)后病理檢查示典型的結(jié)核感染肉芽腫，伴有干酪樣壞死，周圍有上皮樣組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。規(guī)律抗結(jié)核藥品治療后，影像學(xué)復(fù)查提示正常或臨床治愈。但關(guān)于胸膜結(jié)核瘤MRI信號(hào)特點(diǎn)的研究并不多。

本組60例患者中，13例(21.7%)MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI呈等或低信號(hào)，T2WI、ADC圖像呈稍高信號(hào)，彌散不受限，增強(qiáng)檢查呈斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或結(jié)節(jié)狀均勻強(qiáng)化，病灶周邊常有不同程度水腫，考慮為結(jié)核瘤的初期表現(xiàn)，為增生性改變，以炎性滲出為主，病灶內(nèi)有豐富的炎性細(xì)胞而膠原纖維含量較少。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)增生性結(jié)核結(jié)節(jié)不能被控制而機(jī)體的變態(tài)患者反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)類脂質(zhì)干酪樣物質(zhì)，本組患者中，29例(48.3%)為中心凝固性壞死結(jié)核瘤，18例(30.0%)為中心液性壞死結(jié)核瘤。當(dāng)瘤體中心為凝固性壞死時(shí)，MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)檢查呈不均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化；當(dāng)干酪樣物質(zhì)中央出現(xiàn)不同程度的液化壞死后，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，彌散受限，增強(qiáng)檢查呈環(huán)形強(qiáng)化。結(jié)核瘤包膜和(或)分隔在 T1WI上呈等或稍高信號(hào)，T2WI、 ADC圖像上呈等或稍高信號(hào)，部分瘤壁彌散略受限；增強(qiáng)掃描檢查呈顯著的分隔樣強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄欠均勻。2例(3.3%)患者可見(jiàn)多個(gè)結(jié)核瘤灶融合，形成膿腫，破潰至胸膜外脂肪間隙和或胸壁，ADC圖像呈低信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，彌散明顯受限，考慮為膿腫中含大量黏液，較高的黏稠度和大量的炎性細(xì)胞限制了水分子的運(yùn)動(dòng)所致。

綜上所述，結(jié)核瘤T1WI呈等低或稍低信號(hào)，在T2WI時(shí)大多信號(hào)不均勻，病灶T2WI信號(hào)的變化取決于纖維組織、脂質(zhì)及巨噬細(xì)胞成分的多少：T2WI呈略低信號(hào)或等信號(hào)，即纖維組織增生明顯，巨噬細(xì)胞含量高，干酪樣壞死物以凝固改變?yōu)橹?；長(zhǎng)T2信號(hào)明顯，則其內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)重而纖維組織增生輕，液化壞死明顯，巨噬細(xì)胞少，脂質(zhì)含量低；增強(qiáng)檢查后病灶呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化還是環(huán)形強(qiáng)化，也取決于病灶中心干酪樣物質(zhì)的多少。強(qiáng)化的環(huán)壁多為1～5 mm，往往與炎性肉芽組織和纖維層的厚度(即高、低信號(hào)環(huán))相一致，早期病灶內(nèi)壁毛糙，晚期內(nèi)壁較光整。嚴(yán)重者還可見(jiàn)多個(gè)結(jié)核瘤病灶融合，形成膿腫，破潰至胸膜外脂肪間隙和胸壁。因此，結(jié)核瘤的MRI信號(hào)特點(diǎn)取決于病灶是否處于干酪樣化及干酪樣化的中心是實(shí)性還是液性。本組60例患者結(jié)核灶MRI信號(hào)特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]基本一致。Zeng等[10]研究結(jié)果也表明，根據(jù)T2WI的病灶信號(hào)強(qiáng)度，可以預(yù)測(cè)結(jié)核不同的病理階段或進(jìn)程的演變(滲出性炎癥階段、干酪樣壞死形成、液化壞死形成、靜止期或愈合階段)。賈文霄[11]研究提示，顱內(nèi)結(jié)核瘤早期活動(dòng)性結(jié)核感染期水腫明顯，當(dāng)結(jié)核瘤成熟時(shí)水腫程度減輕，水腫越明顯表明病變?cè)骄呋顒?dòng)性。環(huán)壁與環(huán)內(nèi)物質(zhì)T2WI信號(hào)的高低和病灶周圍水腫的程度，反映了結(jié)核瘤炎性反應(yīng)的程度和病史的長(zhǎng)短，胸膜結(jié)核瘤水腫程度較顱內(nèi)結(jié)核瘤輕，考慮與肺內(nèi)組織大量含氣有關(guān)，環(huán)壁信號(hào)特點(diǎn)與顱內(nèi)結(jié)核瘤類似。胸膜結(jié)核瘤的活動(dòng)性與哪些因素密切相關(guān)，還需在以后的工作中結(jié)合臨床資料及系統(tǒng)的隨訪與復(fù)查，獲得結(jié)核瘤及其治療的動(dòng)態(tài)MRI資料做進(jìn)一步研究。

中晚期胸膜結(jié)核瘤致明顯均勻或不均勻增厚的胸膜，采用內(nèi)科治療難以逆轉(zhuǎn)，故早期明確診斷具有重要的臨床意義。MRI具有較高的軟組織分辨率、可立體多角度多參數(shù)成像、無(wú)骨偽影等優(yōu)勢(shì)，與CT結(jié)合，能顯示較早期或較小的病變，能真實(shí)地反映病變的形態(tài)、大小及不同組織成分；增強(qiáng)掃描檢查能清楚地顯示病灶細(xì)節(jié)及病理基礎(chǔ)，在判斷胸膜結(jié)核瘤累及范圍及其所處病理階段等方面有優(yōu)勢(shì)，有助于指導(dǎo)臨床診治和療效監(jiān)測(cè)。