黃 瑤， 徐婭雯， 王 艷， 張秀玲， 孔桂美， 徐 勤

（1. 揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009；2. 揚州市疾病預防控制中心，江蘇 揚州 225002）

2020年1月21日，揚州市疾病預防控制中心開始在揚州市范圍內(nèi)對新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疑似病例及密切接觸者進行嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiatory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）檢測。截至5月6日，篩查人數(shù)已達16 000余人次，共發(fā)現(xiàn)23例SARS-CoV-2核酸陽性病例，隨后對其密切接觸者進行核酸篩查，發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2無癥狀感染者14例，年齡最大者73歲，最小僅8個月，這也是我們發(fā)現(xiàn)的唯一1例＜1歲的SARS-CoV-2病毒核酸陽性病例。由于COVID-19屬于新發(fā)疾病，疫情尚在發(fā)展之中，對于嬰幼兒感染SARSCoV-2臨床癥狀的研究不多，從目前已發(fā)表的文獻資料來看，大多數(shù)嬰兒癥狀輕微且不典型，并且具有很強的流行病學危險因素[1-2]。了解COVID-19在所有人群，尤其是嬰幼兒中的臨床表現(xiàn)，對于有效的公共衛(wèi)生控制至關(guān)重要。本研究對該例嬰兒隔離期間的臨床癥狀及血液指標進行分析，同時調(diào)查其呼吸道病原感染情況，并進行SARS-CoV-2的排毒與抗體監(jiān)測。

1 病例資料

SARS-CoV-2無癥狀感染者，女，8月齡，足月出生，發(fā)育良好，有心臟瓣膜關(guān)閉不全病史，因女嬰與其父母均為確診病例的密切接觸者，在篩查時采集3人咽拭子送揚州市疾病預防控制中心進行SARS-CoV-2核酸檢測，其父母核酸檢測結(jié)果均為陽性，其父同時出現(xiàn)臨床癥狀，被確診為COVID-19普通型，2日后復采該女嬰咽拭子，SARS-CoV-2病毒核酸顯示陽性，與其母親被作為SARS-CoV-2無癥狀感染者收治于揚州市定點隔離醫(yī)院實施隔離觀察。

1.1 臨床癥狀及治療

患兒住院隔離前4天曾間歇性發(fā)熱、低燒，不超過37.6 ℃，自服奧司他韋顆粒后，體溫正常，入院隔離觀察期間無發(fā)熱、明顯咳嗽、煩躁不安、厭食及吐奶、腹瀉，食納、睡眠尚可。神清，精神尚可，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，雙下肢無水腫。入院時胸部影像學檢查未見異常?？紤]到女嬰年齡較小，除SARS-CoV-2核酸檢測陽性外無其他臨床癥狀，生命體征平穩(wěn)，不予藥物治療，以監(jiān)測生命體征、多飲水、避免受涼等措施為主。

1.2 實驗室檢測

1.2.1 血常規(guī)、生化項目 于隔離第2天、第9天各行血液檢查1次，血常規(guī)正常，生化指標中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶稍偏高，心肌酶譜稍偏高，血糖正常，血脂正常，具體結(jié)果見表1。

1.2.2 呼吸道多種病原核酸檢測結(jié)果 22種呼吸道病原（甲型流感病毒、乙型流感病毒、腸道病毒，副流感病毒Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/Ⅳ型、呼吸道腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人博卡病毒、SARS-CoV-2、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、A組鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌）檢測除SARS-CoV-2陽性外，其他均陰性。

表1 血常規(guī)、生化項目部分指標檢測結(jié)果

1.2.3 SARS-CoV-2核酸及抗體監(jiān)測 首次采樣10 d后，對該女嬰進行核酸及抗體監(jiān)測，每隔2 d采集咽、肛拭子各1份，血清采集未做要求。采用BioGerm全自動磁珠核酸提取儀（48通道）及配套核酸提取及純化試劑（TQ-BG-003-96B-96，20200117A）（上海伯杰公司）提取咽、肛拭子的病毒核酸，采用ABI Q7熒光PCR儀（美國ABI公司）及2019nCoV（ORF1ab/N）雙重熒光檢測試劑盒（20200201A）（上海伯杰公司）、2019nCoV（ORF1ab/N）雙重熒光檢測試劑盒（20200121）（江蘇碩世公司）檢測該女嬰咽、肛拭子及血清中的SARS-CoV-2核酸。核酸檢測均為陽性，前期以咽拭子核酸陽性、后期主要以肛拭子核酸陽性為標準。從首次核酸陽性檢測日期起直至末次核酸陽性檢測日期推算，該嬰兒的排毒期超過18 d。隔離監(jiān)測期間共采集3份血清，SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性，見表2。采用SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體檢測試劑盒（免疫層析法）（江蘇美克醫(yī)學技術(shù)有限公司，批號20200224 ）、SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體法分型檢測試劑盒（膠體金法）（尼沃諾思生物工程有限公司，批號：8420200303）及SARS-CoV-2 IgG/IgM抗體檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）（鄭州人福博賽生物技術(shù)有限公司，批號：20200301）檢測血清抗體。免疫層析法、膠體金法檢測結(jié)果與酶聯(lián)免疫法檢測結(jié)果一致，見表3。酶聯(lián)免疫法抗體檢測吸光度（A）值結(jié)果顯示，IgM抗體呈現(xiàn)由強變?nèi)踔敝料У内厔?，IgG抗體呈現(xiàn)逐漸變強的趨勢。從與確證病例密切接觸的時間推算，IgG抗體在感染后25～27 d前就已經(jīng)產(chǎn)生，IgM抗體在感染1個月左右逐漸消失。

表2 SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果

表3 SARS-CoV-2抗體檢測結(jié)果

2 討論

本例患兒為揚州地區(qū)發(fā)現(xiàn)的首例，也是唯一1例SARS-CoV-2感染嬰兒病例，除有過短暫的37.6 ℃的體溫之外，該嬰兒無任何臨床癥狀，除發(fā)熱之初自服奧斯他韋外也沒有使用任何抗病毒藥物，其排毒及抗體的監(jiān)測基本能反映病毒在機體內(nèi)的真實狀態(tài)。初檢咽拭子SARSCoV-2核酸陰性，根據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其可能暴露感染的時間為檢測前的14～16 d前，鑒于與患兒同期接觸確診病例的父母均已檢測出核酸陽性，因此其咽拭子SARS-CoV-2核酸陰性更大可能是該病例為嬰兒，采樣配合度不高導致采樣不到位造成的，后采用數(shù)字聚合酶鏈反應重新檢測了該樣本，結(jié)果呈陽性，且內(nèi)參顯示采集細胞數(shù)過少，驗證了這一推測。從其初次SARS-CoV-2核酸檢測陽性Ct值來看，此時該女嬰病毒載量并不高，ORF基因為32.7，N基因為31.8，采樣不到位很容易造成假陰性，提示對嬰幼兒采樣的手法及方式要有所改善。雖然對該女嬰的監(jiān)測工作從初次檢測陽性到監(jiān)測開始間隔了1周左右時間，但從監(jiān)測開始后持續(xù)10 d均檢測出SARS-CoV-2核酸，推測在監(jiān)測間隔的這1周內(nèi)，該女嬰極有可能是持續(xù)攜帶病毒，整個排毒期應在21 d以上。核酸監(jiān)測的結(jié)果表明，與咽拭子相比，本例患兒糞便中病毒核酸的清除有所延遲。因此，在康復期識別糞便中的病毒核酸是很重要的，但對于此時的病毒核酸是否仍具有感染性尚無定論，但排毒期為21 d以上與相關(guān)研究結(jié)果[3]一致，這也可能與該病例為無癥狀感染，一直未使用抗病毒藥物有關(guān)，但不能證明病毒的復制和排毒時間與患兒的預后直接相關(guān)。本例患兒3次血清學檢測均未檢測到SARS-CoV-2核酸，并不代表不存在病毒血癥。已有研究結(jié)果表明，COVID-19患者血中SARSCoV-2核酸通常在感染的初期，且初始病毒感染量較高時，才有可能在血液中被檢測到[2，4-5]。本例患兒血清采集時間已屬于感染的中后期，抗體檢測顯示該女嬰已處于恢復期，可能血液中的病毒含量過少甚至已消失。

流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，該例女嬰在入院前出現(xiàn)間歇性發(fā)熱，最高37.6 ℃，服用奧司他韋后正常，入院隔離時呼吸道多種病原檢測顯示該女嬰僅感染了SARS-CoV-2，無其他病原體感染。推測間歇性發(fā)熱為其感染SARS-CoV-2后癥狀，潛伏期以末次暴露時間推算大約10 d。奧司他韋對SARS-CoV-2感染療效甚微，因此本例患兒體溫正?？赡芘c服藥無關(guān)。這種感染初期的體溫波動在其他研究中也有所報道，新加坡1例6月齡感染SARS-CoV-2的無癥狀感染者的調(diào)查報告顯示，該例男嬰在核酸確診感染后第2天出現(xiàn)一過性發(fā)熱（38.6 ℃），隨后體溫正常[2]。因嬰兒采血困難，隔離期間僅做過2次血液檢測，結(jié)果顯示血常規(guī)某些項目的檢測結(jié)果比成人參考區(qū)間略有升高或降低，但均屬于嬰兒的正常范圍內(nèi)，沒有出現(xiàn)COVID-19危重病例常見的淋巴細胞大幅減少的情況[6]。生化指標僅有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及心肌酶譜顯示略有升高。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶其實也是心肌酶之一，是否是病毒結(jié)合心肌細胞上的ACE-2受體入侵心臟所致尚不可知。雖有報道指出部分COVID-19患者出現(xiàn)肝酶、心肌酶、乳酸脫氫酶、紅細胞沉降率和肌紅蛋白增高的情況[7-8]，但由于沒有針對兒童、嬰幼兒COVID-19病例的專項調(diào)查，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及心肌酶升高是否是兒童感染SARSCoV-2的特異性指征還有待后續(xù)研究加以證實。

由于嬰兒采血較為困難，本例患兒整個隔離監(jiān)測期僅采集了3次血清，盡管如此，這3次血清的酶聯(lián)免疫法檢測結(jié)果仍然較為清晰地顯示了IgM抗體由強變?nèi)踔敝料?，IgG抗體逐漸增強的標準的免疫學抗體增長規(guī)律，預示著該嬰兒體內(nèi)存在正常的免疫應答，而未出現(xiàn)成人感染SARS-CoV-2后出現(xiàn)的免疫失調(diào)現(xiàn)象。這可能與嬰幼兒接觸其他呼吸道病毒使免疫系統(tǒng)更有彈性有關(guān)。有學者提出，年幼兒童的鈍性免疫系統(tǒng)使其不能像成人患者在嚴重急性呼吸綜合征免疫失調(diào)階段那樣[9]，產(chǎn)生“增強的”成熟免疫反應，因此器官損傷較少，與其相關(guān)的發(fā)病率和病死率均較低[10-11]。

目前，COVID-19的診斷標準是基于成人COVID-19的臨床癥狀，包括急性呼吸系統(tǒng)癥狀或更嚴重的下呼吸道感染癥狀。雖然大多數(shù)成年人SARS-CoV-2感染后出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀和/或胸部影像學改變，但大多數(shù)感染兒童癥狀輕微或無癥狀[12-13]。本例患兒的情況也進一步證實了這一點。對于嬰幼兒感染者，尤其是無癥狀感染者需要進行更深入的研究，以了解COVID-19在兒童人群中的全部臨床譜，完善公共衛(wèi)生戰(zhàn)略。