李正中 林梅 黃芝蓉 馬妮妮 李玉娟 梁崔 陸華湘 黃柳鳳

【摘要】?目的?探討袋鼠式護理（KMC）聯(lián)合穴位按摩對防治早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)（PN）相關(guān)性膽汁淤積（PNAC）的影響。方法?根據(jù)納入標準，選取2018年7月至2019年8月新生兒監(jiān)護病房（NICU）住院治療的早產(chǎn)兒120例，按入院順序進行編號，采用隨機數(shù)字表進行分組，對照組和觀察組各60例。兩組均按照我國新生兒重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南給予PN支持療法及抗感染等對癥治療。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予袋鼠式護理及穴位按摩，記錄并比較兩組早產(chǎn)兒入院時，入院后第5天、第10天、第15天的肝功能指標[血清DBIL、TBIL、總膽汁酸（TBA）、ALT、AST]、靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間、恢復(fù)到出生體重的天數(shù)、平均體重增長速度、新生兒神經(jīng)行為評分（糾正胎齡至40周）以及患兒母親的焦慮、抑郁程度。結(jié)果?入院時兩組早產(chǎn)兒一般資料及各項生化指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;動態(tài)監(jiān)測生化指標，觀察組血清DBIL、TBIL、ALT、AST均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;此外，觀察組PN的持續(xù)時間、恢復(fù)至出生體重的時間以及平均體重增長速度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?袋鼠式護理聯(lián)合穴位按摩的方法在預(yù)防和減少早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)生、提高早產(chǎn)兒胃腸道的功能、促進其生長發(fā)育等方面具有積極作用。

【關(guān)鍵詞】?早產(chǎn)兒;袋鼠式護理;穴位按摩;胃腸外營養(yǎng);膽汁淤積

中圖分類號：R722.6?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.008

【Abstract】?Objective?To explore the influence of kangaroo mother care （KMC） combined with acupoint massage on prevention and treatment of premature infants with parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC）.Methods?120 premature infants hospitalized in neonatal intensive care unit （NICU） from July 2018 to August 2019 were selected according to inclusion criteria.They were numbered according to the order of admission and divided into control group and observation group according to random number table，with 60 cases in each group.Both groups were given PN support therapy and anti-infection symptomatic treatment according to the nutritional guidelines of premature infants in NICU.In addition，the control group were given routine nursing，and the observation group were given KMC combined with acupoint massage on the basis of the control group.The liver function indexes （serum DBIL，TBIL，TBA，ALT，AST） on admission，5 days，10 days and 15 days after admission as well as duration of intravenous nutrition，days of recovery to birth weight，average rate of weight gain，neonatal behavioral neurological assessment （corrected gestational age was 40 weeks） and the degree of anxiety and depression of the mother were recorded and compared between the two groups.Results?At the time of admission，there was no statistically significant difference in general data and biochemical indexes between the two groups （P>0.05）.Dynamic monitoring of biochemical indicators showed that serum DBIL，TBIL，TBA，ALT and AST of the observation group were lower than those of the control group，difference was statistically significant （P<0.05）.Moreover，the observation group gained an advantage over the control group in the duration of PN，time of recovery to birth weight and average rate of weight gain，difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion?KMC combined with acupoint massage has a positive effect on preventing and reducing the occurrence of premature infants with PNAC，improving the function of gastrointestinal tract and promoting the growth and development of them.

【Key words】?premature infant;KMC;acupoint massage;PN;cholestasis

早產(chǎn)兒（premature infants）是指胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒，亦稱“未成熟兒”。有數(shù)據(jù)表明，全球每年約有250萬新生兒死亡，其中2/3屬于早產(chǎn)兒[1]。及時且足夠的熱量、各類營養(yǎng)素對于降低早產(chǎn)兒死亡率，促進患兒各系統(tǒng)的正常發(fā)育具有非常重要的意義。胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）自20世紀80年代在我國開始應(yīng)用于新生兒群體以來，已然成為各地區(qū)新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）滿足早產(chǎn)兒必要營養(yǎng)需求的重要治療措施之一[2]。與此同時，長時間應(yīng)用PN也帶來一系列的并發(fā)癥，如感染、機械性損傷等。有研究表明，胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）在早產(chǎn)兒群體的發(fā)病率為7.4%～84%，嚴重者可最終發(fā)展為肝病并導(dǎo)致患兒死亡[3～4]。因其較高的發(fā)病率和較大的危害性，PNAC受到廣泛的關(guān)注，如何預(yù)防、減少該病的發(fā)生也成為臨床亟需克服的一大難題。袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）因產(chǎn)婦于胸前懷抱早產(chǎn)兒的姿勢與袋鼠相似而得名。其主要目的是通過母親（或父親）的懷抱給予患兒溫度和皮膚接觸，從而使患兒獲得舒適感、促進患兒健康[5]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，KMC聯(lián)合皮膚撫觸對高膽紅素血癥患兒的治療、康復(fù)具有積極的影響[6]。早產(chǎn)兒PNAC在中醫(yī)歸因于肝失疏泄、胃脾兩虛所致。而穴位按摩可通過對體表特定位置的手法刺激以達到調(diào)節(jié)機理、治愈疾病的目的。為進一步降低PNAC的發(fā)生率，開展更有效的護理措施，本研究探討袋鼠式護理聯(lián)合穴位按摩在防治早產(chǎn)兒PNAC的可行性，現(xiàn)匯報如下。

1?對象與方法

1.1?研究對象?納入標準：①胎齡28～36周，出生體重1000～1499 g;②出生后24 h內(nèi)入院且PN持續(xù)時間≥14天;③家屬知情同意且自愿參與本次研究。排除標準：①患有先天性傳染性疾病、心臟病及胃腸、膽道畸形者;②對干預(yù)措施不耐受者;③治療中途放棄治療或病情危急者。

1.2?PNAC的診斷標準[7]

PN應(yīng)用時間≥14 d，結(jié)合膽紅素在25.6 mol/L以上;伴有黃染持續(xù)加重、肝脾腫大且排除其他因素者。

1.3?研究方法

1.3.1?對照組

給予常規(guī)護理：將患兒置于暖箱保暖，保持安靜與清潔的病區(qū)環(huán)境;按時進行皮膚、口腔及會陰部的清理;定期消毒暖箱及患兒包被，防止早產(chǎn)兒院內(nèi)感染;醫(yī)護人員嚴格遵循無菌原則進行各項操作。按照我國《新生兒重癥監(jiān)護室早產(chǎn)兒營養(yǎng)指南》[8]給予PN營養(yǎng)支持及抗感染等對癥治療措施。PN支持療法輸注液體（水溶性及脂溶性維生素、葡萄糖注射液、小兒復(fù)方氨基酸、各種電解質(zhì)及脂肪乳）在無菌環(huán)境下根據(jù)患兒體重、血清電解質(zhì)含量、每日出入量精確配置;遵醫(yī)囑準確調(diào)節(jié)泵入速度。

1.3.2?觀察組

在對照組常規(guī)護理、PN治療的基礎(chǔ)上，對病情穩(wěn)定且評估結(jié)果良好的患兒每日進行KMC、穴位按摩。

1.3.2.1?開展KMC的評估標準[9]

①心功能：安靜狀態(tài)下患兒心率、心律平穩(wěn);心率下降至85～100次/min能在短時間內(nèi)恢復(fù)，且每小時發(fā)生<3次。②呼吸及SaO2：無呼吸暫停的發(fā)生或發(fā)生呼吸暫停≤3次/h;無給氧措施的患兒SaO2≥88%;給氧狀態(tài)下的患兒SaO2≥85%。③體溫：患兒體溫正常且平穩(wěn)。④管道狀況：PICC或UVC固定良好且管道通暢。⑤給氧情況：無給氧支持的患兒;經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）呼吸支持、經(jīng)鼻給氧的患兒氧濃度<50%。⑥感染：患兒未發(fā)生感染或在抗生素治療下病情穩(wěn)定。⑦父母：父母身體狀況良好，無發(fā)熱、咳嗽等感染指征;接受過KMC的相關(guān)培訓(xùn)，了解注意事項;患兒母親能保持坐姿至少60 min。

1.3.2.2?KMC的具體實施

①由專科護士對患兒母親進行手消毒及相關(guān)知識的指導(dǎo)，并協(xié)助準備用物。②周圍環(huán)境清潔、安靜，在隱蔽房間進行以保護隱私。③調(diào)節(jié)室溫26～28℃，濕度55%～56%。④床頭升高50°～60°，患兒母親向后傾斜倚靠取舒適體位，衣著寬松并適當暴露胸腹部。⑤將患兒全裸置于母親胸前，呈直立或60°角趴于胸前?；純盒馗共俊⑺闹巴尾康却蟛糠制つw與母親相互接觸;患兒頭部平齊乳房，臉偏向一側(cè)以防止呼吸不暢[10]。⑥母親兩只手分別固定患兒的頸背、臀部，適當進行語言呼喚和肢體蹭觸。⑦每日KMC時間≥1 h，在此過程中做好患兒的監(jiān)測工作。

1.3.2.3?穴位按摩的實施[11]

①按摩時間定于患兒進食1 h后，每次按摩15 min。②患兒取仰臥位，操作者嚴格手衛(wèi)生消毒。③采用按摩推法，依次對脾經(jīng)（拇指橈側(cè)緣從指尖至指根）、肝經(jīng)（食指螺紋面）進行按摩;左右各推100次，頻率為60次/min。④根據(jù)手指同身寸法，依次對外勞宮穴（手背中指和環(huán)指掌骨中間）、二馬穴（手背環(huán)指與小指掌指關(guān)節(jié)后凹陷處）、足三里穴（小腿外側(cè)犢鼻下3寸）進行按揉，每個穴位各按揉100次，頻率為60次/min。

1.4?評價指標

①生長指標：記錄兩組早產(chǎn)兒PN的應(yīng)用時間、恢復(fù)到出生體重的天數(shù)、平均體重增長速度。②患兒母親的焦慮、憂郁程度（胎齡糾正至40周）：選用《Zung自評焦慮抑郁量表》[12]對兩組患兒母親分別進行評估，以探究組別因素對其焦慮抑郁程度的影響。該量表分別由抑郁自評量表（SDS）以及焦慮自評量表（SAS）組成。量表各有條目20個，總分為80分，根據(jù)標準分（標準分=總分/80×100）由高至低分為四個等級，得分越高表明焦慮抑郁情況越為嚴重。此量表經(jīng)證實具有良好的信度和效度。③行為神經(jīng)的測定（胎齡糾正至40周）：采用我國學(xué)者鮑秀蘭所編寫的NBNA檢查方法，以了解新生兒的腦部損傷、神經(jīng)發(fā)育和預(yù)后情況[13]。該方法共有20個檢查項目，每個項目根據(jù)不同的反應(yīng)分為0、1、2三個等級;總分為40分，得分越高表明神經(jīng)系統(tǒng)功能越良好。臨床設(shè)定<35分考慮神經(jīng)發(fā)育異常[14]。④動態(tài)監(jiān)測并記錄患兒入院后第0天、第5天、第10天以及第15天的肝功能指標[血清DBIL、TBIL、總膽汁酸（TBA）、ALT、AST]，對兩組的肝功能指標以及各時間段新增的PNAC的發(fā)生例數(shù)進行對比分析。

1.5?統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。運用均數(shù)±標準差（±s）對早產(chǎn)兒出生體重、胎齡等各項指標狀況進行描述性分析;運用t檢驗、χ2檢驗方法分別對計量及計數(shù)資料進行檢驗;通過重復(fù)資料的方差分析，檢驗分組因素對各項肝功能指標的影響，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)果

2.1?兩組患兒入院時一般資料的比較

入院時兩組患兒的性別、生產(chǎn)方式、出生體重及胎齡均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組患兒各項臨床指標的比較

觀察組早產(chǎn)兒在 PN持續(xù)時間、恢復(fù)到出生體重的天數(shù)、平均體重增長速度、NBNA評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組患兒母親焦慮、抑郁情況的比較

觀察組早產(chǎn)兒母親焦慮、抑郁情緒評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4?兩組患兒動態(tài)肝功能檢測結(jié)果及組別對其的影響

觀察組患兒DBIL、TBIL、ALT、AST指標明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;此外，經(jīng)重復(fù)資料的方差分析可知，分組因素對DBIL、TBIL、TBA、ALT、AST有影響（P<0.05）。見表4、表5。

2.5?兩組患兒PNAC的發(fā)病情況

觀察組 PNAC發(fā)生率雖低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3?討論

3.1?KMC聯(lián)合穴位按摩對防治PNAC的效果

PNAC的首次提出可追溯至20世紀70年代，有國外學(xué)者報道其在早產(chǎn)兒群體的發(fā)病率為12.7%～14.8%;而我國對該疾病的最新研究表明，我國早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)病率為4.93%[15～16]。本次研究結(jié)果與我國PNAC的發(fā)病率相比較，對照組發(fā)病率高于全國平均水平，為11.67%。分析二者的差異，有以下幾方面原因：當前PNAC的診斷標準尚未完全統(tǒng)一;避免PNAC發(fā)生的危險因素措施不完全相同。根據(jù)表2結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)兒PN持續(xù)時間、平均體重增長速度均優(yōu)于對照組，說明KMC聯(lián)合穴位按摩的護理措施是影響早產(chǎn)兒胃腸道功能的重要因素。PNAC的具體病因與機制仍不明確，認為其發(fā)病與長期的胃腸外營養(yǎng)、早產(chǎn)兒各器官特別是胃腸道及肝臟發(fā)育不成熟有關(guān)[17]。臨床多表現(xiàn)為患兒肌膚的黃染、肝脾的腫大、直接膽紅素的異常。因此，早產(chǎn)兒胃腸道功能成熟越早，合并發(fā)生PNAC等相關(guān)疾病的發(fā)生率越小。已有研究表明，KMC可較早完成早產(chǎn)兒的開奶，有效提升首次母乳喂養(yǎng)的成功率;通過肌膚的接觸刺激，促進多種激素的分泌以提升食欲、加快胃腸道的蠕動與胎糞排出，從而降低膽紅素，保證早產(chǎn)兒體重的穩(wěn)定增長[18～19];而穴位按摩聯(lián)合撫觸可通過穴位的刺激，使覓食反射增強，奶量增加，促進早產(chǎn)兒胃腸道功能的活動[20]。因此，本研究證實了KMC聯(lián)合穴位按摩對防治PNAC、促進早產(chǎn)兒胃腸道功能的恢復(fù)與建立具有更加明顯的積極作用，KMC聯(lián)合穴位按摩的護理措施在防治PNAC方面具有重要的臨床價值。此次研究觀察組的發(fā)病率低于對照組及全國平均水平，但與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，有以下幾個方面：本研究觀察時間較短，所納入的樣本量有限;此外，李艷華等[21]報道診斷早產(chǎn)兒PNAC的時間為（5±2）周。本研究受時間、人力資源的限制，對患兒的干預(yù)及觀察、監(jiān)測僅持續(xù)到入院第2周，存在避開PNAC高發(fā)期，對后期可能發(fā)生該疾病的患兒未記錄的可能。

3.2?KMC與穴位按摩對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生積極影響

隨著胎兒的發(fā)育，子宮壁受壓，宮內(nèi)的胎兒會通過皮膚、羊水的接觸感受到持續(xù)的刺激。而早產(chǎn)會干擾自主神經(jīng)的發(fā)育，降低患兒的應(yīng)激反應(yīng)能力;早產(chǎn)兒在治療期間暴露在機械通氣、其他侵入性操作、噪聲等不良應(yīng)激源環(huán)境下，其大腦局部結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生改變，導(dǎo)致異常的行動行為?；純耗赣H在進行袋鼠式護理的過程中，通過撫觸能有效刺激新生兒皮膚，傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，可明顯加速新生兒腦神經(jīng)細胞發(fā)育;而穴位按摩則是觸覺刺激更為系統(tǒng)化的應(yīng)用，是在皮膚接觸的基礎(chǔ)上，增加了對患兒皮膚的摩擦，肢體的伸展、壓縮和被動運動，結(jié)合特定手法刺激體表腧穴，激發(fā)作用于下丘腦-垂體的經(jīng)絡(luò)，使得機體在反饋機制的調(diào)節(jié)下達到安神鎮(zhèn)靜的作用。對于早產(chǎn)兒，KMC和按摩所給予的皮膚接觸可以為其提供子宮內(nèi)發(fā)育時常受到的觸覺刺激，替代性滿足最佳神經(jīng)發(fā)育的需求，從而促進神經(jīng)行為發(fā)育，減少發(fā)育遲緩。

3.3?KMC能有效緩解母親的焦慮憂郁情緒

早產(chǎn)兒母親在患兒出生后多伴有對孩子的內(nèi)疚以及治療效果的擔憂、緊張感，住院治療期間所造成的分離更是加重了產(chǎn)婦的焦慮、抑郁感。KMC可滿足產(chǎn)婦“做母親”的感覺，增強母嬰的情感依賴[22]，明顯緩解產(chǎn)婦的焦慮，提高母親滿意度。此外，母親與患兒的接觸，可促進催產(chǎn)素的分泌，從而增加母乳量;而患兒母乳攝入量的增加也促進了乳汁分泌，形成了良性循環(huán)。早產(chǎn)兒體重增長速度加快，各系統(tǒng)得到較快發(fā)育，在縮短住院時長和減輕家庭負擔的同時，也使母親在喂養(yǎng)、照顧的過程中獲得滿足感。

綜上，KMC聯(lián)合穴位按摩的干預(yù)措施，能更加有效地縮短早產(chǎn)兒PN的應(yīng)用時間，從而進一步防治PNAC的發(fā)生。同時還促進了患兒胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)功能的發(fā)育，提升未來生活質(zhì)量;緩解患兒母親的焦慮抑郁感，維持母嬰關(guān)系和睦，具有重要的臨床治療價值和社會意義。下一步研究還需擴大樣本量，延長觀察時限，進一步探討該護理方法對患兒出院后遠期預(yù)后的影響。

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（收稿日期：2019-10-15?修回日期：2020-06-16）

（編輯：潘明志）