呂曉丹 ， 朱 潔 ， 梁宇紅 ，3

（1.北京大學(xué)國際醫(yī)院口腔科，北京 102206； 2.石家莊市第二醫(yī)院口腔科，石家莊 050000；3.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)牙體牙髓科，北京 100081）

牙周炎是由牙菌斑中的微生物所引起的慢性感染性疾病，由長期存在的慢性牙齦炎向深部的牙周組織發(fā)展，從而引起牙周支持組織的炎癥和破壞，最后可以導(dǎo)致牙松動和脫落[1]。第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，33～44歲居民中，牙齦出血檢出率為87.4%，與十年前相比，上升了10.1%，中年人牙周健康仍有待提升，重度慢性牙周炎患者易伴發(fā)牙齒松動及牙周溢膿等癥狀，在成年人失牙的病因中居于首位。牙周袋內(nèi)的清創(chuàng)是治療慢性牙周炎的關(guān)鍵所在，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法主要是應(yīng)用超聲齦下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP），但部分的牙周致病菌仍可侵襲溝內(nèi)上皮，甚至滲入牙骨質(zhì)深層，使單純的SRP很難做到牙周袋內(nèi)全面清創(chuàng)[2]。激光療法為牙周治療帶來了新的研究領(lǐng)域。研究[3]表明，激光可以有效地去除根面牙石、菌斑及病變牙骨質(zhì)。本實驗擬采用兩種不同波長激光（Er:YAG激光、Nd:YAG激光）治療重度牙周炎，為臨床激光治療重度牙周炎提供一種新的模式。

1 材料與方法

1.1 器械與設(shè)備

Gracey齦下刮治器（Hu-friedy，美國）；超聲潔治器（賽特力，法國）；雙波長口腔激光治療儀（Fotona，斯洛文尼亞）。

1.2 研究對象

選擇2018年3月—2019年1月在北京大學(xué)國際醫(yī)院口腔科就診的16例重度牙周炎患者，其中男性9例，女性7例，年齡25～64歲，平均年齡（41.6±11.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為重度牙周炎的患者且半年內(nèi)未接受相關(guān)治療。符合重度牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①探診深度（probing depth，PD）＞6 mm；②附著喪失≥5 mm；③X線片顯示牙槽骨的吸收超過根長的1/2或以上；④牙齒松動；⑤炎癥比較明顯，可伴有牙周膿腫；⑥后牙有Ⅱ度或者Ⅲ度的根分叉病變。診斷為重度牙周炎的患者須2顆及以上的患牙具有上述前3項特征；如果僅有2顆患牙，須不是相鄰的患牙，并且至少位于不同的象限。（2）無影響牙周炎治療的全身性疾病。（3）近3個月內(nèi)無抗生素、非激素類抗炎藥物以及免疫制劑服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）第三磨牙以及牙齒松動度在Ⅲ度以上的牙齒；（2）全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；（3）妊娠期以及哺乳期婦女；（4）吸煙者。本研究為臨床實驗，獲得北京大學(xué)國際醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.3 分組及臨床處理

在對患者進行了口腔衛(wèi)生宣教、齦上潔治以及牙面拋光后，將納入的患者隨機分組，并且進行以下臨床處理：（1）對照組采用SRP治療；（2）實驗組采用SRP+激光治療。

牙周刮治術(shù)：使用超聲波+Gracey刮治器對探診深度≥4 mm的牙周袋進行齦下刮治+根面平整，每一次刮除與前一次動作有部分重疊，連續(xù)不間斷，至探針探查根面光滑無結(jié)石。所有受試者均由同一名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

激光治療：先使用Fotona Er:YAG激光將牙周光纖尖伸入袋底，朝向根面，發(fā)射激光（脈寬MSP，能量 50 MJ，頻率 40 Hz，功率 2 W，水 5，氣 2），上下提拉，將根面牙結(jié)石清除干凈。再使用Fotona Nd:YAG激光對牙周刮治后的探診深度≥4 mm的牙周袋進行照射（光纖直徑 320 μm，功率1.5 W，頻率15 Hz），將光纖伸到袋底，啟動激光，呈Z字形提拉出來，每側(cè)牙周袋的時間約3～5 s，注意保持移動。每個牙周袋重復(fù)兩次。研究的時間點選擇：（1）基線，即潔治后 2 周；（2）臨床治療處理后2個月。

1.4 牙周臨床指標(biāo)的檢測

本研究經(jīng)口腔醫(yī)師對每個患者進行完善的口腔衛(wèi)生健康教育及齦上潔治，并且安排為兩星期后復(fù)查，并且對患者的以下各項指標(biāo)予以記錄：（1）菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）：牙齦邊緣部位沒有菌斑表示為0；肉眼觀察為無菌斑，使用探針尖側(cè)面劃牙面發(fā)現(xiàn)菌斑記錄為1；近齦緣區(qū)以及牙鄰面可見中等量的菌斑記錄為2；牙齦邊緣、齦溝內(nèi)可見大量菌斑記錄為3。（2）探診出血（bleeding on probing，BOP）百分比：牙周袋探診后10s齦溝滲血視為BOP陽性。BOP百分比（BOP%）=BOP陽性位點/全口總位點×100%。（3）PD：用標(biāo)準(zhǔn)力量采用適宜角度將探針插到袋內(nèi)或者齦溝內(nèi)，遇到阻力后記錄齦緣到探針尖端的距離。記錄每顆牙的6個位點（近頰、頰側(cè)中點、遠(yuǎn)頰、近舌、舌側(cè)中點、遠(yuǎn)舌）。（4）臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）：探針進入袋底可得出探針深度的記錄，再將探針沿根面退出，并用探針尖探到釉牙骨質(zhì)界的位置，然后測量釉牙骨質(zhì)界至齦緣的距離。記錄每顆牙的6個位點（近頰、頰側(cè)中點、遠(yuǎn)頰、近舌、舌側(cè)中點、遠(yuǎn)舌）進行登記，作為基線數(shù)據(jù)。在研究和隨訪期間，所有患者均告知不使用抗菌漱口水，以免對研究的結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組：男3例，女5例，年齡33～63歲，平均年齡（42.13±11.34）歲；實驗組：男 6 例，女 2例，年齡 25～64歲，平均年齡（41.00±11.48）歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者PD和CAL在基線水平時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療 2個月后，兩組患者 PD、CAL、BOP%及PLI較基線水平均有改善（P均＜0.05）。4 mm≤PD≤6 mm的位點治療在2個月后激光組PD減小量高于對照組（P＜0.05），其余各項臨床指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表 1～3。

表1 實驗組與對照組基線及治療2個月后的全口BOP%和PLI值比較（±s）

表1 實驗組與對照組基線及治療2個月后的全口BOP%和PLI值比較（±s）

與基線相比*P＜0.05。

組別 BOP% PLI基線 2個月 基線 2個月對照組 69.63±28.86 15.00±6.88* 1.46±0.32 1.32±0.38*實驗組 63.08±20.59 11.74±6.68* 1.13±0.12 1.03±0.49*images/BZ_69_1502_2714_1517_2760.png

表2 實驗組與對照組PD＞6 mm位點的基線及治療2個月后PD、CAL指標(biāo)比較（±s）

表2 實驗組與對照組PD＞6 mm位點的基線及治療2個月后PD、CAL指標(biāo)比較（±s）

與基線相比*P＜0.05。

組別對照組實驗組位點114 153 PD/mm CAL/mm基線 2個月 基線 2個月7.38±0.68 3.62±1.39* 5.89±1.84 3.31±2.06*7.34±0.58 3.78±1.49* 6.03±1.75 3.76±2.01*images/BZ_69_1535_3066_1550_3113.png

3 討論

重度慢性牙周炎患者易伴發(fā)牙齒松動以及牙周溢膿等癥狀，在成年人失牙的病因中居于首位[5]。目前慢性牙周炎的治療主要是通過機械或超聲波法清除牙周袋內(nèi)的菌斑、牙石等致病因素，從而減輕牙周炎癥，促進牙周組織再生與根面附著的形成[6]。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療是器械在非直視狀態(tài)下進行潔刮治，操作不當(dāng)易造成牙周組織的損傷，并且一些比較狹窄區(qū)域的牙石很難徹底清除干凈[7]，從而導(dǎo)致基礎(chǔ)治療不徹底，局部的炎癥反復(fù)發(fā)作，延長了治療周期。重度慢性牙周炎患者往往在完善的牙周基礎(chǔ)治療后需要進一步的手術(shù)治療。近年來，國內(nèi)外將激光療法應(yīng)用在牙周治療中，目前研究較多的激光主要有Er：YAG激光和Nd：YAG激光。但目前激光在牙周炎治療方面的研究結(jié)果存在較多爭議。Nd:YAG激光波長為1064 nm，屬近紅外激光，可由光導(dǎo)纖維傳輸，有脈沖與連續(xù)兩種發(fā)射方式，可選擇性吸收深色素與血紅蛋白，卻幾乎不被水吸收，具備較高的穿透性。Nd:YAG激光可以通過其特定的熱能效應(yīng)射入約2 mm的深度，破壞牙周致病菌的生物環(huán)境，改變齦下菌群的構(gòu)成，減少細(xì)菌數(shù)量，去除感染的上皮組織，從而促進牙周組織的愈合[8]，是臨床上治療慢性牙周炎的輔助手段。但目前Nd:YAG激光輔助治療慢性牙周炎的療效評價仍不一致。Qadri等[9]研究顯示：SRP聯(lián)合Nd:YAG激光治療組的療效比單純SRP組的療效更好；Slot等[10]研究顯示，SRP聯(lián)合Nd:YAG激光治療組與單純SRP組相比，療效無差異。Er：YAG激光是低強度激光，波長為2940 nm，易被水吸收，因為其接近水的2950 nm吸收峰，產(chǎn)生獨特的“水光動能”效應(yīng)，從而能夠有效清除菌斑、牙石。因為激光的能量都用于水的汽化，所以局部組織升溫不高，因此對鄰近組織的熱損害小，不會產(chǎn)生玷污層[11]。Crespi等[12]研究顯示，Er:YAG激光照射可大幅度減少牙齦卟啉單胞菌和伴放線放線桿菌的存活量，并能清除根面的細(xì)菌脂多糖。然而，Er：YAG激光輔助治療牙周炎均存在不一致的結(jié)果，有的研究結(jié)果表明Er：YAG激光輔助SRP治療與單純SRP治療無差異[13]，也有研究結(jié)果表明Er：YAG激光輔助治療效果會更佳[14]。此實驗分別采用兩種波長激光：Er:YAG激光、Nd:YAG激光治療與單純SRP治療重度慢性牙周炎，用臨床檢查評價Er:YAG激光、Nd:YAG激光改善牙周炎癥的效果。

表3 實驗組與對照組4 mm≤PD≤6 mm位點的基線及治療2個月后PD、CAL指標(biāo)比較（±s）

表3 實驗組與對照組4 mm≤PD≤6 mm位點的基線及治療2個月后PD、CAL指標(biāo)比較（±s）

與基線相比 *P＜0.05；與對照組相比△P＜0.05。

組別對照組實驗組位點595 581 PD/mm CAL/mm基線 兩個月 基線 兩個月4.80±0.73 3.02±0.99* 3.66±1.56 2.68±1.82*4.78±0.77 2.81±0.88*△ 3.66±1.85 2.55±1.82*images/BZ_70_1404_485_1419_532.png

以往研究中一般采用同一患者分區(qū)段進行不同處理的實驗設(shè)計，我們考慮到牙周炎是一種細(xì)菌感染造成的慢性炎癥性疾病，可能會發(fā)生交叉感染，因此本文并未采取分區(qū)段，而采用不同的患者進行不同的實驗設(shè)計。這樣設(shè)計可以使交叉感染的概率降低，牙周袋內(nèi)細(xì)菌隨唾液而相互感染，并且可以保證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究PLI結(jié)果顯示，兩組治療2個月后與基線比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。PLI為檢測指標(biāo)，雖然在一定程度上反映牙周治療效果，但因其受患者本身口腔衛(wèi)生維護狀況影響較大，并不存在絕對相關(guān)性[15]。在此研究中，因為患者對口腔衛(wèi)生有較強維護意識，同時在治療期間醫(yī)師對其進行口腔衛(wèi)生宣教，從而減小了對研究效果的影響。本研究顯示，兩組BOP%、CAL、PD在治療兩個月后均比基線值減少，證明機械SRP治療和SRP聯(lián)合Er:YAG激光、Nd:YAG激光治療均可以控制牙周炎癥，可改善臨床癥狀。Sag?lam等[16]研究認(rèn)為Nd:YAG和Er:YAG激光聯(lián)合治療慢性牙周炎，3個月后與基線相比臨床參數(shù)改善，在≥7 mm深袋的PD和CAL激光組相對改善更多。而Grzech-Le'sniak等[17]研究結(jié)果表明，Nd:YAG和Er:YAG激光聯(lián)合治療慢性牙周炎6個月后與單純SRP組比較，PD和CAL在PD為4～6 mm的牙周袋改善更多，而PD和CAL在≥7 mm的深袋激光聯(lián)合治療和單純SRP治療組比較改善并無差別。由此可見，對慢性牙周炎的治療，Nd:YAG和Er:YAG激光聯(lián)合治療的臨床療效有待進一步的驗證。本研究顯示PD為4～6 mm的位點治療兩個月后激光組PD減小量高于對照組，其余各項臨床指標(biāo)在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，PD在4～6 mm的牙周袋顯示激光輔助SRP組PD與對照組相比改善更大，提示Nd:YAG和Er:YAG激光聯(lián)合SRP對治療重度牙周炎中等深度牙周袋有較好的效果，而在≥7 mm的位點兩組間效果相似，這可能隨著牙周袋的加深，根面凹陷、根分叉及一些牙根變異區(qū)域暴露更多，而這些因素會影響治療效果。

重度牙周炎治療通常除了需要非手術(shù)治療，還需要牙周手術(shù)及多學(xué)科聯(lián)合治療，治療較復(fù)雜，且判斷預(yù)后較困難。隨著牙周治療技術(shù)發(fā)展，新器械、新技術(shù)作為輔助治療手段，各種高新技術(shù)層出不窮。本研究發(fā)現(xiàn)單純SRP組和Nd:YAG、Er:YAG激光聯(lián)合SRP組均可以達(dá)到有效治療重度牙周炎的效果，Nd:YAG和Er:YAG激光聯(lián)合SRP對治療重度牙周炎中等深度牙周袋PD的改善有較好的效果，但激光輔助SRP效果仍需要采用更大樣本量和更長觀測周期的臨床研究來評估。