于偉，肖聰，高志祥，項舟

(1.四川大學華西醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學中心，成都 610041； 2.綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心骨二科，四川 綿陽 621000)

股骨粗隆間骨折是最常見的老年髖部骨折，占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的50%，其中不穩(wěn)定骨折占50%～60%[1-2]。目前，股骨粗隆間骨折的主要治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，由于保守治療的致殘率高達15%～20%，大多數(shù)學者倡導早期手術(shù)治療[3-4]。針對股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要有動力髖螺釘[5]、二代股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotational-Ⅱ，PFNA-Ⅱ)[6]和InterTan髓內(nèi)釘[7-8]，其中PFNA-Ⅱ技術(shù)在臨床已逐漸廣泛應(yīng)用。但隨著應(yīng)用PFNA-Ⅱ技術(shù)治療病例數(shù)的增加、隨訪時間的延長，相關(guān)并發(fā)癥被相繼報道，如由于設(shè)計局限性導致的術(shù)后大腿不同程度的疼痛、髖部螺旋刀片松動退出及穿出股骨頭[9]、骨折不愈合及延遲愈合[10-12]等，內(nèi)固定手術(shù)室失敗后再次治療的難度較大。因此，對PFNA-Ⅱ系統(tǒng)技術(shù)的不足進行改良提出了亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘(Asian proximal femoral intramedullary nail，APFN)。目前，關(guān)于APFN系統(tǒng)技術(shù)的相關(guān)研究報道較少，本研究通過回顧性分析比較PFNA-Ⅱ和APFN治療股骨粗隆間骨折的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年2月至2018年2月在綿陽市第三人民醫(yī)院骨二科行手術(shù)治療的85例單側(cè)股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標準：①單側(cè)股骨粗隆間骨折(AO/OTA分型31-A2)[4]；②隨訪資料完整，隨訪時間>12個月。排除標準：①雙側(cè)股骨粗隆間骨折；②開放性骨折；③多發(fā)骨折、病理性骨折；④先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。根據(jù)手術(shù)方式不同分為PFNA-Ⅱ組和APFN組，其中PFNA-Ⅱ組40例、APFN組45例。兩組性別、年齡、骨折部位、AO/OTA分型(A2.1-A2.3)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法 所有患者取仰臥位，麻醉起效后，臀部墊高約3 cm，將患足固定于骨牽引架，患肢外展、外旋后牽引下肢，繼而內(nèi)收、內(nèi)旋行骨骼牽引并固定牽引架，C臂透視下確定患肢股骨粗隆間骨折斷端復位良好，頸干角、前傾角恢復正常。

1.2.1PFNA-Ⅱ組 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，于患肢股骨大粗隆尖端向后上方做長約5 cm縱斜形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿肌肉纖維鈍性分離，捫及股骨大粗隆尖端，將導針于大粗隆尖端前中 1/3 鉆入，C臂透視下見導針位于髓腔內(nèi)，置入合適長度的PFNA主釘及螺旋刀片、主釘尾帽，通過遠端瞄準器置入遠端鎖釘，沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合關(guān)切口敷貼包扎。

1.2.2APFN組 導針定位于髓腔內(nèi)步驟同PFNA-Ⅱ組，沿導針通過保護筒鉆入17.5 mm近端柔性空心鉆直至限位處；選擇合適主釘與瞄準架連接，C臂透視下手動插入主釘，直至預(yù)計深度。在瞄準架第一孔內(nèi)植入一根導針，C臂透視下見導針位于

表1 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者一般資料比較

股骨頸、頭的正中，確定股骨頭前傾角正常；將螺旋刀片套筒安裝至瞄準架，在大腿皮膚標記處切開皮膚，鈍性分離皮下組織及筋膜、肌肉。插入套管通過軟組織到達骨外側(cè)皮質(zhì)，沿套管鉆入導針，C臂透視下見導針位于股骨頸下中1/3，測量螺旋刀片備用；沿導針空心鉆鉆孔，連接螺旋導片及打入器，沿套筒打入到股骨頸內(nèi)，直至標記線相吻合，C臂透視下確認刀片位置，使用柔性起子通過瞄準架鎖緊主釘防旋座裝置；根據(jù)術(shù)中情況逆時針旋轉(zhuǎn)加壓螺母進行加壓。選擇遠端靜態(tài)孔行橫鎖釘固定，移除瞄準架，擰入尾帽，再次C臂透視復查骨折斷端復位，內(nèi)固定物位置理想后沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合關(guān)切口敷貼包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后6 h常規(guī)抗凝、24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3～5 d隱性失血量達到高峰，常規(guī)復查血常規(guī)，若血紅蛋白為70～100 g/L，可根據(jù)臨床癥狀給予輸血治療；若血紅蛋白<70 g/L，需行輸血治療；術(shù)后1 d進行股四頭肌功能鍛煉、術(shù)后4～6 d在助行器幫助下逐漸進行部分負重行走。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尖頂距、住院時間、骨折愈合時間)，術(shù)后 3、6、12個月的Harris評分以及并發(fā)癥(股骨干骨折、大粗隆外側(cè)壁骨折、螺旋刀片切出、股骨頭穿透、深靜脈血栓)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后尖頂距、住院時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后Harris評分比較 兩組術(shù)后Harris評分均隨恢復時間延長逐漸升高，術(shù)后3個月、6個月、12個月，APFN組Harris評分均高于PFNA-Ⅱ組，組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后股骨干骨折、大粗隆外側(cè)壁骨折、螺旋刀片切出、股骨頭穿透、深靜脈血栓及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。術(shù)后12個月，APFN組股骨頸短縮低于PFNA-Ⅱ組[(4.6±1.1) mm比(5.4±1.8) mm](t=2.406,P<0.001)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療能夠減輕患者疼痛、盡快恢復患者髖關(guān)節(jié)功能，降低保守治療并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和致殘率。目前，治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法主要有髓外固定和髓內(nèi)固定；PFNA-Ⅱ是專為亞洲人設(shè)計的髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)，螺旋刀片及主釘為股骨頸提供了最佳的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)的雙重效果，具有手術(shù)時間短、操作簡便、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點，臨床應(yīng)用比較廣泛。然而，隨著PFNA-Ⅱ手術(shù)病例的增加，內(nèi)固定失敗的發(fā)生率逐漸升高。有報道稱，PFNA-Ⅱ術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率為5%～30%[13-14]。

APFN對PFNA-Ⅱ的不足及術(shù)后并發(fā)癥進行了改進，主要特點是：①對主釘近端外側(cè)面切削處理，避免激惹股外側(cè)肌，以減少外側(cè)平面設(shè)計插入時和術(shù)后對外側(cè)壁的壓力。Parker[15]在1996年首次提出股骨粗隆外側(cè)壁的概念，他認為外側(cè)壁可以有效地防止股骨近端骨折塊相對于骨干向外移動，從而增加了粗隆間的穩(wěn)定性。Gotfried[16]對內(nèi)固定術(shù)后失敗的病例進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，外側(cè)壁對于粗隆間骨折術(shù)后穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用。相關(guān)文獻報道，髓內(nèi)針術(shù)后外側(cè)壁的破裂會增加術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率，延長術(shù)后臥床時間、下地時間，增加術(shù)后并發(fā)癥，甚至再次手術(shù)的可能性，給患者帶來了極大的痛苦，因此術(shù)中的外側(cè)壁保護格外重要[17-19]。本研究中，PFNA-Ⅱ組大粗隆外側(cè)壁骨折發(fā)生率為5.0%(2/40)，且均為插入主釘時導致的破裂；而APFN組大粗隆外側(cè)壁骨折的發(fā)生率為2.2%(1/45)，可見采用APFN可明顯降低術(shù)中大粗隆外側(cè)壁骨折的發(fā)生率。②主釘專利防旋座設(shè)計增加了螺旋刀片的抗旋穩(wěn)定性，將螺旋刀片牢牢固定于主釘上，不僅可為股骨頸提供良好的生物力學固定，還可有效防止股骨頸的塌陷、短縮。本研究中，APFN組股骨頸短縮低于PFNA-Ⅱ組，表明APFN有助于減少術(shù)后股骨頸短縮。傳統(tǒng)PFNA螺旋刀片利用杠桿原理防止螺旋刀片在外側(cè)壁、主釘孔、股骨頭頸內(nèi)的切出；APFN在PFNA基礎(chǔ)上進行改進，增加了防旋座，直接將螺旋刀片牢牢鎖在主釘上，有效避免了僅利用杠桿原理可能出現(xiàn)的骨折端位移。因此，在缺少外側(cè)壁對螺旋刀向下的阻擋作用時，應(yīng)盡量避免螺旋刀片的退出，可有效避免伴有外側(cè)壁骨折的粗隆間骨折刀片失效的并發(fā)癥，同時能有效減少螺旋刀片在主釘孔上的滑動及螺旋刀片的切出。李赫等[20]回顧性分析顯示，16例APFN內(nèi)固定術(shù)后患者無螺旋刀片退釘和穿出股骨頭。本研究隨訪顯示，APFN組患者術(shù)后均未出現(xiàn)退釘和螺旋刀片穿出股骨頭。③根據(jù)亞洲人股骨生理解剖形態(tài)設(shè)計主釘位置。5°外偏角和130°頸干角是亞洲人股骨生理解剖形態(tài)特點，故主釘可從大粗隆頂點置入；遠端長形凹槽設(shè)計可以有效地降低髓內(nèi)針遠端穿透股骨遠端的風險，理論上可在一定程度上減輕患者大腿疼痛，降低股骨遠端應(yīng)力性骨折發(fā)生的可能[21]。但相關(guān)研究認為，PFNA-Ⅱ主釘遠端與股骨皮質(zhì)相撞的概率仍較高，常引起股骨干骨折和大腿疼痛，影響髖關(guān)節(jié)活動[22]。本研究中，PFNA-Ⅱ組術(shù)中1例發(fā)生股骨干骨折，APFN組術(shù)中無股骨干骨折發(fā)生；但APFN組術(shù)后3個月、6個月、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于PFNA-Ⅱ組，因此APFN的遠期療效仍有待進一步研究確定。

表2 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標比較

表3 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者術(shù)后Harris評分比較 (分，

表4 兩組單側(cè)股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

PFNA-Ⅱ和APFN均可通過閉合復位治療股骨粗隆間骨折，操作器械也基本相同；且兩者均為中心性彈性固定，符合生物力學，早期功能鍛煉給予足夠的應(yīng)力刺激，閉合復位減少對骨折斷端血供及骨膜破壞，股骨近端血供豐富，軟組織覆蓋多，且多為松質(zhì)骨，利于骨折生長。本研究中，PFNA-Ⅱ組和APFN組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但本研究為回顧性研究，存在樣本量較小、隨訪時間有限，且受到APFN髓內(nèi)針內(nèi)固定系統(tǒng)主釘長度的限制，病例納入可能存在一定的選擇偏倚；此外，APFN內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)用于臨床的時間較短，臨床病例及隨訪時間有限，故還需要多中心、大樣本隨機對照試驗研究的進一步證實?？傊琍FNA-Ⅱ和APFN治療股骨粗隆間骨折的短期療效均較好，但APFN恢復髖關(guān)節(jié)功能的效果更佳。