張鴻娟， 黃本林， 楊雪婷， 蘇艷丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 云南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室云南省實(shí)驗(yàn)診斷研究所，云南 昆明 650032）

內(nèi)臟利什曼病，又稱黑熱病，一般由杜氏利什曼原蟲與嬰兒利什曼原蟲引起。該病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，肝、脾腫大，漸進(jìn)性貧血，淋巴結(jié)腫大及消耗癥狀；面部、四肢及腹部皮膚顏色變深，故名黑熱病。該病誤診率高，易與血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病混淆，如未經(jīng)治療，病死率超過90%[1]。本研究對(duì)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例黑熱病患者的診治體會(huì)進(jìn)行分析。

1 病例

1.1 病例資料

患者，女，25歲，因反復(fù)發(fā)熱，皮膚黃染伴惡心、嘔吐、腹脹10 d，2018年11月27日就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科?；颊咦栽V10日前因淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，給予退熱藥口服后體溫可降至正常，具體用藥不詳。伴惡心、嘔吐，為3～4次/d，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為內(nèi)容物及膽汁，無咖啡渣樣物及凝塊；伴腹瀉，為3～4次/d，多為黃色稀水樣便，具體量不詳。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴輕度干咳，無痰；伴厭油、乏力、納差；伴氣促，但無胸悶、胸痛、夜間呼吸困難，無腹脹、尿少，無嘔血、黑便、腹痛、便血，無心悸、胸悶、胸痛，無皮疹、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，無口腔潰瘍等。

1.2 檢查情況

1.2.1 查體 體溫36.8 ℃，脈搏98次/min，心率22次/min，血壓12.1/9.2 kPa（91/69 mmHg）。神清，查體合作。皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，口腔黏膜無潰瘍，無出血，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率98 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見腹壁靜脈顯露或曲張，腹肌緊張，全腹無壓痛，無反跳痛，肝臟觸診未觸及，脾臟觸及腫大，距第Ⅰ線、第Ⅱ線、第Ⅲ線分別為7 cm、12 cm、-2 cm，邊緣規(guī)整，表面光滑，質(zhì)硬，無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4 次/min，雙下肢無水腫。

1.2.2 影像學(xué)檢查 腹部、泌尿系彩超：肝、脾腫大；門、脾靜脈增寬；膽囊壁水腫聲像；腹、盆腔少量積液；雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)聲像。胸、腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描：脾臟顯著增大；膽囊窩少許滲出可能；盆腔少量積液；肺內(nèi)未見確切實(shí)質(zhì)性病變；腦實(shí)質(zhì)未見異常。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)2.75×109/L，紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）計(jì)數(shù)2.76×1012/L，血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)93.0×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）93.0 g/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）357.0 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）133.0 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TB）122.6 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）102.2 μmol/L，尿素8.69 mmol/L，鈉125.4 mmol/L，脂肪酶482 IU/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間20.1 s，凝血酶時(shí)間25 s，活化部分凝血活酶時(shí)間67.5 s，纖維蛋白原1.2 g/L?？沽字V檢查：抗心磷脂總抗體29.25 RU/mL（0～12 RU/mL）、抗心磷脂IgM抗體15.42 U/mL（0～12 RU/mL）。抗核抗體譜檢測：抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性，胞質(zhì)顆粒型滴度1∶100；抗雙鏈DNA（double-stranded DNA，dsDNA）抗體19 IU/mL（＜10.0 IU/mL）。

1.3 臨床處理

初步診斷：（1）肝損傷查因（自身免疫性肝炎可能；瘀膽性肝炎待排；白血病待排）；（2）急性肝衰竭待診；（3）脾大查因；（4）腎功能不全查因；（5）輕度貧血。2018年11月29日入住消化內(nèi)科。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

多次血常規(guī)檢查結(jié)果見表1，血常規(guī)檢測儀器為XN-9000全自動(dòng)血液分析儀（日本Sysmex公司）。多次生化檢測結(jié)果見表2，生化項(xiàng)目檢測儀器為cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）。

表1 多次血細(xì)胞分析結(jié)果匯總

表2 多次生化分析結(jié)果匯總

2018年11月30日進(jìn)行類風(fēng)濕相關(guān)抗體檢測，使用歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司生產(chǎn)的檢測試劑盒，用Multiskan FC酶標(biāo)儀（美國賽默飛公司）檢測。類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）-IgA 51.25 RU/mL（0～20 RU/mL），RF-IgM 367.66 RU/mL（0～20 RU/mL），RFIgG 21.29 RU/ml（0～20 RU/mL），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體0.6 U/mL（＜3.0 RU/mL），抗角蛋白抗體陰性，抗角蛋白抗體滴度＜1∶10。自身免疫性肝炎相關(guān)抗體檢測，使用歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司生產(chǎn)的檢測試劑盒在OlympusBX51熒光顯微鏡（日本Olympus公司）下觀察熒光模式：抗ANA熒光篩查實(shí)驗(yàn)陽性，胞質(zhì)顆粒型滴度1∶320；抗線粒體抗體熒光篩查實(shí)驗(yàn)陰性（滴度＜1∶100），抗平滑肌抗體熒光篩查實(shí)驗(yàn)陰性（滴度＜1∶100），抗線粒體M2抗體陰性，抗AMA-3E抗體陰性，抗Sp100抗體陰性，抗早幼粒細(xì)胞白血病抗體陰性，抗gp210抗體1+，抗肝腎微粒體抗體陰性，抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型抗體1+，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體陰性，抗Ro-52抗體1+。采用BNⅡ特定蛋白分析儀（德國西門子公司）檢測免疫球蛋白及補(bǔ)體：IgG 41.40 g/L（7.0～16.0 g/L），IgA 1.84 g/L（0.7～4.0 g/L），IgM 2.35 g/L（0.4～2.3 g/L），C3 0.29 g/L（0.9～1.8 g/L），C4 0.09 g/L（0.1～0.4 g/L），銅藍(lán)蛋白0.27 g/L（0.2～0.6 g/L），高敏C反應(yīng)蛋白38.10 mg/L（0～10 mg/L）。梅毒螺旋體特異性抗體陽性（+），快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陽性（+），快速血漿反應(yīng)素滴度1∶1。EBV DNA定量8.59×102（＜400拷貝/mL），人巨細(xì)胞病毒DNA定量＜400拷貝/mL（＜400拷貝/mL）。

1.5 多學(xué)科會(huì)診情況

血液內(nèi)科：建議完善骨髓穿刺及活檢；風(fēng)濕免疫科：考慮結(jié)締組織??；皮膚科：考慮晚期潛伏期梅毒。骨髓涂片特征：取材滿意，涂片染色好，骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍Ⅱ，?！眉t=1.63∶1；粒細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，分類以中性晚幼及桿狀核粒細(xì)胞為主，分葉核粒細(xì)胞比值減低，部分粒細(xì)胞伴核質(zhì)發(fā)育不平衡；紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，分類以中、晚幼紅細(xì)胞為主，部分幼紅細(xì)胞伴血紅蛋白成熟不良，成熟紅細(xì)胞。骨髓涂片檢驗(yàn)診斷：粒細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生伴核質(zhì)發(fā)育不平衡及成熟差；紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生伴血紅蛋白成熟不良。

1.6 臨床診斷

結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能），應(yīng)用甲潑尼龍500 mg ivgtt qd進(jìn)行沖擊治療。2018年12月13日從消化內(nèi)科辦理出院，同日入住風(fēng)濕免疫科。初步診斷：結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大）；原發(fā)性膽汁性肝硬化可能；慢加急性肝功能衰竭；巨脾及全血細(xì)胞減少待查（結(jié)締組織病血液系統(tǒng)受累可能）；中度貧血；多漿膜腔積液；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂。經(jīng)激素沖擊治療后，2018年12月25日，好轉(zhuǎn)出院。2019年1月13日因鼻出血、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛再次入住風(fēng)濕免疫科。血液科會(huì)診：嗜血細(xì)胞綜合征可能，建議再次骨髓穿刺，骨髓涂片見圖1～圖4。骨髓穿刺特征：取材滿意，涂片染色好，骨髓有核細(xì)胞增生減低Ⅳ，?！眉t=3.85∶1；吞噬細(xì)胞內(nèi)吞噬成熟紅細(xì)胞及大量橢圓形小體，此小體胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，可見紫紅色的核及副基體，核圓形，較大，偏一側(cè)，副基體呈小桿狀；粒細(xì)胞系統(tǒng)增生減低，分類以中性晚幼及桿狀核粒細(xì)胞為主，部分粒細(xì)胞伴質(zhì)中顆粒。骨髓涂片檢驗(yàn)診斷：粒細(xì)胞系統(tǒng)、紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)三系增生減低；檢出橢圓形小體，形似利杜小體，建議結(jié)合臨床及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。仔細(xì)問病史，患者長期生活在山西省陽泉市某農(nóng)村，有可疑流行病學(xué)史，考慮為黑熱病，轉(zhuǎn)院至云南省傳染病?？漆t(yī)院。云南省傳染病?？漆t(yī)院給予“銻劑+兩性霉素B”治療，但血小板進(jìn)行性下降，最終搶救無效死亡。

圖1 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖2 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖3 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

圖4 骨髓圖片（瑞氏染色，×1 000）

2 討論

我國黑熱病的病原體有杜氏利什曼原蟲和嬰兒利什曼原蟲。2018年新發(fā)內(nèi)臟利什曼病160例，發(fā)病率維持在較低水平（0.011 5/10萬），而且我國的黑熱病僅在西部6?。▍^(qū)）流行[2]，其他地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等專業(yè)人員平時(shí)對(duì)該病少有接觸、了解較少，因此常被忽視。隨著人口流動(dòng)加劇，輸入性病例不斷增多，常因誤診而給患者造成極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和健康傷害。引起黑熱病的利什曼原蟲主要寄生于被感染者的脾、肝、骨髓和淋巴結(jié)等部位，可有脾（肝）大、長期不規(guī)則發(fā)熱、貧血等臨床表現(xiàn)，但這些臨床表現(xiàn)并非為黑熱病獨(dú)有，往往易引起誤診而延誤治療，而人體感染該病后若得不到及時(shí)有效的治療，90%以上的患者2年內(nèi)將因合并感染其他疾病等而死亡[1]，因此危害較嚴(yán)重。該患者以“肝衰竭”收治入院，然后考慮為風(fēng)濕病，最終在第2次骨髓涂片中找到“形似利杜小體”，結(jié)合患者長期生活在山西省陽泉市某農(nóng)村，被確診為黑熱病[1，3]，同時(shí)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院治療，但患者最終仍死亡。

因黑熱病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡都可以出現(xiàn)高球蛋白血癥、自身抗體，包括ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體，Coomb's試驗(yàn)陽性，抗心磷脂抗體陽性，臨床上都可以出現(xiàn)發(fā)熱、脾大及全血細(xì)胞減少，因此黑熱病易被誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡[1，4]。同時(shí)，黑熱病血常規(guī)大多有不同程度的三系下降，其中貧血最為常見（＞90%），骨髓象提示白細(xì)胞毒性變、巨核細(xì)胞成熟障礙、缺鐵性貧血，而外周血多克隆丙種球蛋白顯著升高，容易被誤診為嗜血細(xì)胞綜合征[4]。原蟲感染后刺激體內(nèi)單核巨噬系統(tǒng)不斷增生，形成以脾臟進(jìn)行性腫大導(dǎo)致的脾功能亢進(jìn)等病理生理變化，因此又易被誤診為肝硬化及/或脾功能亢進(jìn)。黃疸性肝炎等患者原蟲感染后的變態(tài)反應(yīng)可為多系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)心肌、腎、關(guān)節(jié)等炎癥而易被誤診為心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎等[5-6]。

目前，黑熱病的實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白等常規(guī)檢查，病原學(xué)檢查，特異性抗體檢查，抗原檢測與分子生物學(xué)檢測。其中，骨髓、淋巴結(jié)和脾臟穿刺液鏡檢仍是內(nèi)臟利什曼病最可靠的確診方法[1]。通過吉姆薩染色可見細(xì)胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，細(xì)胞核和動(dòng)基體呈紫色的無鞭毛體。脾臟穿刺液診斷價(jià)值最高（特異性和敏感性均＞90%），其次為骨髓（敏感性為53%～86%）和淋巴結(jié)（敏感性為53%～65%）。 因脾臟穿刺危險(xiǎn)性相對(duì)較高，臨床上骨髓穿刺涂片檢查是最常見的利杜小體檢查方法。無論是發(fā)熱期還是間歇期，骨髓穿刺涂片均可查見利杜小體，但是黑熱病發(fā)熱期利杜小體陽性率較高，而間歇期利杜小體陽性率相對(duì)較低。若骨髓穿刺涂片檢查1～2次未查見原蟲，仍不能輕易否認(rèn)黑熱病的診斷，對(duì)臨床高度懷疑為黑熱病的病例，應(yīng)染色多張骨髓片，進(jìn)行拉網(wǎng)式查找。骨髓穿刺涂片檢查結(jié)果呈陰性可能為以下2種情況：（1）檢驗(yàn)醫(yī)師對(duì)骨髓穿刺涂片檢查不仔細(xì)；（2）骨髓穿刺涂片于黑熱病間歇期進(jìn)行，原蟲數(shù)量少且不典型，因此未查見利杜小體[1，3]。通過該例黑熱病的診治過程，我們認(rèn)為結(jié)合流行病學(xué)史，盡早行病原學(xué)檢查，特別是骨髓涂片檢查，檢驗(yàn)醫(yī)師熟悉利杜小體在骨髓涂片中的形態(tài)特點(diǎn)是避免黑熱病漏診或誤診的關(guān)鍵。提高對(duì)黑熱病的認(rèn)識(shí)，尤其是認(rèn)識(shí)到黑熱病模擬風(fēng)濕病表現(xiàn)可以提高臨床醫(yī)師的診治水平，以減少誤診、漏診，避免延誤治療。