劉龍剛,高興娜,王秋生,魏 斌,陶忠生,賈 銳,王延杰,高建良

拇指指腹皮膚軟組織缺損較常見，常伴有指骨及肌腱外露。早期皮瓣修復是處理缺損創(chuàng)面成功的關鍵[1]。2016年12月～2018年6月，我科采用大魚際皮瓣轉位修復38例拇指指腹缺損患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男28例，女10例，年齡20～58歲。損傷原因：機器擠壓傷11例，砸傷12例，電鋸鋸傷15例。均為拇指指腹缺損伴指骨及肌腱外露，缺損面積2.0 cm×1.3 cm～3.0 cm×1.8 cm。18例急診手術行皮瓣修復，20例清創(chuàng)后二期手術行皮瓣修復。

1.2 術前處理針對污染嚴重的拇指指腹創(chuàng)面先行清創(chuàng)處理，創(chuàng)面分泌物標本送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗；若伴有拇指骨折，給予克氏針內固定。缺損創(chuàng)面清創(chuàng)術后應用碘伏油紗覆蓋，加強換藥，觀察創(chuàng)面情況，并根據藥敏結果應用抗生素治療，待創(chuàng)面新鮮、清潔、無感染時擇期再行皮瓣轉位修復。污染較輕的創(chuàng)面急診清創(chuàng)后一期行皮瓣修復。

1.3 手術方法臂叢麻醉。上臂充氣止血帶止血。根據拇指缺損面積及形狀設計皮瓣。旋轉點為拇指掌指關節(jié)處。拇指近節(jié)部分以屈肌腱腱鞘橈側旁開0.8 cm的平行線為皮瓣的軸心線，橈側成45°斜向外上線為軸線，角頂點為近節(jié)屈肌腱腱鞘橈側旁線與拇指掌側關節(jié)線交點。皮瓣切取面積2.2 cm×1.5 cm～3.2 cm×2.0 cm。沿大魚際橈背側切取皮瓣，逐層切開皮膚及皮下組織，大魚際皮瓣的解剖平面位于深筋膜與大魚際肌之間，向遠端游離皮瓣，注意保護大魚際肌。于第一掌指關節(jié)橈側切開皮膚，在真皮下向兩側銳性分離，切取大魚際皮瓣，保證蒂部有足夠寬度(0.8～1.0 cm)，盡量避免損傷皮瓣蒂部穿支小動脈。將皮瓣及蒂部向遠端轉位，根據受區(qū)的需要，解剖分離筋膜蒂至足夠的長度，覆蓋拇指指腹缺損創(chuàng)面，松止血帶，觀察皮瓣血運情況良好，切口止血，皮瓣與創(chuàng)面無張力縫合?？p合供區(qū)部分皮緣以縮小創(chuàng)面，剩余缺損創(chuàng)面應用人工真皮覆蓋并縫合固定，皮瓣處置引流條，人工真皮適量加壓包扎。

1.4 術后處理術后48 h內可拔除引流條。術后48 h內應用抗生素，應用抗痙攣及抗凝藥物治療1周左右。密切觀察皮瓣血運，及時更換敷料避免皮瓣受壓，及時發(fā)現(xiàn)與處理血管危象。術后1周開始進行拇指小幅度功能活動，術后2周開始加強拇指功能鍛煉。術后2～3周受區(qū)拆線，術后3周拆除供區(qū)人工真皮外膜，拆線后創(chuàng)面經換藥1～2周均能上皮爬行愈合。

2 結果

38例皮瓣全部成活。3例術后48 h內出現(xiàn)血管危象，拆除皮瓣張力較高的縫合線，溫生理鹽水浸泡后血運轉好，給予護駕烤燈保暖。1例供區(qū)經人工真皮修復后創(chuàng)面愈合偏差，換藥處理后逐漸愈合。患者均獲得隨訪，時間1～2年。供區(qū)人工真皮覆蓋處理后3～5周創(chuàng)面愈合，遠期瘢痕較輕，攣縮不明顯。術后1年皮瓣區(qū)兩點分辨覺4～8 mm。末次隨訪時，35例拇指指腹外觀良好，經功能鍛煉后拇指活動恢復良好，精細動作滿意；2例皮瓣較臃腫，但拇指活動恢復良好;1例在寒冷時出現(xiàn)修復區(qū)怕冷，但未出現(xiàn)修復區(qū)凍傷現(xiàn)象，拇指活動恢復不理想，精細動作不滿意。

3 典型病例

患者，男，38歲，機器擠壓傷致右拇指指腹軟組織較大面積缺損(約 3.0 cm×1.8 cm)，伴指骨及屈肌腱止點外露。急診行拇指清創(chuàng)處理，創(chuàng)面應用碘伏油紗覆蓋，給予頭孢一代抗生素治療1 d，術后2 d換藥，術后5 d創(chuàng)面新鮮、無感染跡象。二期行右手大魚際皮瓣轉位修復拇指指腹缺損，于深筋膜與魚際肌間切取皮瓣，皮瓣切取面積3.2 cm×2.0 cm。蒂部保留0.8 cm左右，皮瓣轉位后縫合固定。供區(qū)行人工真皮覆蓋。術后2～3 d換藥一次，術后3周拆除縫合線及人工真皮外膜。皮瓣成活良好，供區(qū)愈合良好。術后3個月皮瓣飽滿、無腫脹，色澤質地與受區(qū)周圍軟組織接近。術后1年皮瓣區(qū)兩點分辨覺為7 mm，術后1年皮瓣無臃腫，外觀良好，供區(qū)瘢痕不明顯，手指功能按中華醫(yī)學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定為優(yōu)。見圖1。

4 討論

拇指占手部功能40%，拇指損傷后對手部功能影響較大，拇指軟組織缺損臨床上較為常見，多伴有肌腱、指骨外露，選擇適宜皮瓣修復創(chuàng)面對恢復手部功能尤為重要[2-3]。目前皮瓣修復方式較多,有學者[4-5]采取逆行拇指尺側指背動脈島狀皮瓣修復拇指指端皮膚缺損取得良好治療效果，但損傷范圍小，切取范圍亦較小。我們認為，要根據受傷的具體情況及患者要求，靈活選用合適的、操作簡單的修復方法。拇指指腹的表皮層較厚，自指間關節(jié)橫紋至指端皮膚厚度比近側增加3倍，可適應手指持、握、耐磨和對捏等功能的需要。因此對拇指指腹皮膚軟組織缺損進行修復時，需選擇一定厚度，且質地韌性較好的軟組織。采用大魚際皮瓣修復拇指指腹缺損是一種較理想的皮瓣手術方式：① 大魚際皮瓣皮膚軟組織與拇指皮膚顏色、組織結構較匹配，解剖路徑短。② 皮瓣血運恒定，采用拇指兩側的固有指動脈與拇指背側動脈在掌關節(jié)囊附近發(fā)出4～5組交通支，并形成網狀分布在關節(jié)周圍，這些關節(jié)交通支恒定，可為該皮瓣的營養(yǎng)提供保障。③ 手術操作簡單，術后恢復滿意，適合在基層醫(yī)院開展。

我們采用大魚際皮瓣修復拇指指腹缺損結合人工真皮修復供區(qū)治療體會：① 設計、切取皮瓣：根據缺損面積大小進行設計，并按照寧大勿小原則切取皮瓣，可避免術后皮瓣水腫和攣縮而導致皮瓣內壓力過大，影響皮瓣血運。一般大于受區(qū)邊緣2～3 mm，且縫合皮膚時不能有線條狀高張力壓痕。該皮瓣筋膜蒂內有穿支小動脈進入，故蒂部寬度在 0.8～1.0 cm范圍即可有效保證皮瓣供血。皮瓣旋轉角度越大蒂部就越緊張，旋轉角度越小成功率就越高，皮瓣設計應在保證面積的前提下，避免因旋轉壓迫蒂部，出現(xiàn)皮瓣血運障礙。若有皮瓣出現(xiàn)顏色發(fā)白或按壓返紅試驗陰性，可給予換藥解除壓迫或拆除蒂部部分縫線，以緩解皮瓣張力，恢復皮瓣的血運。② 感覺恢復情況：皮瓣內含有橈神經感覺支部分分支，帶蒂皮瓣移植后雖未行感覺神經吻合，但術后2周后通過對皮瓣區(qū)域進行刺激訓練(包括自己用手撫摸、摩擦及局部刺激等方法)可促進神經末梢自身修復。本組術后皮瓣感覺逐漸恢復，術后1年皮瓣區(qū)兩點分辨覺4～8 mm，觸覺恢復較滿意。③ 拇指功能及外觀情況：術后1周開始進行拇指小幅度功能活動，避免因過早活動引起皮瓣血運障礙，術后2周開始加強拇指功能鍛煉，如對掌、屈伸、內收及外展等。術后3～6個月拇指功能基本恢復。大魚際皮瓣組織質地較緊密，對指腹耐磨、拿、捏等功能恢復較理想，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)皮瓣破損或耐磨性較差出現(xiàn)疼痛等現(xiàn)象。本組末次隨訪時35例拇指指腹外觀良好，皮瓣張力適中，無臃腫現(xiàn)象，精細動作滿意；2例皮瓣較臃腫，外觀稍差，但對功能影響不大；僅1例精細動作不滿意。④ 大魚際橈背側筋膜血管蒂皮瓣切取方便，操作中無需尋找主干血管，關節(jié)囊周圍關節(jié)穿支小動脈網供應皮瓣血運，但需攜帶較寬的蒂部，應注意蒂部皮下充分游離，避免造成蒂部外露。同時由于毛細血管供血有限，易受環(huán)境溫度、血容量、蒂部松緊等因素影響，導致皮瓣壞死，因此在縫合蒂部時要注意松緊適度，避免過度牽扯皮瓣及蒂部。⑤ 供區(qū)采用人工真皮修復外露創(chuàng)面，避免再次取皮導致患者機體損傷。人工真皮修復缺損創(chuàng)面一次性完成，不必擔心成活問題。修復后外觀良好，瘢痕不明顯，質地柔軟，局部耐磨性好，色素沉著不明顯，接近正常皮膚顏色。

綜上所述，采用大魚際皮瓣修復拇指指腹缺損結合人真皮修復供區(qū)，能夠一期修復軟組織缺損，無需二期斷蒂，操作簡單，不損失主要動脈，成活率高，住院時間較短，是修復拇指指腹缺損較為理想的手術方法。