黃程 劉志強 張敏 毛秀志 徐佳慧 袁欣欣

【摘要】 目的：探討芪藶強心膠囊與曲美他嗪聯(lián)合應用于老年心力衰竭的臨床效果及對血清心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌酶學、N-末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、白介素-6（IL-6）水平的影響。方法：納入2019年1月-2020年1月本院收治的老年心力衰竭患者100例，隨機分為對照組與觀察組，每組50例。對照組在常規(guī)治療基礎上使用曲美他嗪治療，觀察組在對照組基礎上加用芪藶強心膠囊，連續(xù)治療3個月。比較兩組治療前后NT-proBNP、cTnT、IL-6，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CK）指標水平。結果：觀察組總有效率（94.0%）高于對照組（76.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組治療前NT-proBNP、cTnT、IL-6、CK-MB、AST、HBDH、LDH、CK比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療3個月后CK-MB、AST、HBDH、LDH、CK，cTnT、NT-proBNP、IL-6指標水平均明顯降低，且觀察組上述指標降低幅度均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：芪藶強心膠囊與曲美他嗪聯(lián)合應用于老年CHF治療，可有效降低心肌細胞損傷，緩解炎癥反應性損傷，抑制心肌重構，改善患者心功能及預后，臨床療效較確切。

【關鍵詞】 芪藶強心膠囊 曲美他嗪 老年心力衰竭

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Qiliqiangxin Capsule combined with Trimetazidine in the treatment of senile heart failure and its effect on serum cardiac troponin T （cTnT）， myocardial enzymology， N-terminal B-type natriuretic peptide （NT -proBNP）， interleukin-6 （IL-6）. Method： A total of 100 cases of senile heart failure who admitted to our hospital from January 2019 to January 2020， according to the number table method， they were randomly divided into the control group and the observation group， 50 cases in each group. The control group was treated with Trimetazidine on the basis of conventional treatment， and the observation group was treated with Qiliqiangxin Capsule on the basis of the control group， two groups were treated for 3 months. The NT-proBNP， cTnT， IL-6， creatine phosphokinase isoenzyme （CK-MB）， aspartate aminotransferase （AST）， hydroxybutyrate dehydrogenase （HBDH）， lactate dehydrogenase （LDH）， creatine phosphokinase （CK） levels of two groups before and 3 months after treatment were compared. Result： The total effective rate of the observation group （94.0%） was higher than that of the control group （76.0%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in NT-proBNP， cTnT， IL-6， CK-MB， AST， HBDH， LDH and CK levels of two groups before treatment （P>0.05）. At 3 months after treatment， there were significant differences in CK-MB， AST， HBDH， LDH， CK， cTnT， NT-proBNP and IL-6 levels were significantly reduced compared with those of before treatment， and the differences were significant （P<0.05） .Conclusion： Qiliqiangxin Capsule combined with Trimetazidine in the treatment of senile heart failure can effectively reduce myocardial cell injury， alleviate inflammatory reactive injury， inhibit myocardial remodeling， improve the cardiac function and prognosis of patients， it has a definite clinical effect.

[Key words] Qiliqiangxin Capsule Trimetazidine Senile heart failure

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.004

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心室功能不全引發(fā)的一組復雜綜合征，臨床主要表現(xiàn)為心功能不全、神經(jīng)內分泌紊亂及運動耐力下降，是老年心血管疾病患者主要死因之一[1]。既往臨床多采用強心、擴血管、利尿等藥物對癥治療，可在一定程度上緩解臨床癥狀，但仍難達預期效果[2-3]。因此，探尋一種行之有效的治療方案成為臨床重點關注的話題。曲美他嗪屬于抗心絞痛心血管藥物，同時能減低心臟工作負荷、降低心肌耗氧量，且能增加對強心苷的耐受性，故常用于臨床心力衰竭治療中。芪藶強心膠囊屬于中藥制劑，為慢性充血性心力衰竭治療常用藥，可益氣溫陽、活血通絡、利水消腫。本研究擬探討兩者聯(lián)合應用對老年CHF的臨床療效及對血清cTnT、心肌酶學、NT-proBNP、IL-6水平的影響，為臨床應用提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月-2020年1月本院全科醫(yī)學科（老年醫(yī)學科）收治的老年心力衰竭患者100例作為研究對象。納入標準：所有患者診斷均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》（2018年版）中診斷標準[4];心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;年齡≥75歲，性別不限;臨床心臟彩超檢查左心射血分數(shù)低于40%;有冠心病和/或高血壓病史。排除標準：嚴重心臟瓣膜病變;急性心肌梗死;心臟介入術治療;嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)性疾病;伴急慢性感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病;惡性腫瘤。隨機分為對照組與觀察組，每組50例。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后予以常規(guī)強心、利尿、擴血管、改善心室重塑等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療基礎上加以鹽酸曲美他嗪片[生產企業(yè)：施維雅（天津）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20120477，規(guī)格：20 mg×30片]治療，三餐時服用，20 mg/次，3次/d。觀察組在常規(guī)治療基礎上采用聯(lián)合使用鹽酸曲美他嗪片（治療方法同對照組）和芪藶強心膠囊（生產企業(yè)：石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字Z20040141，規(guī)格：0.3 g×12片×3板）進行治療，口服，1.2 g/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標與評定標準 分別于治療前、治療3個月后對兩組血清cTnT、心肌酶學、NT-proBNP、IL-6水平進行檢測與對比。清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL，23 ℃室溫下，2 000 r/min離心15 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱保存。采用雙抗體夾心法定量測定血清NT-proBNP和cTnT水平，選用瑞萊生物工程（深圳）有限公司提供的SSJ-2多功能免疫檢測儀及配套試劑進行檢測;應用ELISE法測定白介素-6（IL-6）水平，選用上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供的ELISE試劑盒檢測;采用酶偶聯(lián)法測定肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸磷酸激酶（CK）水平，選用杜邦RXL全自動生化分析儀及配套試劑檢測。療效判定標準，顯效：心功能改善2級，臨床癥狀及體征明顯緩解;有效：心功能改善1級，臨床癥狀及體征有所改善;無效：臨床癥狀及體征無改變或惡化?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組50例患者中，男27例（54.0%），女23例（46.0%）;年齡75～95歲，平均（80.51±2.15）歲;心功能分級：Ⅱ級17例（34.0%），Ⅲ級21例（42.0%），Ⅳ級12例（24.0%）。觀察組50例患者中，男26例（52.0%），女24例（48.0%）;年齡76～94歲，平均（81.12±2.85）歲;心功能分級：Ⅱ級16例（32.0%），Ⅲ級20例（40.0%），Ⅳ級14例（28.0%）。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.353，P=0.012），見表1。

2.3 兩組治療前、治療3個月后心肌酶學指標比較 兩組治療前CK-MB、AST、HBDH、LDH、CK比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療3個月后CK-MB、AST、HBDH、LDH、CK指標水平均有所降低，且觀察組降低幅度均較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前、治療3個月后血清cTnT、NT-proBNP及IL-6檢測結果比較 兩組治療前cTnT、NT-proBNP及IL-6指標水平對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療3個月后上述指標水平均明顯降低，且觀察組上述指標降低幅度均較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

CHF是臨床常見綜合征，該病發(fā)病率、死亡率均高，且隨著老齡化的加速，CHF發(fā)病率陡增[5]。CHF發(fā)病機制甚是復雜，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)等神經(jīng)內分泌的興奮性增高和長期、慢性激活是導致心肌重構、心肌損傷及心功能惡化的根本原因[6-7];而炎癥反應則是加劇心臟重構及心功能惡化的重要因素。CHF治療的關鍵是抑制神經(jīng)內分泌的過度激活，阻斷心肌重構[8-9]。本研究探討芪藶強心膠囊聯(lián)合曲美他嗪在老年CHF治療中的應用效果，旨在進一步發(fā)掘CHF患者藥物治療的新方法，提高老年CHF患者的療效、預后。

曲美他嗪屬于抗心絞痛藥，對降低血管阻力、增加冠脈及循環(huán)血流量、緩解心肌代謝紊亂及促進心肌能量的產生有積極作用[10]。同時可降低心肌耗氧量，改善心肌氧的供需平衡，減輕心肌細胞損傷，尚能增加對強心苷的耐受性，達到改善老年CHF患者臨床癥狀、心肌重構及心功能的目的[11]。然而曲美他嗪單獨使用并不能獲得令人滿意的治療效果。這是因為多種神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的激活出現(xiàn)在CHF發(fā)生前，且促進了心肌重構及心功能惡化，而心肌重構又進一步激活神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，由此形成惡性循環(huán)[12]。因此，臨床應考慮將抑制神經(jīng)內分泌的激活與心臟重構作為CHF治療的切入點。文獻[13-14]報道，某些特定中藥具有改善血流動力學、擴張血管、抗血小板聚集等功效，并以此起到保護心臟的作用。芪藶強心膠囊是基于中醫(yī)絡病理論而研發(fā)出的治療CHF的中成藥，它是以黃芪、附子、桂枝為君藥，丹參、人參、葶藶子為臣藥，紅花、陳皮、澤瀉、香加皮、玉竹為佐藥。主其中君藥黃芪可通過降低醛固酮、腎素及血管緊張素等基因的表達來阻斷神經(jīng)內分泌激活;桂枝、附子溫通經(jīng)脈，助陽化氣，有助于增強心肌收縮力與心排出量;葶藶子、丹參、紅花可瀉肺逐水、活血化瘀、利水消腫。動物實驗證實[15]，芪藶強心膠囊具有改善心肌能量代謝及血管內皮功能的作用，從而能夠抑制心肌重構，延緩心功能衰退。侯江紅[16]研究也顯示，芪藶強心膠囊能夠抑制神經(jīng)內分泌的過度激活，發(fā)揮正性肌力作用，從而使心排血量增加，改善心功能。而且寫入了《中國心力衰竭診斷和治療指南》（2018年版），作為推薦使用的中成藥物，可見芪藶強心膠囊可通過不同靶點、途徑對心臟發(fā)揮保護作用。本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率達94.0%，與對照組的74.0%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;此外，兩組心肌酶譜（CK-MB、AST、HBDH、LDH、CK）指標水平均較治療前明顯改善，且觀察組改善程度均遠大于對照組（P<0.05）。該結果說明在老年CHF患者治療中，聯(lián)合應用芪藶強心膠囊與曲美他嗪的療效比較理想，心功能改善較顯著，與王芬等[17]報道一致。當神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活后，神經(jīng)內分泌因子cTnT、NT-proBNP表達水平會異常升高。cTnT僅存于心室肌細胞與心房肌細胞中，當心肌損傷后很快就被釋放入血，是臨床診斷心肌損傷靈敏度最高和特異度最強的生物標志物。

NT-proBNP由心室肌細胞產生和分泌，如心室嚴重擴張或心室肌負荷過高，其表達水平會明顯增高，常用于臨床CHF診斷及預后評估。本研究中，兩組治療后cTnT、NT-proBNP指標水平均明顯降低，且觀察組降低幅度均較對照組顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該結果說明應用芪藶強心膠囊聯(lián)合曲美他嗪治療可協(xié)同發(fā)揮抑制心室重構的作用，有效抑制CHF的進一步進展，降低病死率，改善預后，與翁惠園[18]報道一致。近年來，諸多研究證實炎性反應通過促炎細胞因子參與了CHF的發(fā)生與發(fā)展過程，其中較為重要的促炎細胞因子有IL-6、TNF-α等。廣泛性失控的炎癥細胞活化和炎癥介質釋放，可通過調控不同信號傳導通路導致心肌收縮功能減退、心室重構加重[19]。曲美他嗪能夠優(yōu)化心肌能量代謝，其作用機制主要通過抑制長鏈脂肪酸β氧化，促進葡萄糖氧化，利用有限的氧，產生更多的腺苷三磷酸（ATP），增加心臟的收縮功能。芪藶強心膠囊具有改善心肌能量代謝的作用，兩者聯(lián)合使用對抑制心肌重構、延緩心功能衰退的作用更顯著。本研究結果顯示，兩組治療后IL-6水平均較治療前明顯降低，且觀察組降低幅度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該結果說明芪藶強心膠囊聯(lián)合曲美他嗪治療，可有效減輕炎癥反應，阻斷心肌重構，與王海濤等[20]報道一致。

綜上所述，芪藶強心膠囊與曲美他嗪聯(lián)合應用于老年CHF治療，可有效降低心肌細胞損傷，緩解炎癥反應性損傷，抑制心肌重構，改善患者心功能及預后，臨床療效較確切。

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（收稿日期：2020-04-29） （本文編輯：程旭然）