趙 偉，楊子斌，楊鵬彪，李 林，楊榮新，董錫亮，王正祥

無骨折脫位型頸髓損傷通常為外力造成頸部損傷后，X線和CT檢查未見明顯異常，而癥狀和體征異常。2011年9月～2016年9月，我科采用椎弓根釘棒聯合全椎板切除術治療35例無骨折脫位型頸髓損傷患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組35例，男29例，女6例，年齡29～68(55.11±10.65)歲。受傷原因：車禍傷19例，高處跌傷11例，摔傷5例。按ASIA神經功能分級標準：A級1例，B級21例，C級11例，D級2例?；颊咧饕憩F：頸后部疼痛及四肢活動受限，四肢麻木無力及大小便功能障礙，無上肢根性疼痛癥狀。行X線及CT檢查均未見明顯骨折、脫位等情況，MRI檢查可見頸椎管狹窄、頸髓受壓水腫或黃韌帶肥厚。患者受傷至手術時間5 h～21 d。

1.2 術前處理頸椎給予頸托制動，并予脫水、營養(yǎng)神經等支持治療。受傷8 h及以內入院者應用甲基強的松龍沖擊療法；受傷8 h后入院者應用甘露醇脫水治療。

1.3 手術方法全身麻醉。患者俯臥位于頭頸手術架上。頸后路正中切口，逐層進入，顯露頸椎后方結構，剝離肌肉組織至兩側椎板及側塊，先置入椎弓根螺釘，再行頸椎椎管減壓。按下頸椎弓根釘進針點進針，固定椎體，兩側鈦棒預彎放置，螺帽固定，恢復頸椎生理曲度。術中C臂機透視了解螺釘置入位置、方向、角度及頸椎曲度恢復情況。根據MRI檢查顯示的脊髓挫傷水腫節(jié)段確定減壓范圍，行頸椎全椎板切除減壓，將切除的椎板自體骨咬成碎骨植于減壓范圍頭尾兩端行植骨融合。置1根負壓引流管，逐層縫合。

1.4 術后處理常規(guī)監(jiān)護，給予吸氧、全身支持、脫水及應用抗生素3～4 d治療。引流量<50 ml/d時可拔除引流管。鼓勵患者早期坐立，鍛煉肺功能。術后頸托固定保護1個月。

1.5 觀察指標與療效評價記錄手術時間、術中出血量以及術后并發(fā)癥。觀察ASIA神經功能分級術后1年較術前改善情況。

1.6 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。術前及術后1年ASIA神經功能分級比較采用配對Wilcoxon秩和檢驗。

2 結果

患者均順利完成手術。手術時間為100～130(109.03±8.65) min，術中出血量為100～600(310.15±79.65) ml。患者均獲得隨訪，時間12～48個月。術后2例出現傷口并發(fā)癥，予置管沖洗后，傷口完全愈合；1例出現腦脊液漏，加強營養(yǎng)和抗感染后，引流管口愈合；其余無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后1年無頸椎后凸畸形發(fā)生，無內固定斷裂、脫落等。1例術后1年頸椎側位X線片提示鄰近節(jié)段失穩(wěn)，但無臨床癥狀，未予特殊處理。ASIA神經功能分級術后1年較術前明顯改善(Z=-4.816，P<0.05)，見表1。

典型病例見圖1、2。

表1 手術前后ASIA神經功能分級(例)

3 討論

3.1 無骨折脫位型頸髓損傷的機制無骨折脫位型頸髓損傷多見于50歲以上中老年人，頸椎有退變，椎體有增生。當遭受暴力時，若頸椎過度屈曲，導致椎間盤纖維環(huán)擠壓，造成急性椎間盤損傷，椎間盤髓核組織向椎管內擠壓頸髓；若頸椎過度后伸，導致黃韌帶皺褶，椎管內后方部分向前擠壓頸髓，造成頸髓損傷。有學者[1]報道頸椎退變合并椎管狹窄發(fā)生創(chuàng)傷性無骨折脫位型頸髓損傷是無頸椎退變椎管狹窄患者的124倍。雖然該類損傷由創(chuàng)傷導致，但脊柱的退行性改變、椎間盤突出、繼發(fā)性椎管狹窄和Klippel-Feil綜合征等是造成無骨折脫位頸髓損傷的重要因素。在外力作用下導致頸椎椎管有效容積減小，同時頸椎椎管狹窄限制了脊髓損傷后(水腫、出血及挫傷)脊髓可膨脹的空間，局部壓力增高阻礙脊髓功能的恢復，是頸髓損傷最重要的病理基礎。這也就能解釋頸椎X線和CT檢查顯示無明顯骨性結構異常，而頸椎MRI檢查可見明顯的脊髓受壓、頸髓挫傷和水腫。因此，頭頸部外傷合并頸椎椎管狹窄易發(fā)生無骨折脫位型頸髓損傷。在臨床工作中，若遇到中老年頭頸部外傷患者，存在四肢肌力減弱或皮膚感覺減退癥狀，而常規(guī)X線和(或)CT檢查未見頸椎骨折脫位時，應積極行頸椎MRI檢查，避免漏診。

3.2 椎弓根釘棒聯合全椎板切除術的優(yōu)勢無骨折脫位型頸髓損傷患者往往存在頸椎退變及頸椎管狹窄，椎管內容積減小，以多節(jié)段為主。多需手術予以頸部脊髓減壓與頸椎穩(wěn)定性重建。結合本組結果筆者體會，由于多數患者合并多節(jié)段頸椎管狹窄，行后路椎板切除椎管擴大減壓術可達到減壓范圍廣的目的，頸椎椎管擴大容積較前路好。有學者[2]報道該類患者可行頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療，但開門手術掌握不好會有較高的術后再關門發(fā)生率，并有門軸斷裂的可能。而后路全椎板切除術則減壓更徹底，減壓范圍更廣，應用椎弓根釘棒聯合全椎板切除術，并于側塊間進行自體骨植骨融合。也可采用側塊螺釘內固定，雖相對頸椎椎弓根螺釘而言安全性較高，操作難度較小，但側塊螺釘進釘點相對偏內，這樣全椎板切除不夠廣，自然減壓范圍相對于頸椎椎弓根螺釘要小。對于頸脊髓短節(jié)段無骨折脫位型頸髓損傷的患者，有學者[3]報道采用前路零切跡行手術治療。本組均未發(fā)生頸椎椎弓根螺釘拔出或釘棒斷裂等情況，1例術后1年頸椎側位X線片提示鄰近節(jié)段失穩(wěn)，但無臨床癥狀，未予特殊處理。因此，針對該類患者，我們的經驗是優(yōu)先選用椎弓根釘棒固定，因為椎弓根螺釘固定牢靠，可達到更堅強固定。而手術時機選擇上，目前多數學者認為，無骨折脫位型頸髓損傷患者早期行手術減壓更利于神經功能恢復，相對于非手術治療，預后效果更好[4-5]。