王巧伶 林心苗

【摘要】 目的：探討宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的效果。方法：選取2013年1月-2014年12月于本院就診的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，每組40例。對(duì)照組行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合地屈孕酮治療，研究組行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療。比較兩組治療前后月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度及性生活質(zhì)量，比較兩組隨訪5年期間子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后1、3個(gè)月，兩組月經(jīng)量、月經(jīng)周期及視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1年，研究組子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組各項(xiàng)女性性功能評(píng)估量表（brief index of sexual function for women，BISF-W）評(píng)分均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組隨訪5年期間子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉能顯著改善患者月經(jīng)周期，提高性生活質(zhì)量，抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉 宮腔鏡電切術(shù) 曼月樂(lè)環(huán)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring in the treatment of recurrent endometrial polyps. Method： A total of 80 patients with recurrent endometrial polyps admitted to our hospital from January 2013 to December 2014 were selected. They were divided into control group and study group according to the random number table method， 40 patients in each group. The control group was treated with hysteroscopy electroresection combined with Dydrogesterone， while the study group was treated with hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring. The menstrual conditions， endometrial thickness and sexual quality of the two groups were compared before and after treatment. The recurrence rate of endometrial polyp and complication rate during 5 years of follow-up were compared between the two groups. Result： At 1 and 3 months after surgery， the menstrual volume， menstrual cycle and visual analogue score （VAS） score in two groups were lower than those of before treatment， and the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. 1 year after surgery， the endometrial thickness of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. 3 months after surgery， all brief index of sexual function for women （BISF-W） scores in two groups were higher than those of before treatment， and the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The recurrence rate of endometrial polyp and complication rate during 5 years of follow-up in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring in the treatment of recurrent endometrial polyps can significantly improve the menstrual cycle， improve the quality of sexual life， inhibit the recurrence of endometrial polyps， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Recurrent endometrial polyps Hysteroscopy electroresection Mirena ring

First-authors address： Central Peoples Hospital of Zhanjiang， Zhanjiang 524037， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.036

子宮內(nèi)膜息肉系子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生形成突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，可引起月經(jīng)周期紊亂、不規(guī)則陰道流血及性生活障礙[1-2]。臨床治療以手術(shù)切除為主，但因患者體內(nèi)存在激素紊亂等原因，患者存在較高的復(fù)發(fā)率[3]。宮腔鏡電切術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，可經(jīng)宮腔鏡直視可有效切除病灶，術(shù)后常輔以地屈孕酮等藥物治療糾正月經(jīng)周期紊亂、抑制子宮內(nèi)膜增生[4]。但因地屈孕酮作用時(shí)間有限，患者仍存在較為嚴(yán)重的月經(jīng)周期紊亂及較高的復(fù)發(fā)率[5]。曼月樂(lè)環(huán)為宮內(nèi)節(jié)育器，置入患者宮內(nèi)可持續(xù)釋放孕激素，有效糾正月經(jīng)周期、抑制子宮內(nèi)膜增生，但目前宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)研究較少[6]?；诖?，本院開(kāi)展了宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月于本院就診的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];無(wú)嚴(yán)重心肝腎功能障礙;無(wú)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤;伴有手術(shù)禁忌證;合并子宮畸形、宮腔粘連等子宮病變。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合地屈孕酮治療。（1）術(shù)前。術(shù)前2～3 d患者陰道放置甲硝唑栓（生產(chǎn)廠家：上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020395，規(guī)格：0.5 g），1粒/d;術(shù)前1 d晚上禁水禁食8 h;術(shù)前12 h于患者陰道后穹隆放置米索前列醇（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg）0.4 mg以促使宮頸軟化。（2）術(shù)中?；颊呷“螂捉厥?，行全身麻醉，經(jīng)超聲引導(dǎo)行宮腔鏡電切術(shù)，沖洗陰道后常規(guī)消毒、鋪巾，充分暴露患者宮頸后置入宮腔鏡，保持80～100 mm Hg的膨?qū)m壓力，經(jīng)宮腔鏡直視行環(huán)狀電極息肉切除后，行電凝創(chuàng)面止血，將切除組織送病理活檢。（3）術(shù)后。若病理活檢確診為子宮內(nèi)膜息肉，月經(jīng)14～16 d開(kāi)始口服地屈孕酮（生產(chǎn)廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20130110，規(guī)格：10 mg）20 mg/d，10 d為一療程，共3個(gè)療程。研究組行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療。術(shù)前與術(shù)中操作同對(duì)照組。術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮的第3～5天宮內(nèi)置入曼月樂(lè)環(huán)。兩組術(shù)后1個(gè)月均禁性生活、劇烈運(yùn)動(dòng)。兩組均隨訪5年。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后月經(jīng)情況。分別于治療前、術(shù)后1、3個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組月經(jīng)量、月經(jīng)周期及痛經(jīng)程度。其中月經(jīng)量參考值為5～80 mL，月經(jīng)周期參考值為21～35 d。痛經(jīng)程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)價(jià)，滿分為10分，評(píng)分越高表明痛經(jīng)越嚴(yán)重。（2）比較兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度。于治療前與術(shù)后1年，采用陰道超聲測(cè)量?jī)山M子宮內(nèi)膜厚度，子宮內(nèi)膜厚度參考值為5～10 mm。（3）比較兩組治療前后性生活質(zhì)量。于治療前與術(shù)后3個(gè)月采用女性性功能評(píng)估量表（brief index of sexual function for women，BISF-W）中的性欲、性高潮及性心理三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表明性生活質(zhì)量越高。（4）比較兩組隨訪5年期間子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查：子宮內(nèi)膜息肉大體標(biāo)本直徑2～3 cm質(zhì)地較周圍黏膜更韌，表面呈灰紅，頂端可見(jiàn)出血、糜爛;顯微鏡下可見(jiàn)標(biāo)本由間質(zhì)與腺體組成，間質(zhì)膠原化、纖維化、水腫、炎性增生。（2）宮腔鏡檢查：子宮內(nèi)膜處可見(jiàn)帶蒂質(zhì)軟的單發(fā)或多發(fā)贅生物，大小不一，其顏色與周圍內(nèi)膜近似，表面顏色可見(jiàn)微血管網(wǎng)、暗紅色及黃白色炎癥壞死病灶。（3）B超檢查：子宮內(nèi)膜線呈中斷，可見(jiàn)息肉樣突起，回聲以強(qiáng)回聲為主，混雜低、中、不均、蜂窩狀回聲。并發(fā)癥包括頸管狹窄與宮腔粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、產(chǎn)次與病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后月經(jīng)情況比較 治療前，兩組月經(jīng)量、月經(jīng)周期及VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3個(gè)月，兩組月經(jīng)量、月經(jīng)周期及VAS評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前，對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度為（9.25±1.47）mm，研究組子宮內(nèi)膜厚度為（9.32±1.56）mm，兩組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.207，P=0.837）。術(shù)后1年，對(duì)照組子宮內(nèi)膜厚度為（9.98±1.45）mm，研究組子宮內(nèi)膜厚度為（9.36±1.18）mm，研究組子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.098，P=0.039）。

2.4 兩組治療前后BISF-W評(píng)分比較 治療前，兩組各項(xiàng)BISF-W評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組各項(xiàng)BISF-W評(píng)分均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪5年期間，對(duì)照組發(fā)生頸管狹窄8例，宮腔粘連7例，并發(fā)癥發(fā)生率37.50%（15/40）;復(fù)發(fā)8例，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為20.00%（8/40）。研究組發(fā)生頸管狹窄3例，宮腔粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（4/40）;復(fù)發(fā)1例，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率為2.50%（1/40）。研究組子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（字2=4.507、6.146，P=0.034、0.013）。

3 討論

子宮內(nèi)膜在長(zhǎng)期高水平雌激素作用下可局部增生，誘發(fā)子宮內(nèi)膜間質(zhì)中孕激素受體及雌激素受體異常表達(dá)，與炎癥等因素共同作用，子宮內(nèi)膜局部異常增生可形成病理性的子宮內(nèi)膜息肉[8-9]。臨床治療原則為手術(shù)切除病灶聯(lián)合藥物預(yù)防復(fù)發(fā)[10]。常用的治療方案為宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合地屈孕酮預(yù)防，其中宮腔鏡電切術(shù)可經(jīng)宮腔鏡切除病灶、電凝止血，可避免損傷正常子宮內(nèi)膜、促進(jìn)子宮功能恢復(fù)[11]。地屈孕酮為外源性孕酮，可通過(guò)拮抗患者體內(nèi)畸高的雌激素水平來(lái)抑制子宮內(nèi)膜增生，但因其在體內(nèi)作用時(shí)間較短，作用效果較弱，患者月經(jīng)周期、性激素紊亂仍較為嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率較高，性生活質(zhì)量較低[12-13]。轉(zhuǎn)變預(yù)防模式以持續(xù)有效地抑制雌激素水平是糾正月經(jīng)周期、降低復(fù)發(fā)率、提高性生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

曼月樂(lè)環(huán)為左訣諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，置入宮腔后可在5年內(nèi)以20 μg/d的劑量持續(xù)穩(wěn)定緩慢釋放左訣諾孕酮，具有局部血藥濃度高、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[14]。左訣諾孕酮為外源性孕激素，可通過(guò)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡、退化，促使子宮內(nèi)膜萎縮或蛻膜化，從而抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常增殖、促使子宮內(nèi)膜變薄，糾正因子宮局部過(guò)度增生導(dǎo)致的月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)周期過(guò)長(zhǎng)[15]。同時(shí)曼月樂(lè)環(huán)可增加子宮動(dòng)脈阻力，導(dǎo)致子宮局部循環(huán)血量減少，從而進(jìn)一步減少月經(jīng)量，緩解患者因月經(jīng)量過(guò)多導(dǎo)致對(duì)性生活的恐懼，有效激活性神經(jīng)中樞，改善性生活質(zhì)量。

月經(jīng)量、月經(jīng)周期、VAS評(píng)分是評(píng)價(jià)患者月經(jīng)情況的指標(biāo)，其中VAS評(píng)分表明痛經(jīng)程度，評(píng)分越高表明患者痛經(jīng)程度越高[17]。本研究中，術(shù)后1、3個(gè)月兩組月經(jīng)量、月經(jīng)周期、VAS評(píng)分均較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。表明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉能顯著改善月經(jīng)。究其原因：曼月樂(lè)環(huán)可增加子宮動(dòng)脈阻力，減少子宮局部循環(huán)血量，從而減少月經(jīng)量;曼月樂(lè)環(huán)可抑制子宮內(nèi)膜上ER及PR[16]，有效降低子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感性，糾正內(nèi)激素紊亂，從而改善月經(jīng)周期;曼月樂(lè)環(huán)通過(guò)減少月經(jīng)出血量，有效減少了出血對(duì)機(jī)體的應(yīng)激損傷，從而減少痛經(jīng)程度。

子宮內(nèi)膜厚度是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜異常增生的指標(biāo)。本研究中，術(shù)后1、3個(gè)月，兩組月經(jīng)量、月經(jīng)周期及VAS評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉能顯著抑制子宮內(nèi)膜異常增生。劉菊紅等[18]研究表明，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜厚度在術(shù)后6個(gè)月及1年均顯著低于宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合黃體酮膠丸治療，與本文研究基本一致。究其原因：宮腔鏡電切術(shù)系高效安全的微創(chuàng)手術(shù)，可經(jīng)宮腔鏡直視下將病灶基本切除，術(shù)后口服地屈孕酮可拮抗雌激素異常表達(dá)引起的子宮內(nèi)膜異常增生;左炔諾孕酮系孕激素，可持續(xù)穩(wěn)定作用于患者子宮內(nèi)膜，有效抑制子宮內(nèi)膜上的雌孕激素受體，從而顯著降低子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素的反應(yīng)敏感性，有效阻斷子宮內(nèi)膜異常增生[19-20]。

BISF-W量表可從性欲、性高潮、性心理等維度評(píng)價(jià)患者性生活質(zhì)量，評(píng)分越高表明患者性生活質(zhì)量越高。本研究中，術(shù)后3個(gè)月，兩組各項(xiàng)BISF-W評(píng)分均高于治療前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉能顯著提高性生活質(zhì)量。究其原因：宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療可顯著改善月經(jīng)，糾正激素紊亂，有效消除患者對(duì)于性生活的恐懼心理，激活性神經(jīng)中樞，從而改善性生活質(zhì)量。

子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜治療療效的指標(biāo)，本研究中，研究組隨訪5年期間子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），表明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉能抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。究其原因：宮腔鏡電切術(shù)可經(jīng)宮腔鏡直視切除子宮內(nèi)膜息肉，可最大限度減輕未發(fā)生病變的子宮內(nèi)膜損傷，輔以口服地屈孕酮可在短期內(nèi)下調(diào)子宮內(nèi)膜上的雌孕激素受體，從而一定程度上阻斷子宮內(nèi)膜增生，抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā);曼月樂(lè)環(huán)可在5年內(nèi)釋放20 μg/d的左炔諾孕酮，持續(xù)穩(wěn)定阻斷子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖從而抑制內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)、促使其子宮內(nèi)膜萎縮，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化、子宮腺體發(fā)生間質(zhì)萎縮化。此外可改善宮頸黏液黏稠度，抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖;增加子宮動(dòng)脈阻力，減少血流量，抑制子宮內(nèi)膜異常性出血，減少頸管狹窄、宮腔粘連等炎性并發(fā)癥。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂(lè)環(huán)治療復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉能顯著改善月經(jīng)，提高性生活質(zhì)量，抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，可臨床推廣。

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（收稿日期：2020-04-26） （本文編輯：田婧）