馬 嘉，席曉婷，張 力，陳前波，李 燕

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，從醫(yī)學(xué)院校基本教育到工作后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的過(guò)渡中起到承前啟后的重要作用。近年來(lái)我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育進(jìn)入了一個(gè)規(guī)范而高速發(fā)展的時(shí)代。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，長(zhǎng)期傳統(tǒng)模式培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖基礎(chǔ)理論知識(shí)過(guò)硬，但接觸患者的經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重不足，不能有效地完成良好的醫(yī)患溝通，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾并影響后續(xù)診療工作，需要對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)而科學(xué)的專業(yè)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

在中國(guó)的人口大基數(shù)背景下，快速高效的工作流程，緊張嚴(yán)苛的患者群，都不利于初出茅廬的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行醫(yī)患溝通的有效訓(xùn)練。近60a來(lái)發(fā)展的以模擬為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育(simulation-based medical education，SBME)法，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育公認(rèn)的行之有效培訓(xùn)方法，將此法用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，可以大大提高學(xué)習(xí)效率，也有利于在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估[1]。國(guó)外醫(yī)師培訓(xùn)中使用的迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)，不論是學(xué)校教育還是住院醫(yī)師培訓(xùn)，都較為廣泛和成熟[2-3]，對(duì)于評(píng)判住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)成效不失為一種合適有效的科學(xué)測(cè)評(píng)工具，但利用Mini-CEX評(píng)估眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)患溝通教學(xué)，尤其是結(jié)合SBME教學(xué)法的培訓(xùn)效能，尚未見報(bào)道。本研究即是將SBME教學(xué)法有效融入眼科住院醫(yī)規(guī)培中有效醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)，并用Mini-CEX來(lái)評(píng)估其效能。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，納入昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科學(xué)教研室，2015-09/2017-07所有招聘的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，以及進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)型碩士研究生，共計(jì)16人。

1.2 方法在進(jìn)入眼科輪轉(zhuǎn)前，對(duì)學(xué)員進(jìn)行眼科門診三個(gè)常見病的常規(guī)專科學(xué)習(xí)，包括年齡相關(guān)性白內(nèi)障、原發(fā)性開角型青光眼、急性細(xì)菌性結(jié)膜炎。學(xué)習(xí)后，讓所有學(xué)員對(duì)患者就病情診斷和治療方案進(jìn)行對(duì)比教學(xué)干預(yù)前的真實(shí)患者醫(yī)患溝通，溝通時(shí)間15～25min，帶教老師根據(jù)患者填寫的溝通前后對(duì)疾病認(rèn)知的量表以及整個(gè)過(guò)程的觀察，對(duì)其進(jìn)行Mini-CEX評(píng)估，總共時(shí)間20～30min。之后，帶教老師對(duì)學(xué)員進(jìn)行上述疾病的醫(yī)患溝通示范教學(xué)，并對(duì)干預(yù)前醫(yī)患溝通結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)修正，然后16人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各8人。

對(duì)照組：學(xué)習(xí)和點(diǎn)評(píng)修正后，直接進(jìn)行干預(yù)后真實(shí)患者醫(yī)患溝通，帶教老師給予對(duì)照組干預(yù)后Mini-CEX評(píng)估。試驗(yàn)組：運(yùn)用SBME教學(xué)法，我科高年資主治醫(yī)師模擬上述三個(gè)常見病患者就診情景，讓學(xué)員和模擬的“標(biāo)準(zhǔn)患者(standard patient)”進(jìn)行醫(yī)患溝通，在過(guò)程中及時(shí)點(diǎn)評(píng)和修正，然后進(jìn)行干預(yù)后真實(shí)患者醫(yī)患溝通，固定的帶教老師給予試驗(yàn)組干預(yù)后Mini-CEX評(píng)估。

1.2.1 評(píng)價(jià)內(nèi)容在醫(yī)患溝通的過(guò)程中，根據(jù)國(guó)外的Mini-CEX評(píng)價(jià)的基本框架，改良設(shè)置了7個(gè)項(xiàng)目[4-5]，分別是醫(yī)療面談技巧(medical interviewing skills)、查體技巧(physical examination skills)、人文關(guān)懷與專業(yè)素養(yǎng)(humanistic qualities/professionalism)、臨床判斷(clinical judgment)、心理咨詢技巧(counseling skills)、組織效能(organization/efficiency)和整體臨床勝任能力(overall clinical competence)，見表1。

表1 Mini-CEX各評(píng)價(jià)項(xiàng)目考察內(nèi)容和具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 評(píng)價(jià)方式和結(jié)果判定Mini-CEX評(píng)估項(xiàng)目中能力評(píng)價(jià)由一名固定的高年資帶教老師進(jìn)行評(píng)估，與患者感受密切相關(guān)的項(xiàng)目將結(jié)合對(duì)診療患者的訪談進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)項(xiàng)目按照1～9分的評(píng)分由低向高設(shè)置，并將評(píng)分結(jié)果分為三個(gè)等級(jí)：1～3分為“不滿意或不合格(unsatisfactory)”，4～6分為“滿意或合格(satisfactory)”，7～9分為“優(yōu)秀(superior)”。將單次Mini-CEX評(píng)估七個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分分別進(jìn)行平均，得到平均評(píng)分和等級(jí)。將各組干預(yù)前后Mini-CEX評(píng)估七個(gè)項(xiàng)目的平均分在7分以上的人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行各組干預(yù)前后優(yōu)秀率計(jì)算。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組內(nèi)教學(xué)干預(yù)前后各自評(píng)分采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前Mini-CEX評(píng)估，對(duì)于三個(gè)常見病的醫(yī)患溝通，在醫(yī)療面談技巧、查體技巧、人文關(guān)懷與專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、心理咨詢技巧、組織效能和整體臨床勝任能力等七個(gè)項(xiàng)目的平均評(píng)分，兩組學(xué)員間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

在帶教老師進(jìn)行醫(yī)患溝通示范教學(xué)，并對(duì)干預(yù)前評(píng)估結(jié)果點(diǎn)評(píng)修正后，隨機(jī)分開的對(duì)照組和試驗(yàn)組，分別進(jìn)行直接干預(yù)后醫(yī)患溝通和Mini-CEX評(píng)估，以及SBME教學(xué)后的干預(yù)后醫(yī)患溝通和Mini-CEX評(píng)估。兩組各自的干預(yù)后Mini-CEX評(píng)估七個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均明顯高于干預(yù)前評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。而干預(yù)后Mini-CEX評(píng)估，除了查體技巧和臨床判斷兩項(xiàng)外，其他如醫(yī)療面談技巧、人文關(guān)懷與專業(yè)素養(yǎng)、心理咨詢技巧、組織效能和整體臨床勝任能力五個(gè)項(xiàng)目，試驗(yàn)組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組研究對(duì)象醫(yī)患溝通Mini-CEX評(píng)分比較分)

干預(yù)前醫(yī)患溝通的Mini-CEX的七個(gè)項(xiàng)目?jī)?yōu)秀率對(duì)照組和試驗(yàn)組分別為37.5%(3/8)和37.5%(3/8),經(jīng)過(guò)高年資主治醫(yī)師的示范帶教，醫(yī)患溝通的Mini-CEX評(píng)分明顯提高，對(duì)照組平均優(yōu)秀率為87.5%(7/8)，而經(jīng)過(guò)SBME教學(xué)的進(jìn)一步培訓(xùn)，平均優(yōu)秀率為100%(8/8)。

3 討論

3.1 有效醫(yī)患溝通培訓(xùn)在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的必要性醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)療職業(yè)為基礎(chǔ)，以道德為核心，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬，在診斷、治療、護(hù)理過(guò)程中，形成的平等人際關(guān)系。醫(yī)患互信是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患溝通問(wèn)題是全球性的，是醫(yī)務(wù)工作者必須正確面對(duì)和處理的職業(yè)問(wèn)題[6]。

隨著十九大報(bào)告后醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，社會(huì)和個(gè)人對(duì)健康的需求也越來(lái)越高， “看病難、看病貴”也讓緊張的醫(yī)患關(guān)系這一社會(huì)問(wèn)題更為凸顯。有調(diào)查顯示，醫(yī)患雙方都認(rèn)為“過(guò)度治療”“服務(wù)態(tài)度差”以及“醫(yī)療告知不充分”是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)中醫(yī)患溝通滿意度差的較突出問(wèn)題[7]，醫(yī)患雙方信息的不對(duì)等不一致可能降低患者對(duì)醫(yī)生的信任度甚至引發(fā)對(duì)醫(yī)生的攻擊[8-9]。由此可見，醫(yī)患溝通不佳是醫(yī)患矛盾的主要原因之一，而造成這一問(wèn)題的因素有很多，如醫(yī)患信任缺乏、忽視患者需求、醫(yī)生溝通技巧欠缺、醫(yī)患雙方人文素養(yǎng)不高，以及社會(huì)傳媒導(dǎo)向失真等[10]。近年，醫(yī)學(xué)實(shí)踐正逐步從“以病論病”的純生物模式向“生物-心理-社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)者“以患者為中心”，不但要了解疾病，還要了解患者心理人格和社會(huì)因素等，與患者建立和諧、平等、互相尊重與依賴的平等關(guān)系，才能實(shí)現(xiàn)有效的治療目的，也是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。具備良好的醫(yī)患溝通能力，已然成為好醫(yī)生不可缺少的必備條件[9, 11]。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式過(guò)度重視專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，忽視了人文素質(zhì)修養(yǎng)和社會(huì)實(shí)踐，使其在進(jìn)入臨床時(shí)人際關(guān)系交流經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重缺乏，加之對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識(shí)不深，法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，溝通技巧缺乏，與患者交往中普遍存在著自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)，在處理復(fù)雜的醫(yī)患矛盾時(shí)極易處于被動(dòng)狀態(tài)，嚴(yán)重影響了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量[12]。我國(guó)近40a來(lái)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實(shí)踐，已然讓人際關(guān)系與溝通技巧成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重要的組成部分，也成為影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效的重要環(huán)節(jié)。

對(duì)于眼科專業(yè)，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)的限制，同步的直觀教學(xué)不易進(jìn)行且不易掌握，更需要通過(guò)有效的患者溝通，讓患者了解、信任和配合自己，配合診療，才能從患者身上獲得更多的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，也才有更多寶貴的機(jī)會(huì)在患者身上進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)，達(dá)到規(guī)范化培養(yǎng)要求，為其成為合格的醫(yī)生奠定基礎(chǔ)，所以剛剛踏入臨床眼科第一線的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，更需要對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)而科學(xué)地醫(yī)患溝通能力的專業(yè)培訓(xùn)。

3.2 SBME教學(xué)法在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能夠顯著提高有效醫(yī)患溝通的能力傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，通過(guò)參加教學(xué)查房、門診跟診、專題講座、病案討論等，跟隨帶教老師進(jìn)行診療活動(dòng)，利用真實(shí)的患者進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練和考核的方式完成。但醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，患者不愿配合，帶教老師也怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，讓規(guī)陪學(xué)員真正接觸患者的數(shù)量和機(jī)會(huì)十分有限，實(shí)踐教學(xué)效果越來(lái)越不理想，這個(gè)問(wèn)題在眼科尤為突出。面對(duì)嚴(yán)峻的形勢(shì)，國(guó)內(nèi)外不乏對(duì)此問(wèn)題的思考和教育改革的先行者。SBME教學(xué)法也稱醫(yī)學(xué)模擬教育，通過(guò)模擬患者、系統(tǒng)或場(chǎng)景等各種人為創(chuàng)設(shè)的體驗(yàn)性學(xué)習(xí)條件，更加科學(xué)和人性化地培養(yǎng)和考核醫(yī)學(xué)生臨床思維和操作能力、人文關(guān)懷及溝通能力，在實(shí)踐教學(xué)中體現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是以互動(dòng)式模擬教學(xué)為特征的標(biāo)準(zhǔn)患者，可以解決由于患者不同病情、生活工作背景、知識(shí)層次等帶來(lái)的交互系統(tǒng)無(wú)法模擬的真實(shí)溝通現(xiàn)場(chǎng)的問(wèn)題，更是廣泛應(yīng)用于臨床技能訓(xùn)練、考核、競(jìng)賽和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試、住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)等工作中[13-14]，也給教學(xué)結(jié)果的評(píng)估與反饋提供了客觀標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院是中國(guó)最早開始這項(xiàng)教學(xué)方式的院校，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行小班教學(xué)和醫(yī)患一對(duì)一模擬訓(xùn)練，不僅扎實(shí)地完成了三基訓(xùn)練的教學(xué)，還在臨床教學(xué)的早期就讓醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸模擬的標(biāo)準(zhǔn)患者，進(jìn)行早期的醫(yī)患溝通訓(xùn)練，教學(xué)成果顯著，為該校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生扎實(shí)的臨床三基訓(xùn)練和良好的醫(yī)患溝通訓(xùn)練奠定了優(yōu)秀的基礎(chǔ)。

在我們的研究中，規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師通過(guò)高年資主治醫(yī)師模擬三個(gè)常見眼病患者的就診情景，與常規(guī)教學(xué)相比，讓學(xué)員和模擬的“標(biāo)準(zhǔn)患者”進(jìn)行醫(yī)患溝通，讓再次Mini-CEX評(píng)估的七個(gè)項(xiàng)目的水平全部得到了提升，尤其是面談技巧、人文關(guān)懷、心理咨詢和組織效能等方面，充分體現(xiàn)了以標(biāo)準(zhǔn)患者為代表的SBME教學(xué)法在眼科住院醫(yī)師的有效醫(yī)患溝通培訓(xùn)中作用不凡，與其他學(xué)科的應(yīng)用報(bào)道效果相當(dāng)[13-14]。當(dāng)然，盡管SBME教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要意義，但長(zhǎng)期的模擬教學(xué)可能會(huì)使學(xué)員“關(guān)愛患者”觀念淡化，思維模式簡(jiǎn)單化，單純追求速度和標(biāo)準(zhǔn)，因此，在實(shí)際應(yīng)用中，還需在下一步的教與學(xué)中，利用第一階段的學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)，更多地與不同真實(shí)患者接觸，完成傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)，相互補(bǔ)充、取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到培訓(xùn)的真正目的。

3.3 Mini-CEX能提高眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效醫(yī)患溝通培訓(xùn)效能的評(píng)估1995年，Norcini等[4]在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上開發(fā)了Mini-CEX，是基于工作環(huán)境的評(píng)估方法(workplace based assessment，WPBA)中的一種[15-16]，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校臨床技能大賽的打分標(biāo)準(zhǔn)就是它的一種衍生，其特點(diǎn)就是考察指標(biāo)十分明確，有重點(diǎn)地突出了醫(yī)患溝通重要環(huán)節(jié)中需要掌握和注意的關(guān)鍵點(diǎn)，讓教學(xué)者和學(xué)員都能夠?qū)ε嘤?xùn)目的一目了然，有的放矢。Mini-CEX與常規(guī)臨床工作常同步進(jìn)行，多次重點(diǎn)式評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力，包括觀察和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度，僅費(fèi)時(shí)20～30min，簡(jiǎn)單易行且標(biāo)準(zhǔn)化，信度和效度都較高，已逐漸成為全世界評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具[5, 16-18]。反饋環(huán)節(jié)也讓教學(xué)雙方更好地達(dá)到了最終的培訓(xùn)目的，即掌握醫(yī)患溝通的基本方法[19-20]，而在方便快捷的同時(shí)，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)體系也極大地減少了人為誤差[21-23]，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。

雖然Mini-CEX已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、兒科、牙科和精神科等專業(yè)住院醫(yī)師臨床能力評(píng)估，得到了高度的認(rèn)可[5, 16-18]，但在眼科教學(xué)的相關(guān)應(yīng)用卻十分缺乏，尤其是對(duì)于醫(yī)患溝通活動(dòng)，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。在我們的研究中，Mini-CEX可以較為輕松而又標(biāo)準(zhǔn)化地評(píng)估各位住院醫(yī)師的有效醫(yī)患溝通培訓(xùn)結(jié)果，具體溝通能力的數(shù)據(jù)分析也更加真實(shí)地反應(yīng)了SBME教學(xué)法在眼科醫(yī)患溝通住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的重要地位，通過(guò)反饋進(jìn)一步改善和提高培訓(xùn)效能，在實(shí)踐教學(xué)中體現(xiàn)了極大的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，Mini-CEX也存在一定的局限性，如其對(duì)教學(xué)效果的判斷帶有較強(qiáng)主觀性，要求進(jìn)入同一評(píng)估的帶教老師都具有相同的業(yè)務(wù)水平和較高的客觀公正性，最好是同一名帶教老師來(lái)完成，這在臨床實(shí)踐教學(xué)中是一個(gè)不小的考驗(yàn)，如何對(duì)帶教老師進(jìn)行集中培訓(xùn)，幫助其更好地了解Mini-CEX的特點(diǎn)，以及怎樣將被評(píng)估者表現(xiàn)的相應(yīng)程度具體量化至關(guān)重要。因此，一個(gè)科學(xué)的Mini-CEX測(cè)評(píng)指標(biāo)，可能需要來(lái)自管理、臨床和教育方面的專家等多方面的共同努力，才能獲得真實(shí)的結(jié)果。

總之，通過(guò)本次試驗(yàn)組，項(xiàng)目成員和被培訓(xùn)住院醫(yī)師學(xué)員都深刻地感受到有效醫(yī)患溝通在眼科臨床工作中的重要性，而標(biāo)準(zhǔn)患者介入的SBME實(shí)踐教學(xué)為這一能力的培養(yǎng)帶來(lái)了巨大的好處，進(jìn)一步利用標(biāo)準(zhǔn)化的Mini-CEX評(píng)估方法來(lái)對(duì)培訓(xùn)效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，是可行而且值得眼科臨床教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)行推廣的。另外，本次研究納入的對(duì)象有限，對(duì)于評(píng)估中查體技巧和臨床判斷的能力提升并不顯著，在今后的研究中，將納入更多的學(xué)員，進(jìn)一步利用Mini-CEX評(píng)估來(lái)驗(yàn)證和提升SBME教學(xué)在這幾部分培訓(xùn)中的效能，進(jìn)一步提升眼科專業(yè)教學(xué)水平、提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量。