陶濤 王南丁 李成龍 郝偉

摘要：目的 探討化痰活血化瘀中藥聯(lián)合阿托伐他汀鈣片對ACS患者易損斑塊穩(wěn)定性的治療效果。方法 選取2016年7月-2019年7月西安市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科ACS住院病人100例，隨機(jī)分為2組，各50例，對照組采取阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊、琥珀酸美托洛爾、雷米普利片等綜合性治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用具有化痰活血化瘀作用的郝偉主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方劑。觀察治療前后患者癥狀、纖維蛋白原、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、斑塊數(shù)量及性質(zhì)。結(jié)果 完成3個月治療后，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）;觀察組甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均低于對照組（P<0.05）;觀察組的纖維蛋白原低于對照組（P<0.05）;對照組易損斑塊和穩(wěn)定斑塊數(shù)量基本不變，觀察組的易損斑塊減少29處，穩(wěn)定性斑塊增加22處，斑塊數(shù)量減少7處，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 化痰活血化瘀中藥能有效穩(wěn)定ACS患者易損斑塊。

關(guān)鍵詞：化痰活血化瘀;易損斑塊;穩(wěn)定性

中圖分類號：R543.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2020）10-00121-05

【Abstract】Objective： To study the curative effect of TCM prescription for dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis combined with atorvastatin calcium tablets on the stability of vulnerable plaques in patients with ACS. Methods： A total of 100 ACS inpatients who were hospitalized in the Department of Cardiology， Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2019 were selected and randomly divided into 2 groups， 50 cases per group. The control group took aspirin enteric-coated tablets， clopidogrel， atorvastatin calcium tablets， isosorbide mononitrate sustained-release capsules， metoprolol succinate， ramipril tablets and other comprehensive treatments and the observation group was added the chief physician Hao Wei's experience prescription for dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis in the baseline of the control group. The patients' symptoms， fibrinogen， low-density lipoprotein cholesterol， triglycerides， total cholesterol， high-density lipoprotein cholesterol， the number and nature of plaques were observed before and after treatment. Results： After 3-month treatment， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The TG， LDL-C， TC， HDL-C of the observation group was lower than those of the control group（P<0.05）. The fibrinogen of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. The number of vulnerable and stable plaques in the control group was basically not changed and 29 vulnerable plaques in the observation group decreased， 22 stable plaques increased and 7 plaques was decreased， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the post treatment of the control group， the difference was also statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The TCM prescription for dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis can effectively stabilize vulnerable plaques in patients with ACS.

【Key words】dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis， vulnerable plaque， stability

急性冠脈綜合征（ACS）是多種原因引起冠狀動脈內(nèi)易損斑塊破裂，同時(shí)釋放凝血酶，導(dǎo)致完全性或不完全性冠狀動脈閉塞，從而引起心肌缺血的臨床癥候群。包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死，心源性猝死。在我國急性冠脈綜合征的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，《2014年中國心血管病報(bào)告》明確顯示，城鄉(xiāng)居民中心血管病死亡占總死亡原因的首位，全國心肌梗死患者高達(dá)250萬。血管介入治療雖可糾正嚴(yán)重冠脈狹窄，但不能改善動脈粥樣硬化的生物過程，沒有從源頭解決斑塊不穩(wěn)定的問題，斑塊不穩(wěn)定及其破裂是導(dǎo)致心腦血管不良事件的重要原因[1]。一份2003年發(fā)表由全球50余位專家參與國際共識性文件[2]提出：易損斑塊是具有破裂傾向，易于形成血栓，可能快速發(fā)展為罪犯病變。且明確其組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：脂質(zhì)中心大;薄的纖維帽;炎癥細(xì)胞量大;內(nèi)皮剝脫、表面血小板聚集;斑塊有縫隙;狹窄程度大于90%。次要標(biāo)準(zhǔn)為斑塊成淺黃色，斑塊內(nèi)出血，內(nèi)皮功能障礙，表淺部位出現(xiàn)鈣化小結(jié)節(jié)，血管正性重塑。近期大量研究表明他汀類調(diào)制藥除了具有調(diào)脂功能，還具有抗炎等與穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊有關(guān)的多重作用。我國擁有豐富的中草藥資源，在改變動脈粥樣硬化形成過程，促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊趨于穩(wěn)定方面隱藏潛在優(yōu)勢。故而，通過運(yùn)用中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合的治療方法進(jìn)行穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的研究，對急性冠脈綜合征的預(yù)防具有重要意義。本研究擬以臨床觀察探討化痰活血化瘀中藥對ACS患者易損斑塊穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月—2019年7月西安市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科ACS住院病人100例，隨機(jī)分為2組，觀察組50例，其中男28例，女22例，年齡47～72歲，平均63.5歲;對照組50例，男性26例，女性24例，年齡41～76歲，平均64.5歲。2組患者病情程度、病程、合并癥、年齡、性別等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年發(fā)布的第3版《心肌梗死全球統(tǒng)一定義》和2007年中國《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[3]。不穩(wěn)定型心絞痛：缺血性胸痛;肌鈣蛋白陰性;心電圖提示ST段一過性壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高。非ST段抬高型心肌梗死：肌鈣蛋白陽性。并伴有冠脈造影結(jié)果異常;缺血性胸痛，呈持續(xù)性。超聲心動圖提示心肌室壁節(jié)段性活動異常;心電圖提示為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置;ST段抬高型心肌梗死：肌鈣蛋白陽性，心電圖提示ST段弓背向上抬高，并伴有缺血性胸痛，口服硝酸甘油無效，呈持續(xù)性;超聲心動圖提示節(jié)段性心肌室壁活動異常;冠脈造影結(jié)果異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腦卒中、嚴(yán)重的肝腎功能不全、自身免疫性疾病或腫瘤、感染性疾病、近1周手術(shù)者（PCI除外）、18歲以下未成年人、妊娠或哺乳期婦女、可以目前需要進(jìn)行溶栓或直接PTCA者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國中醫(yī)藥出版社出版的第五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中胸痹-痰濁閉阻證（胸悶重，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌質(zhì)暗紅、胖大有齒痕，苔白膩，脈沉滑）。

1.3 治療方法 對照組采取阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）、氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司）、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥）、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（珠海許瓦茲制藥有限公司）、琥珀酸美托洛爾（阿斯利康）、雷米普利片（昆山龍燈瑞迪制藥有限公司）等綜合性治療。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用具有化痰活血化瘀作用的郝偉主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方劑，具體組方（瓜蔞15 g，薤白12 g，清半夏12 g，人參12 g，山楂12 g，枳實(shí)12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，赤芍12 g，三七粉3 g），每日1劑，水煎300mL分2次服。觀察期為3個月，治療前后分別對觀察指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.4.1.1 心絞痛癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心絞痛未再發(fā)作;有效：心絞痛發(fā)作頻率減少，癥狀顯著減輕;無效：與治療前相比心絞痛癥狀及發(fā)作頻率無變化;加重：治療結(jié)束后心絞痛癥狀比治療前癥狀加重，發(fā)作頻率增加。

1.4.1.2 心電圖的療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：靜息狀態(tài)下心電圖結(jié)果恢復(fù)正常;有效：治療前缺血性ST段在治療結(jié)束后上升大于0.05mv，主要導(dǎo)聯(lián)T波變淺超過25%，或T波變?yōu)橹绷?無效：治療前后心電圖沒有變化;加重：靜息狀態(tài)下心電圖較治療前ST段下降超過0.05mv，主要導(dǎo)聯(lián)T波由直立變?yōu)槠教?，或平坦T波變?yōu)榈怪?，T波倒置加深超過25%，并且出現(xiàn)異位心律。

1.4.1.3 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：中醫(yī)證候明顯改善，積分減少大于70%;有效：中醫(yī)證候有所改善，積分減少大于30%;無效：中醫(yī)證候無明顯改善，甚至加重，積分減少小于30%;加重：中醫(yī)證候加重，證候積分增加。

1.4.2 治療前后2組患者纖維蛋白原，甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.4.3 通過冠脈造影確定“罪犯”血管后，透視下沿指引導(dǎo)絲送入3.0 F、40MHz血管超聲導(dǎo)管至病變遠(yuǎn)端，連接血管超聲顯像儀，勻速回撤導(dǎo)管，實(shí)時(shí)記錄軟斑塊（脂質(zhì)斑塊）、硬斑塊（鈣化斑塊、纖維斑塊及混合斑塊）、計(jì)算冠脈病變處管腔面積、斑塊負(fù)荷、纖維帽厚度、脂質(zhì)核心面積、偏心指數(shù)。易損斑塊的血管內(nèi)超聲特征：纖維帽厚度小于0.7mm;脂質(zhì) 核心面積大于1mm2，脂質(zhì)核心占斑塊面積大于20%;偏心斑塊，斑塊內(nèi)無回聲。觀察治療前后穩(wěn)定斑塊與易損斑塊數(shù)量變化[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS21.0軟件根據(jù)不同分別采用秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1，完成3個月治療后，觀察組顯效率24%，總有效率84%，對照組顯效率16%，總有效率60%，觀察組總有效率高于對照組，（P<0.05）。

2.2 2組患者治療前后血脂變化比較 見表2，完成3個月治療后，2組甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均低于治療前。組間比較，差異顯著（P<0.05）。

2.3 2組患者治療前后纖維蛋白原比較 見表3，完成3個月治療后，觀察組的纖維蛋白原低于對照組

2.4 2組患者冠狀動脈斑塊數(shù)目、性質(zhì)的變化見表4，2組治療前的斑塊數(shù)、易損斑塊和穩(wěn)定斑塊數(shù)相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，對照組易損斑塊和穩(wěn)定斑塊數(shù)量基本不變，觀察組的易損斑塊減少29處，穩(wěn)定性斑塊增加22處，斑塊數(shù)量減少7處，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組治療后比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

斑塊破裂是導(dǎo)致急性心血管事件的重要原因，改善不穩(wěn)定斑塊的內(nèi)部成分，促進(jìn)易損斑塊趨于穩(wěn)定是該研究的重點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為動脈斑塊屬“有形之邪”，多因痰瘀而致。痰瘀理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“痰”的形成與臟腑氣血相關(guān)，肺失宣肅、脾失運(yùn)化、肝郁氣滯、腎氣化失司等均可致痰的形成。而痰可隨氣機(jī)升降無處不至，故中醫(yī)有言“百病皆有痰作祟”，痰為陰邪，重著黏滯，壅滯脈道，胸陽痹阻，氣機(jī)不暢致血瘀痰阻，痰瘀互結(jié)痹阻心脈。中醫(yī)學(xué)把冠狀動脈稱為心包絡(luò)或心脈，“心包絡(luò)者，心主之脈也”，血液行于脈道中應(yīng)是“流行不止，環(huán)周不休”，若血液流動受阻，血脈運(yùn)行不暢甚至停滯就會發(fā)生病癥。脂質(zhì)浸潤學(xué)說認(rèn)為動脈粥樣硬化的形成是血管壁對血漿中脂質(zhì)侵入的一種反應(yīng)，臨床應(yīng)用化痰除濕藥可有效降低血脂，推論形成動脈粥樣硬化的脂質(zhì)侵入功能與痰濁壅滯心脈相關(guān)[6]。同時(shí)也有研究表明[7]，血脂異常是痰凝心脈的物質(zhì)基礎(chǔ)，血脂增高導(dǎo)致血黏度增高，血流速度降低，停而成瘀，可謂“痰濁致瘀”。ACS患者血流速度降低，組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)代謝紊亂，引起脂質(zhì)堆積，可謂“瘀致痰濁”，脂質(zhì)代謝紊亂與血流變學(xué)的改變導(dǎo)致了冠狀動脈粥樣硬化的形成，所以痰瘀同治可阻止ACS病情的進(jìn)一步發(fā)展。ACS屬于中醫(yī)“胸痹、真心痛”等范疇，本次臨床研究在古今文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合吾師郝偉主任醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)對胸痹的認(rèn)識，提出痰瘀互結(jié)是導(dǎo)致發(fā)生胸痹的重要機(jī)制之一，患者年老氣衰，脾氣虧虛，加之飲食不節(jié)、過食肥甘厚味，或熱邪或是寒邪損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，無以運(yùn)化機(jī)體攝入的過多脂類物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體精氣的升降出入失常，氣血津液運(yùn)行緩慢，津液聚久成痰，陽虛內(nèi)寒、六淫外感及寒性凝滯，可使血液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血液瘀積，瘀血內(nèi)生。外感熱邪和陰虛內(nèi)熱可灼燒血中津液，使血液黏稠而運(yùn)行艱澀而成瘀血。津血乃同源，痰為津之病，瘀是血之變，痰瘀時(shí)?；ソY(jié)為病，痰濁隨氣血運(yùn)行于脈中，其性黏滯，留而不去，凝結(jié)成塊，阻礙氣血運(yùn)行，內(nèi)生瘀血，瘀血阻礙氣機(jī)，氣行不暢，津液輸布失調(diào)，加之瘀積日久，釀生內(nèi)熱，津液凝聚成痰。故治療以化痰活血化瘀為主，方中瓜蔞、薤白、半夏理氣化痰為君，人參以扶心氣，使氣旺血行為臣，佐藥：赤芍涼血散瘀、三七化瘀止血、茯苓健脾化痰、枳實(shí)理氣寬胸、山楂消食行氣散瘀。佐使藥：炙甘草益氣補(bǔ)中調(diào)和諸。許多藥理研究證實(shí)瓜蔞有抗炎擴(kuò)冠的作用，且對缺血心肌有保護(hù)作用，動物實(shí)驗(yàn)表明可以減少脂質(zhì)斑塊的面積和厚度;薤白可抑制動脈平滑肌細(xì)胞增生，促進(jìn)溶解纖維蛋白，還可以阻斷TXA2的合成，增加PGA2的含量，起到抗血小板聚集的作用[8]。半夏具有抗心律失常、降低血脂作用。人參對冠狀動脈有擴(kuò)張作用，可改善冠脈血流。人參二醇皂苷為人參的有效成分，能有效降低全血黏度，降低紅細(xì)胞聚集性，抗血小板聚集，有利于纖維蛋白溶解，增加血液的流動性，此外人參皂苷Rg2能提高氧化酶的活性，抑制細(xì)胞凋亡，能顯著提高小鼠耐缺氧能力，清除自由基并保護(hù)低氧損傷心機(jī)[9]。赤芍能抑制血小板聚集，解聚已聚集的血小板，可降低血黏度，降低血管阻力，調(diào)整凝血及抗凝血系統(tǒng)，防止血栓形成，改善組織器官的血液循環(huán)[10]。山楂具有擴(kuò)張冠狀動脈血管，增加冠脈血流，降低心肌耗氧量，降血脂，抗動脈粥樣硬化[11]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，加用化痰活血化瘀中藥后可明顯降低ACS患者血脂水平、纖維蛋白原水平、促進(jìn)斑塊趨于穩(wěn)定，有效減少心臟缺血事件的發(fā)生。從而說明化痰活血化瘀中藥能穩(wěn)定易損斑塊，對預(yù)防斑塊破裂具有重要意義。

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