唐明 范德輝 劉建 蘇美意 林穎 羅超 陳敬偉

摘要：總結(jié)盧桂梅教授從肝論治治療眩暈經(jīng)驗(yàn)，盧老認(rèn)為眩暈多因風(fēng)、火、痰、瘀所致，與肝、脾、腎相關(guān)，無論風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，還是肝、脾、腎功能異常所致眩暈，均與肝關(guān)系最為密切，故治療上當(dāng)以從肝論治為主。辨證上根據(jù)肝火上炎、肝陽上亢、肝郁氣滯、肝腎不足等不同，分別施以清肝、平肝、疏肝、養(yǎng)肝之法，臨床治療眩暈，每獲良效。

關(guān)鍵詞：盧桂梅;從肝論治;眩暈

中圖分類號：R255.3 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）10-0003-03

廣東省名中醫(yī)盧桂梅教授，是廣東省第二中醫(yī)院主任醫(yī)師、全國第四批及第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，躬耕于中醫(yī)臨床近50載，雖年逾七旬，現(xiàn)仍堅(jiān)持每周出兩次門診，其師仲景之法，勤求古訓(xùn)，博采眾方，學(xué)古通今，集各家之所長，擅長治療各種疑難雜癥，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在眩暈的辨證論治上，盧桂梅教授主張“從肝論治”，每獲良效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識

造成眩暈的病因[1]眾多，如飲食不節(jié)、情志不暢、年老體衰、久病體弱、跌打外傷、痰瘀內(nèi)阻等多種因素引起，而究其病機(jī)：或肝陽上亢、上擾頭目，或脾失健運(yùn)、痰濁中阻、蒙蔽清竅，或肝陽化風(fēng)、風(fēng)陽夾痰、上擾清竅，或氣血不足、腦竅失養(yǎng)，或腎精虧虛、髓海失養(yǎng)等等，總的來說，不外乎虛實(shí)兩端。盧桂梅教授認(rèn)為眩暈的病位在腦竅，與肝、脾、腎相關(guān)，其中與肝的關(guān)系最為密切，《素問至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，因此在治療可先從肝著手，從肝論治。臟腑陰陽中，肝作為剛臟，體陰而用陽，主疏泄的特性，具有條暢氣機(jī)、疏土助運(yùn)、調(diào)節(jié)情志等功能，而肝臟的喜性是喜條達(dá)而惡抑郁，郁則易化火、生風(fēng)，因此在病理上，肝陽易郁、易亢，而肝陰則易虧。盧桂梅教授認(rèn)為：若肝的疏泄功能反常，可致肝氣郁結(jié)，肝郁氣滯，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，氣血不暢，不能上營腦竅，腦失濡養(yǎng)，發(fā)為眩暈;肝郁氣滯，氣血津液運(yùn)行不暢，津液聚而為痰，痰濁中阻，上蒙清竅，發(fā)為眩暈;肝氣郁久，易于化熱，肝火上炎，發(fā)為眩暈;肝火過旺，日久必耗傷陰液，造成肝陰不足，陰虛而風(fēng)動，發(fā)為眩暈。若因疏泄升發(fā)功能太甚，導(dǎo)致肝陽上亢，上擾清竅發(fā)為眩暈;肝陽偏亢，木旺克脾土，脾土虧虛，氣血生化乏源，以致氣血虧虛，清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。乙葵同源，肝陰虧虛亦可致腎精虧虛，腎精虧虛，腦髓不足，不能濡養(yǎng)腦竅，發(fā)為眩暈。由此可見，無論是風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物還是肝、脾、腎功能異常所致眩暈，均與肝有著密切的關(guān)系。

2 眩暈的臨床辨證論治

眩暈的病因病機(jī)雖然紛繁復(fù)雜，盧桂梅教授認(rèn)為眩暈多由“風(fēng)、痰、虛”所致，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝、脾、腎虛為本，以風(fēng)、痰為標(biāo)，治療上當(dāng)“治風(fēng)”、“治痰”以治其標(biāo)，補(bǔ)益扶正以治其本，“從肝論治”為主，辨證上多有肝火上炎、肝陽上亢、肝郁氣滯、肝腎不足等幾種不同，分別施以清肝、平肝、疏肝、養(yǎng)肝之法。在臨床實(shí)踐中盧桂梅教授治療眩暈的常見辨證分型如下。

2.1 痰濁中阻 多由脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁中阻，蒙蔽腦竅，清陽不升所致，臨床多表現(xiàn)為：頭暈，頭重昏蒙，惡心胸悶、納呆多寐，苔白膩，脈細(xì)滑。治以祛痰理氣、熄風(fēng)定眩，方選自擬益腦止暈湯加減：鉤藤、蒺藜、法半夏、厚樸、白術(shù)、白豆蔻、廣陳皮、白芍、紫蘇梗、大棗等。

2.2 肝陽上亢 肝陽風(fēng)火，上擾清竅，癥見頭暈頭脹，耳鳴如潮，心煩焦躁，夜不能眠，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜平肝潛陽息風(fēng)，予天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤、石決明、梔子、蒺藜、菊花、郁金、黃芩、夏枯草、夜交藤、牛膝、杜仲、茯神等。

2.3 肝郁氣滯 肝主情志，情志不暢，阻滯氣機(jī)所致。臨床見情志抑郁，善太息，頭暈，納呆食少，舌淡紅，脈弦。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，治以疏肝解郁，方擬柴胡舒肝散加減：柴胡、白芍、枳殼、香附、郁金、鉤藤、蒺藜、川芎、鉤藤、甘草等。

2.4 肝火上炎 多因肝郁日久，郁久化火，肝火上炎，上擾清竅所致?？梢娧烆^脹，心煩失眠，眼睛干澀，口干口苦，便秘尿赤，眠差，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜清肝瀉火，方藥：龍膽草、梔子、澤瀉、木通、車前草、黃芩、生地、當(dāng)歸、菊花、鉤藤、夏枯草、鉤藤等。焦躁易怒明顯者，加牡丹皮、知母以清熱除煩;夜不能眠差者，加夜交藤、茯神以安神助眠;大便不通者，加火麻仁以潤腸通便。

2.5 肝腎不足 腎精不足，髓?？仗?，清竅失養(yǎng)所致。臨床表現(xiàn)為頭暈，腰膝酸軟，雙目干澀，失眠多夢，健忘、舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：白芍、生龍骨、生牡蠣、麥芽、龜板、杜仲、懷牛膝、牛大力、何首烏、熟地等。

2.6 氣血虧虛 氣血虧虛，清陽不展，腦竅失養(yǎng)所致。臨床表現(xiàn)為頭暈，倦怠乏力，面色白，唇甲無華，食少納呆，舌紅苔薄白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)益氣血，方擬補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、五指毛桃、黨參、白術(shù)、升麻、當(dāng)歸、柴胡、廣陳皮、葛根、黃精、麥芽、茯苓、炙甘草等。

3 典型病案

黃某，女，54歲，因“反復(fù)頭暈2年余，加重1周”于2019年6月5日前來就診。自述2年前因喪偶后，情緒低落，后出現(xiàn)頭暈，食少納呆，間斷于外院治療后可稍改善，但仍反復(fù)發(fā)作。本次發(fā)病因生氣后再次出現(xiàn)頭暈，前來就診，癥見：頭暈頭脹，呈天旋地轉(zhuǎn)感，急躁易怒，心煩，反酸口臭，口干口苦，納眠差，二便尚調(diào)，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。既往體健，體格檢查中神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見明顯異常體征，輔助檢查中經(jīng)顱多普勒（TCD）提示輕度椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足。西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血，中醫(yī)診斷：眩暈病，辨證為肝火上炎，患者情志不暢，郁久化火，肝火上炎，上擾清竅，而致頭暈;肝火橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，則見反酸口臭、口干口苦;肝火擾神，則心煩不寐。治以清肝瀉火、化濕和胃。處方：蒺藜、鉤藤、菊花、桑葉各15 g，黃芩、連翹、郁金各12 g，廣藿香、半夏、丹參、海螵蛸各10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎服，連服7劑。1周后復(fù)診，頭暈較前減輕，已無反酸口臭，前方去廣藿香、法半夏、海螵蛸，但仍納差，加神曲15 g，麥芽15 g，連服5劑。三診，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自覺乏力，前方去加黨參20 g，繼服7劑而愈。1月后，復(fù)查TCD示椎-基底動脈供血基本正常。

4 討論

眩暈首見于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家的闡釋與發(fā)展，如朱丹溪強(qiáng)調(diào)“無痰不作眩”，至明代張景岳于其《景岳全書·眩運(yùn)》一書中提及“眩運(yùn)一證，虛則居其八九”，認(rèn)為“無虛不作?！?，病因病機(jī)日臻完善，歸納起來其病因主要有飲食勞倦、情志、跌撲損傷等方面，或“風(fēng)、火、痰、瘀”上擾清竅致病，或“氣血、腎精虧虛”致清竅失養(yǎng)發(fā)為本病，其病性可分為虛實(shí)兩端。眩暈病機(jī)比較復(fù)雜，然而盧桂梅教授認(rèn)為在上述各種可導(dǎo)致眩暈發(fā)生的病因中“風(fēng)、痰、虛”最為重要。中老年人隨著年齡增長，臟腑功能開始衰退，氣血逐漸虧虛，中氣不足，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，腎氣漸衰，肝陰不足，肝風(fēng)夾痰濁上擾清竅，發(fā)為眩暈。眩暈病的根本在于肝、脾、腎虛，而標(biāo)則為“風(fēng)痰”上擾。盧桂梅教授認(rèn)為眩暈?zāi)吮咎摌?biāo)實(shí)之證，治療上以治風(fēng)、治痰為先，兼以補(bǔ)益扶正之法[3]，“從肝論治”為主。藥物選擇上多以廣陳皮、法半夏、白術(shù)等燥濕化痰，蘇梗、厚樸、白扁豆等行氣化痰;以鉤藤、蒺藜、白芍等平肝熄風(fēng)。肝為將軍之官，其性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，故在臨床治療眩暈時，盧桂梅教授喜用五味子、白芍、酸棗仁等酸甘養(yǎng)肝之品，鉤藤、白蒺藜、柴胡、郁金、菊花等以清肝疏肝，以顧護(hù)肝之生理特性。肝主情志，盧教授注重患者心理引導(dǎo)，五音配五臟，建議患者平時聆聽舒緩情志的音樂，加強(qiáng)人的精神情志調(diào)養(yǎng)，使得心情愉悅[4]。五臟屬于一個整體，在治療眩暈時，“從肝論治”，但不獨(dú)治肝，亦注重他臟的虛損，如脾虛喜用五指毛桃、懷山藥、云茯苓等，若腎精虧虛，喜用牛大力、枸杞、桑寄生等。平時臨床辨證用藥時，大處辨臟腑盈虧，小處察患者納眠、二便等，納差者加谷芽、麥芽等，眠欠佳者加酸棗仁、夜交藤等，便秘者加苦杏仁、火麻仁等。中醫(yī)整體觀認(rèn)為人與自然同屬一個整體，廣東處嶺南之地，多濕熱之氣，當(dāng)?shù)厝嘶疾?，易夾濕夾熱，盧教授在治療眩暈時常使用廣藿香、黃芩、梔子等以清熱利濕。此外，盧桂梅教授在選藥上亦注重嶺南道地藥材的運(yùn)用，如牛大力、千斤拔、廣陳皮等?？傊R桂梅教授認(rèn)為眩暈屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上以“治痰”、“治風(fēng)”以治其標(biāo)，以“補(bǔ)益扶正”以治其本，“從肝論治”為主，注重肝臟的生理特性選藥處方，同時將五臟、人與自然作為一個有機(jī)整體總體考慮，處方用藥不失偏頗。

參考文獻(xiàn)：

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[3]范德輝，江燁，蘇美意.盧桂梅治療眩暈學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與臨床療效研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（13）：65-66.

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