王中田，王 亮，曹 文，張結(jié)合

拇外翻是一種常見的足踝部疾病，可引起足部疼痛、畸形、功能障礙以及步態(tài)異常。非手術(shù)治療包括矯形支具、鞋墊、趾墊等，但只能緩解癥狀,不能矯正足部畸形。拇外翻疼痛可來(lái)源于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)拇囊，也可由脫位籽骨引起。目前有100多種手術(shù)方式治療拇外翻，手術(shù)方式的選擇主要是依據(jù)拇外翻的嚴(yán)重程度以及術(shù)者的熟練程度。2016年1月～2018年12月,我科采用Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨手術(shù)治療20例拇外翻患者(22足)，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 拇外翻角(HVA)≥20°，第1、2跖骨間夾角(IMA)≥13°(中重度)；② 第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拇囊疼痛和(或)轉(zhuǎn)移性跖骨痛經(jīng)治療無(wú)效；③ 疼痛1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)；② 第1跖骨干過度狹窄；③ 第1跖楔關(guān)節(jié)過度松弛；④ 合并平足癥；⑤ 第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。本組納入20例(22足)，男2例(2足)，女18例(20足)，年齡42～76(58.6±8.0)歲,其中2足伴有第2趾錘狀趾。手術(shù)均為同一位醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥位。取第1趾蹼間1～2 cm切口，在第1趾骨基底外側(cè)切斷拇收肌，切斷籽骨懸韌帶，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，同時(shí)注意保護(hù)跖外側(cè)血管神經(jīng)束。取第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)5～6 cm，依次切開皮膚、關(guān)節(jié)囊，注意避免損傷足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，顯露第1趾骨基底至遠(yuǎn)端 2/3 跖骨干，松解跖骨頭跖側(cè)軟組織以利于移位截骨端，注意保護(hù)跖骨頭血運(yùn)的同時(shí)避免損傷拇短屈肌腱。在冠狀溝處切除內(nèi)側(cè)增生骨贅，剔除關(guān)節(jié)面軟骨，備用植骨。將2枚克氏針分別置于跖骨頭關(guān)節(jié)面近端1.0 cm稍偏上方處和跖骨基底近端約1.0 cm處，同時(shí)保證2枚克氏針平行。根據(jù)患者有無(wú)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，確定克氏針是否與足底成15°角。用微型擺鋸行第1跖骨干Z形截骨，向外側(cè)推移遠(yuǎn)端骨塊滿意后，截除多余的內(nèi)側(cè)骨塊。將截除的骨塊修整后和先前截除的內(nèi)側(cè)骨贅植于Z形截骨長(zhǎng)臂骨塊間，用1枚? 1.0 mm克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視足正、側(cè)位，確定HVA與IMA及克氏針位置滿意后，用2枚? 3.0 mm雙頭螺紋空心釘固定。對(duì)于第1跖骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)增大的患者，在第1跖骨干Z形截骨后將截骨面內(nèi)旋以糾正DMAA。分離切口遠(yuǎn)端顯露第1趾骨基底部行Akin截骨(截骨保留外側(cè)骨皮質(zhì)以增加截骨面穩(wěn)定性)，用1枚? 3.0 mm雙頭螺紋空心釘固定截骨端。松止血帶后沖洗、止血，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊用2-0可吸收線緊縮縫合固定。C臂機(jī)正、側(cè)位透視觀察籽骨位置情況及螺釘長(zhǎng)度滿意后關(guān)閉切口。將拇趾置于中立位繃帶包扎固定。本組2例雙足患者中，1例雙足分次手術(shù)，時(shí)間間隔6個(gè)月，另1例一期完成雙足矯形手術(shù)。2足伴有第2趾錘狀趾者，行近趾間關(guān)節(jié)融合及跖骨頭Weil截骨。

1.3 術(shù)后處理繃帶包扎，抬高患肢。術(shù)后第2天穿前足減壓鞋下地，2～3周拆線，指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后6、12周根據(jù)骨折愈合情況穿正常鞋，避免穿尖頭及高跟鞋。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)① 術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)IMA及HVA;② 術(shù)前及末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分;③ 術(shù)后并發(fā)癥情況;④ 截骨愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間8～30(17.4±6.7)個(gè)月。患者均無(wú)深靜脈栓塞、拇內(nèi)翻發(fā)生，截骨全部愈合，愈合時(shí)間為3～4(3.42±0.51)個(gè)月。1足切口感染，換藥3周治愈；1足轉(zhuǎn)移性跖骨痛，行矯形足墊治療后好轉(zhuǎn)；1足拇趾感覺減退，經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，4個(gè)月后好轉(zhuǎn)。HVA：術(shù)前為35°～42°(38.3°±2.1°)，術(shù)后3 d為7°～12°(8.2°±1.3°)，末次隨訪時(shí)為8°～13°(9.7°±1.2°)；IMA：術(shù)前為13°～18°(15.2°±1.2°)，術(shù)后3 d為7°～10°(8.5°±0.9°)，末次隨訪時(shí)為7°～11°(9.1°±1.2°)。HVA及IMA術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。AOFAS評(píng)分：術(shù)前為40～52(44.2±4.5)分，末次隨訪時(shí)為77～87(81.3±3.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

第1跖骨截骨是治療拇外翻的常用術(shù)式，其中Scarf截骨是常用的手術(shù)方法。Scarf截骨具有旋轉(zhuǎn)和橫向移位的作用，同時(shí)其內(nèi)在穩(wěn)定性好，可以允許患者早期負(fù)重。Coetzee(2003年)報(bào)道Scarf截骨的相關(guān)并發(fā)癥達(dá)到47%，如溝槽效應(yīng)、畸形愈合、復(fù)發(fā)、醫(yī)源性骨折、延遲愈合等。有文獻(xiàn)[1]報(bào)道了改良的Scarf截骨，其中一種是通過縮短短臂來(lái)減少溝槽效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際操作中術(shù)者很難掌握這種截骨方法，而且對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者無(wú)法避免皮質(zhì)骨嵌入到松質(zhì)骨中，仍然會(huì)出現(xiàn)截骨處的旋轉(zhuǎn)畸形愈合。本研究采用傳統(tǒng)的Z形截骨，用第1跖骨頭內(nèi)側(cè)切除的多余骨贅以及橫向推移后截除多余的骨質(zhì)植于長(zhǎng)臂松質(zhì)骨處，同時(shí)將鋸片放于骨折端，防止在采用雙頭螺釘固定時(shí)截骨面的嵌合，這樣可有效減少溝槽效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，斷端縫隙減小，有利于骨折愈合。

Scarf截骨通常伴隨第1跖骨量的丟失，術(shù)后第1跖骨容易出現(xiàn)短縮，從而造成轉(zhuǎn)移性跖骨痛。本組預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的方法：① 在截骨前用2枚克氏針分別打入Z形截骨的短臂與長(zhǎng)臂的交點(diǎn)，2枚克氏針垂直于第1跖骨干縱軸，而不是第2跖骨干，截骨向外側(cè)推移后，就可以輕度延長(zhǎng)第1跖列，抵消了第1跖骨因?yàn)楣橇縼G失引起的短縮。② 打入的克氏針與足底的水平面成15°夾角，截骨后推移，增加了第1跖骨頭的下沉。本組通過這兩種方法有效減少了轉(zhuǎn)移性跖骨痛，僅1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，行矯形足墊治療后好轉(zhuǎn)。但是Scarf截骨也有其局限性：為了能獲得截骨端術(shù)后足夠的穩(wěn)定性，背側(cè)骨塊和跖側(cè)骨塊必須有1/3的接觸面。對(duì)于一些IMA異常增大同時(shí)伴有第1跖骨干狹窄的患者就無(wú)法選擇Scarf截骨，因?yàn)椴荒芴峁┙毓敲婵煽康姆€(wěn)定性，容易造成第1跖骨干畸形愈合，甚至不愈合。

拇外翻存在拇趾過長(zhǎng)及拇趾旋前畸形，拇長(zhǎng)屈肌腱及拇長(zhǎng)伸肌腱的弓旋作用是拇外翻發(fā)生、發(fā)展的原因之一[2]。采用Akin截骨可以縮短近節(jié)趾骨，相對(duì)延長(zhǎng)拇長(zhǎng)屈肌腱及拇長(zhǎng)伸肌腱，減少第1跖趾關(guān)節(jié)壓力，增加第1跖趾關(guān)節(jié)的靈活度，減緩第1跖趾關(guān)節(jié)的退變。同時(shí)，Akin截骨通過內(nèi)翻截骨增加拇外翻的矯正力，術(shù)后即使HVA丟失，但拇趾的外觀仍很滿意[3]。Kaufmann et al[4]研究指出，采用Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨治療患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果良好，如果術(shù)前近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角>8°，建議增加Akin截骨術(shù)。本組患者均采用Akin截骨，末次隨訪患者均對(duì)拇趾畸形矯正滿意。DMAA異常在拇外翻患者中不常見，但是在治療拇外翻畸形矯正IMA和HVA中保證第1跖趾關(guān)節(jié)的匹配至關(guān)重要。鄔博來(lái) 等[5]對(duì)第1跖骨DMAA增大的患者采用改良Scarf截骨取得滿意療效。本研究中遇到DMAA異常的患者，使用Scarf截骨進(jìn)行外側(cè)推移后再內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)截骨面以糾正異常的DMAA。本組患者均采用Scarf截骨，截骨全部愈合。

綜上所述，采用Scarf截骨聯(lián)合Akin截骨治療拇外翻是一種比較可靠的手術(shù)方式，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，可以獲得滿意的臨床療效。