符斌華 肖剛英 熊英

【摘要】 目的：分析老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙與不良預(yù)后事件的關(guān)聯(lián)性。方法：選取2019年1-12月于本院進(jìn)行血液透析的110例老年患者為研究對象。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）對所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，根據(jù)認(rèn)知功能將其分為認(rèn)知障礙組（n=60）與認(rèn)知正常組（n=50）。分析老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙的影響因素及認(rèn)知功能障礙與不良預(yù)后事件的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：認(rèn)知障礙組年齡、合并基礎(chǔ)疾病例數(shù)、收縮壓及胰島素抵抗指數(shù)<1比例均高于認(rèn)知正常組，而血紅蛋白低于認(rèn)知正常組（P<0.05）。認(rèn)知正常組MoCA各維度評分均高于認(rèn)知障礙組（P<0.05）。認(rèn)知功能障礙為老年血液透析全因死亡、腦卒中及心血管疾病的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡、合并基礎(chǔ)疾病、血紅蛋白、收縮壓及胰島素抵抗指數(shù)為老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙的影響因素。認(rèn)知功能障礙與老年血液透析患者不良預(yù)后事件相關(guān)，是全因死亡、腦卒中及心血管疾病的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 老年患者 血液透析 認(rèn)知功能障礙 蒙特利爾認(rèn)知評估量表

[Abstract] Objective： To analyze the correlation between cognitive dysfunction and adverse prognostic events in elderly patients with hemodialysis. Method： A total of 110 elderly patients underwent hemodialysis in our hospital from January to December 2019 were selected as study subjects. All patients were assessed with Montreal cognitive assessment scale （MoCA）. According to cognitive function， they were divided into cognitive impairment group （n=60） and cognitive normal group （n=50）. The influencing factors of cognitive dysfunction and the correlation between cognitive dysfunction and adverse prognostic events in elderly hemodialysis patients were analyzed. Result： The age， number of patients complicated with underlying diseases， systolic blood pressure and ratio of insulin resistance index <1 in the cognitive impairment group were higher than those in the cognitive normal group， while the hemoglobin level was lower than that in the cognitive normal group （P<0.05）. All dimensions scores of MoCA in the cognitive normal group were higher than those in the cognitive impairment group （P<0.05）. Cognitive dysfunction was a risk factor for all-cause death， stroke and cardiovascular disease in the elderly patients with hemodialysis （P<0.05）. Conclusion： Age， complicated with underlying diseases， hemoglobin， systolic blood pressure and insulin resistance index were the influencing factors of cognitive dysfunction in elderly patients with hemodialysis. Cognitive dysfunction is associated with adverse outcomes in elderly hemodialysis patients and is a risk factor for all-cause death， stroke and cardiovascular disease.

[Key words] Elderly patients Hemodialysis Cognitive impairment Montreal cognitive assessment scale

First-authors address： Zhangshu Second Peoples Hospital， Zhangshu 331211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.014

隨著人口老齡化現(xiàn)象的不斷加重，接受維持性血液透析治療的老年患者人數(shù)明顯的增加，而在老年血液透析患者中，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的概率較高，占30%左右[1]。認(rèn)知功能障礙是指患者由于各種原因所導(dǎo)致的不同程度上的認(rèn)知功能受到損害，對患者生活、工作等影響較大，臨床數(shù)據(jù)中顯示，大部分老年血液透析患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙多為執(zhí)行功能、記憶功能損傷[2]。目前臨床的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，存在認(rèn)知功能障礙的老年血液透析患者，無論是住院次數(shù)、全因死亡率以及其他不良預(yù)后事件的發(fā)生率均要明顯高于認(rèn)知功能正常者，因此，如何有效控制老年血液透析患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，并進(jìn)一步減少其對不良預(yù)后事件的影響，是目前臨床上極為重要的公共衛(wèi)生課題[3]。本研究主要圍繞老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙與不良預(yù)后事件的臨床關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月于本院進(jìn)行血液透析的110例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受維持性血液透析治療5期以上;（2）年齡超過60歲;（3）每周接受維持性血液透析治療3次以上，且治療時(shí)間超過3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾病;（2）先天認(rèn)知功能障礙;（3）有精神疾病病史;（4）因聽力障礙、視力障礙等無法配合完成研究調(diào)查。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）對所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估，根據(jù)認(rèn)知功能將其分為認(rèn)知障礙組（n=60）與認(rèn)知正常組（n=50）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 主要以門診與住院部進(jìn)行隨訪調(diào)查，基線資料收集與認(rèn)知功能評估為隨訪工作起點(diǎn)，截止時(shí)間為2019年12月31日。采用MoCA對所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。該量表分為視空間與執(zhí)行功能、記憶、命名、注意力與計(jì)算力、語言、抽象思維、延遲回憶及定向力8個(gè)部分，其中記憶部分不計(jì)分，最高分為30分。確保調(diào)查環(huán)境的安靜，測試時(shí)間為血液透析前30 min，所用時(shí)長不超過15 min，評分低于26分則為認(rèn)知功能障礙[4]。定時(shí)使用血糖監(jiān)測儀檢測患者空腹血糖，并使用Beckman AU5800對患者空腹胰島素進(jìn)行測定[5]。采取高壓液相色譜法對患者血紅蛋白水平進(jìn)行檢測[6]。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5[7]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組MoCA評分。（2）分析老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙的影響因素。（3）比較兩組不良預(yù)后事件發(fā)生情況并分析老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙與不良預(yù)后事件的關(guān)聯(lián)性。不良預(yù)后事件包括全因死亡、腦卒中及心血管疾病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);認(rèn)知功能障礙與不良預(yù)后事件的關(guān)聯(lián)性采用Cox回歸模型進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料與單因素分析 認(rèn)知障礙組年齡、合并基礎(chǔ)疾病例數(shù)、收縮壓及胰島素抵抗指數(shù)<1比例均高于認(rèn)知正常組，而血紅蛋白低于認(rèn)知正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組MOCA評分情況比較 認(rèn)知正常組MoCA各維度評分均高于認(rèn)知障礙組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良預(yù)后事件發(fā)生情況比較 認(rèn)知障礙組發(fā)生不良預(yù)后事件19例（31.67%），其中死亡2例，腦卒中5例，心絞痛12例。正常對照組5例（10.00%），其中腦卒中1例，心絞痛4例。認(rèn)知障礙組的不良預(yù)后事件發(fā)生率高于正常對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.506，P=0.006）。

2.4 老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙與不良預(yù)后事件的關(guān)聯(lián)性 認(rèn)知功能障礙是高齡血透患者出現(xiàn)全因死亡[HR=4.442，95%CI（1.015，18.958），P=0.467]、腦卒中[HR=4.339，95%CI（1.015，19.065），P=0.459]以及心血管疾病[（HR=3.652，95%CI（1.265，8.487），P=0.035]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

血液維持性透析治療是臨床對晚期尿毒癥患者進(jìn)行治療的主要措施之一，隨著近幾年我國人口老齡化的不斷進(jìn)展，接受血液維持性透析治療的老年患者人數(shù)也在不斷增加，臨床研究數(shù)據(jù)中顯示，在老年血液透析患者中出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者例數(shù)不斷增加，目前已經(jīng)超過總?cè)藬?shù)的30%[8]。出現(xiàn)認(rèn)知障礙的老年血液透析患者，其全因素死亡、腦卒中等不良預(yù)后事件的發(fā)生率也有一定增加。

認(rèn)知障礙是指記憶、結(jié)構(gòu)能力、計(jì)算、語言能力以及執(zhí)行能力等多個(gè)領(lǐng)域所組成的，一旦出現(xiàn)損傷，對于患者的生活能力、工作能力以及情感表達(dá)能力等均會(huì)造成極大的影響[9]。排除先天認(rèn)知功能障礙患者，老年血液透析患者在治療期間，出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷的影響因素較多，只有有效掌握了解認(rèn)知障礙的影響因素，才能進(jìn)一步有效地掌控患者的情況，并最終減少不良預(yù)后事件的出現(xiàn)頻率[10-11]。出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素主要包括血管性、非血管性等，其中老年患者傳統(tǒng)血管性危險(xiǎn)因素中主要為高血壓、糖尿病等[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙組年齡、合并基礎(chǔ)疾病例數(shù)、收縮壓及胰島素抵抗指數(shù)<1比例均高于認(rèn)知正常組，而血紅蛋白低于認(rèn)知正常組（P<0.05）。血液透析患者在接受治療期間，其腎臟降解和清除激素能力較為不足，同時(shí)患者體內(nèi)存在的胰島素等物質(zhì)的半衰期會(huì)出現(xiàn)明顯延長，患者體內(nèi)出現(xiàn)積蓄的情況，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗加重[14-15]?；颊咴谥委熎陂g，若是無法有效控制血糖水平、控制透析速度、患者血壓情況以及脫水情況等，會(huì)進(jìn)一步對老年患者的認(rèn)知功能造成嚴(yán)重?fù)p害[16-17]。

MoCA具有較高的效信度，且結(jié)果表達(dá)清晰，量表具有高敏感、結(jié)果確切、使用簡便等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上早期對認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行診斷的重要量表工具[13]。本研究中，認(rèn)知正常組MoCA各維度評分均高于認(rèn)知障礙組（P<0.05）。認(rèn)知功能障礙是老年血液透析患者全因死亡、腦卒中及心血管疾病的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。說明老年血液透析患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，其全因死亡率、腦卒中以及心血管疾病的發(fā)生率均有明顯的上升[18]。臨床分析認(rèn)為，造成此種情況可能主要是認(rèn)知功能障礙對患者的自我飲食管理、藥物管理以及治療依從性等造成了不利影響，進(jìn)而導(dǎo)致了不良事件的出現(xiàn)[19-20]。

綜上所述，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、血紅蛋白、收縮壓及胰島素抵抗指數(shù)為老年血液透析患者認(rèn)知功能障礙的影響因素。認(rèn)知功能障礙與老年血液透析患者不良預(yù)后事件相關(guān)，是全因死亡、腦卒中及心血管疾病的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2020-04-24） （本文編輯：田婧）