齊明月 祖亮 楊佳琦 王穎 安文忠 單偉穎

【摘要】通過(guò)了解河北省張家口市農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求及其影響因素。采用分層多階段與人口規(guī)模成比例的抽樣方法，使用自編問(wèn)卷，了解該地區(qū)農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求及其影響因素。結(jié)果773名農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求為（ 2.13±0.40）分，多元線(xiàn)性回歸顯示：年齡、地區(qū)、文化程度、自理能力、是否考慮養(yǎng)老院、有無(wú)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、有無(wú)新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、有無(wú)低保是農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求的主要影響因素（p<0.05）。張家口市農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求較大，尤其是高齡、失能、無(wú)社保及考慮養(yǎng)老院的老年人，政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)村老年人的實(shí)際需求，有針對(duì)性開(kāi)展農(nóng)村老年醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老服務(wù)模式。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村老年人;醫(yī)療服務(wù)需求;影響因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R195

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

隨著老齡化進(jìn)程的加快，養(yǎng)老問(wèn)題日益突出。據(jù)《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》指出，老年人健康問(wèn)題日益嚴(yán)峻，全生命健康意識(shí)和行為淡漠;老年人儲(chǔ)蓄水平不高，返貧風(fēng)險(xiǎn)隨年齡加大。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)人了“未富先老、未備先老”的老齡化社會(huì)，而隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，農(nóng)村的老齡化程度進(jìn)一步加深，農(nóng)村的養(yǎng)老問(wèn)題亟待解決。中共在黨的十九大報(bào)告中指出，保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，同時(shí)，國(guó)家“十三五規(guī)劃”指出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)65周歲以上老年人普遍建立健康檔案，開(kāi)展健康管理服務(wù)，改善農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題已經(jīng)迫在眉睫。為了解張家口市農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求及其影響因素，本課題組對(duì)該地區(qū)773名農(nóng)村老年人進(jìn)行調(diào)研，以期為解決張家口市農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，為老年人老有所醫(yī)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

張家口市農(nóng)村老年人抽樣方法：2019年6月-8月，以目的抽樣法選取張家口市，分層多階段與人口規(guī)模成比例的抽樣方法，隨機(jī)抽取該市2個(gè)縣;隨機(jī)選取以上縣各2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn);在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽取2個(gè)村作為調(diào)查單位，每村隨機(jī)抽取80名農(nóng)村老年人作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①60歲及以上老年人;（魏人知功能良好;③具有較好的溝通能力;④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙;重癥或終末期老年人。

1.2方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法具體情況如下：

1.2.1調(diào)查工具。（1） 一般情況問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，初始問(wèn)卷經(jīng)過(guò)專(zhuān)家會(huì)議討論、預(yù)調(diào)查修改后形成最終調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷的內(nèi)容效度是l，Cronbach'α系數(shù)為0.80，醫(yī)療服務(wù)需求維度的Cronbachα系數(shù)為0.929。包括性別、年齡、地區(qū)、文化程度、婚姻狀況、子女情況、養(yǎng)老方式、自理情況等。（2）養(yǎng)老需求問(wèn)卷：?jiǎn)柧矸譃?個(gè)維度，分別是國(guó)家政策需求、醫(yī)療服務(wù)需求、精神文化需求、經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)需求、日常生活照料需求。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求迫切，醫(yī)療服務(wù)需求維度分為6個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)“不需求”、“需求”、“非常需求”3個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1-3分，分?jǐn)?shù)越大，養(yǎng)老需求越大。

1.2.2調(diào)查方法。采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查法。調(diào)查人員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)之后進(jìn)行入戶(hù)調(diào)研，征得老年人同意后，逐一向老年人講解問(wèn)卷的注意事項(xiàng)，對(duì)有填寫(xiě)困難的老年人逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)其意見(jiàn)后代為填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，以初步檢查問(wèn)卷的有效性，對(duì)有疑問(wèn)者，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行核對(duì)。本次共發(fā)放問(wèn)卷800份，回收有效問(wèn)卷773份，有效回收率為96.6%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

問(wèn)卷采用Epidata3.1雙人錄入，采用Spss22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，多因素分析采用多元線(xiàn)性回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法，以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)研773名老年人基本資料如下：個(gè)人特征：性別變量中，農(nóng)村女性所占比例較高，約66.2%，說(shuō)明此次調(diào)研對(duì)象女性居多;年齡變量中，60 - 69歲占74.5%，說(shuō)明調(diào)查者中老年人居多;婚姻狀況變量中，已婚占比86.8%，說(shuō)明調(diào)查者大部分為已婚農(nóng)村老年人;疾病種類(lèi)變量中，患2-3種疾病的老年人占25%，說(shuō)明農(nóng)村老年人患2-3種疾病最高;自理能力變量中，自理及半自理占比高達(dá)99.1%，說(shuō)明調(diào)查者生活基本都能自理;文化程度變量中，小學(xué)以下文化占比79.4%，說(shuō)明調(diào)查者中小學(xué)以下文化程度居多;家庭特征：居住狀況變量中，與配偶居住者占32.2%，說(shuō)明老年人與配偶居住者較多;養(yǎng)老方式變量中，自己家庭養(yǎng)老占比最多，說(shuō)明大部分農(nóng)村老年人選擇在家養(yǎng)老;子女個(gè)數(shù)變量中，2個(gè)子女的占60.5%，說(shuō)明老年人中有兩個(gè)子女的人數(shù)偏多;社會(huì)特征：無(wú)低保的農(nóng)村老年人占93.3%;無(wú)五保的老年人占96.5%;無(wú)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人占96.8%，說(shuō)明大部分農(nóng)村老年人沒(méi)有能力購(gòu)買(mǎi)商業(yè)險(xiǎn);有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年人占96.9%，說(shuō)明城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；灸茏龅饺采w;有新農(nóng)保的老年人占92.6%;說(shuō)明老年人參加新農(nóng)保者居多。

2.2 農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求

問(wèn)卷中各條目得分由高到低為定期體檢需求（ 2.30±0.63）、安全用藥需求（ 2.28±0.59）、中醫(yī)護(hù)理需求（2.19±0.70）、慢病護(hù)理需求（ 2.05±0.78）、康復(fù)護(hù)理需求（2.01±0.84）、上門(mén)護(hù)理需求（ 2.01±0.70），不同特征的老年人醫(yī)療服務(wù)需求也不同，具體見(jiàn)表1。

2.3 農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求的多元線(xiàn)性回歸分析

將老年人醫(yī)療服務(wù)需求作為因變量，將一般人口學(xué)資料納入自變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。其中年齡、地區(qū)、文化程度、自理能力、是否考慮養(yǎng)老院對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求均為正向影響，有無(wú)低保、有無(wú)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、有無(wú)新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求均為負(fù)向影響，P<0.05，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求現(xiàn)狀

本次調(diào)查中，農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求最高的是定期體檢的需求，與羅獻(xiàn)明的研究結(jié)果基本一致。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，養(yǎng)老需求尤其是醫(yī)療服務(wù)需求日益增加，且受經(jīng)濟(jì)條件的限制，老年人迫切希望接受免費(fèi)、全面的體檢。其次是安全用藥需求。本研究中老年人患病率高達(dá)80.9%，老年人隨著患病數(shù)量的增加，服用的藥物種類(lèi)也隨之增加，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)缺少用藥咨詢(xún)服務(wù)和藥物范圍過(guò)窄，且服務(wù)質(zhì)量欠佳，與馮文潔的研究結(jié)果基本一致，老年人的安全用藥需求難以滿(mǎn)足。研究顯示，農(nóng)村老年人對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的不滿(mǎn)意主要表現(xiàn)在設(shè)備條件差和藥品種類(lèi)少兩個(gè)方面，與調(diào)查的結(jié)果基本一致。而醫(yī)療資源的配置將影響老年人的生活質(zhì)量，尤其在農(nóng)村地區(qū)，分級(jí)診療制度和醫(yī)療聯(lián)合體機(jī)制收效甚微，研究顯示，我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系依然呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被架空，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用有限，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，老年人看病難、看病貴的難題始終沒(méi)有得到有效緩解，更進(jìn)一步刺激了老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。其次是中醫(yī)護(hù)理需求和慢病護(hù)理需求。老年人希望通過(guò)中醫(yī)保健的方式來(lái)預(yù)防或者緩解疾病的病痛，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年人有強(qiáng)烈的中醫(yī)護(hù)理需求，只是基于經(jīng)濟(jì)原因、基層缺乏專(zhuān)業(yè)的中醫(yī)護(hù)理人才，需求有些被壓抑。患慢病的老年人需要提供專(zhuān)業(yè)的慢病護(hù)理，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然有家庭簽約醫(yī)生，但是基本都是“簽而不約”，使老年人的慢病護(hù)理需求難以滿(mǎn)足。最后，老年人的康復(fù)護(hù)理需求和上門(mén)護(hù)理需求最低，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年人對(duì)于康復(fù)護(hù)理需求比較模糊，由于基層缺乏康復(fù)護(hù)理服務(wù)，老年人感覺(jué)比較陌生，希望村衛(wèi)生所提供此項(xiàng)服務(wù)，但是沒(méi)有強(qiáng)烈的意愿。而農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于人員數(shù)量和各種條件限制，老年人的上門(mén)護(hù)理服務(wù)需求難以滿(mǎn)足。

3.2 農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求影響因素分析

3.2.1 年齡越大、文化程度越高、自理能力越差的農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求越高年齡越大。文化程度越高的老年人越關(guān)注自身健康，而自理能力差的老年人由于自身身體原因，相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)需求就會(huì)增加。我國(guó)現(xiàn)階段主要的養(yǎng)老方式仍然是居家養(yǎng)老，而居家養(yǎng)老普遍需要提供居家醫(yī)療照顧服務(wù)，人口老齡化帶來(lái)的最大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際是醫(yī)療支出。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前農(nóng)村老年人需要醫(yī)療保健服務(wù)，但由于基礎(chǔ)養(yǎng)老金水平過(guò)低，老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)很難完全依靠?jī)号玫綕M(mǎn)足，致使農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求迫切，建議相關(guān)部門(mén)優(yōu)化基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配置、加大財(cái)政扶持力度，增加先進(jìn)的設(shè)備，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，聯(lián)合人事部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)及監(jiān)管部門(mén)同時(shí)制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，改善農(nóng)村留不住人才的困境。

3.2.2地區(qū)、考慮養(yǎng)老院本研究顯示，不同地區(qū)的農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)需求不同，越考慮養(yǎng)老院的老年人醫(yī)療服務(wù)需求越高。不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求不同，可能與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)水平、經(jīng)濟(jì)支付能力有很大關(guān)系。由于目前農(nóng)村的養(yǎng)老院基本都是護(hù)理員，沒(méi)有護(hù)理員證書(shū)，缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)技能，而考慮養(yǎng)老院的老年人需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)來(lái)保障自己的身體健康;研究發(fā)現(xiàn)，入住養(yǎng)老院的老年人醫(yī)療費(fèi)用難以報(bào)銷(xiāo)，與研究結(jié)果基本一致。當(dāng)前大多數(shù)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚未獲得醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，老年人買(mǎi)藥難、不懂報(bào)銷(xiāo)，加上兒女無(wú)暇顧及、路途遙遠(yuǎn)等原因，老年人在養(yǎng)老院面臨的的醫(yī)療服務(wù)困境目前沒(méi)有得到有效改善，建議有關(guān)部門(mén)拓寬醫(yī)保定點(diǎn)門(mén)診的資質(zhì)，提供線(xiàn)上買(mǎi)藥線(xiàn)下送藥服務(wù)并指導(dǎo)用藥，解決買(mǎi)藥難、報(bào)銷(xiāo)難的困境。

3.2.3有低保、有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、有新農(nóng)保的農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求越低自國(guó)家建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以來(lái)，農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)利用增長(zhǎng)明顯。新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在一定程度上改善了農(nóng)村老年人的養(yǎng)老困境。隨著脫貧進(jìn)程的加快，低保逐步取消，老年人的醫(yī)療服務(wù)需求日益凸顯。而農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作尚待進(jìn)一步落地，“有巢無(wú)鳳”問(wèn)題凸顯。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多村衛(wèi)生室建成兩三年，但是由于無(wú)編制、待遇低等原因，至今無(wú)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)駐或人員流失;現(xiàn)有基層轉(zhuǎn)診程序給老年人就醫(yī)帶來(lái)不便，老年人對(duì)轉(zhuǎn)診程序知曉率不足;老年人突發(fā)健康危險(xiǎn)時(shí)，現(xiàn)有農(nóng)村急救體系尚難以安全、有效應(yīng)對(duì)，建議相關(guān)部門(mén)加快農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老體系的建設(shè)，優(yōu)化轉(zhuǎn)診機(jī)制，完善農(nóng)村急救體系，保障農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)。

綜上所述，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，農(nóng)村老年人的醫(yī)療服務(wù)需求越發(fā)明顯，國(guó)家應(yīng)建立起以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為中心的養(yǎng)老服務(wù)新體系，構(gòu)建農(nóng)村養(yǎng)老信息化服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)新型農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建設(shè)。

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[作者簡(jiǎn)介]齊明月（1989-），女，河北承德人，在讀碩士研究生，研究方向：老年護(hù)理。

[通訊作者]單偉穎（1970-），女，河北承德人，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：老年護(hù)理。