劉世民，曹文鋒，胡 凡，文 安，吳凌峰，周勇良

臨床資料

患者男，53 歲。因頭暈半年余，加重2 個(gè)月入院。患者近半年在活動(dòng)后易出現(xiàn)頭暈，休息數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘自行緩解，無視物旋轉(zhuǎn)、無肢體乏力、無意識(shí)模糊等不適，未于重視，近2 個(gè)月上述癥狀發(fā)作較前頻繁，偶伴有行走不穩(wěn)，為診治入住江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。 發(fā)現(xiàn)高血壓病4 年，最高190/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前口服拜新同降壓，平素未監(jiān)測(cè)血壓。 入院查體：BP：左上肢血壓 125/65 mmHg；右上肢血壓150/80 mmHg；神志清楚，口齒清晰，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 入院后追問病史，患者近半年常感左上肢酸脹及麻木。 入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、風(fēng)濕免疫系列等均正常；頭顱MRI 示：腦內(nèi)少量腔隙性梗死；頭頸CTA 示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）起始部重度狹窄；2019 年6 月5 日在局麻下行腦血管造影術(shù)示：LSA 起始段重度狹窄，最狹窄處2.8 mm，遠(yuǎn)端血管正常管徑10 mm，依據(jù) VAST 狹窄公式計(jì)算，狹窄程度 72%（圖 1①）。 6 月 19 日在局麻下行LSA 支架成形術(shù)。 手術(shù)過程：使用OTW 系統(tǒng)，將0.035 英寸超硬導(dǎo)絲放置在肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端，使用6.0 mm×40 mm球囊（Abbott Armada）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使用壓力泵緩慢增壓至10 atm（命名壓為 6 atm），預(yù)擴(kuò)張 2 次（圖 1②），再使用 8.0 mm×40 mm 球囊（Abbott Armada）進(jìn)行第 2 次預(yù)擴(kuò)張，在球囊增壓至10 atm（命名壓為6 atm），患者突然出現(xiàn)胸痛，立即釋放壓力并手推造影，考慮主動(dòng)脈夾層（圖1③），隨即停止手術(shù)，完善胸腹部CTA 證實(shí)為Stanford B 型主動(dòng)脈夾層（Iatrogenic aortic dissection，AD），破口位于主動(dòng)脈弓與 LSA 遠(yuǎn)端交界處（圖 2）。經(jīng)血管外科會(huì)診，轉(zhuǎn)至該科給予內(nèi)科保守治療 （安靜臥床、降壓、減慢心率等），6 月27 日在局麻下行主動(dòng)脈弓造影，提示破口未愈合，假腔血流量大（圖3①），并決定行主動(dòng)脈覆膜支架+LSA 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后破口隔絕良好（圖3②、③）。

圖1 術(shù)前左鎖骨下動(dòng)脈DSA

圖2 CTA 圖像

圖3 破口隔絕后圖像

討論

主動(dòng)脈夾層的致疾、致死率極高，其中醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層占所有主動(dòng)脈夾層的5%左右［1］。 隨著近年冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠脈介入手術(shù)、弓上動(dòng)脈狹窄血管成形術(shù)等手術(shù)量逐年增加，有創(chuàng)操作（如中心靜脈置管）也有造成主動(dòng)脈夾層的報(bào)道，故醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層越來越常見［2-3］。 因而亟需提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)，盡可能避免醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層發(fā)生，在主動(dòng)脈夾層發(fā)生后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及妥善處理，尤為重要。

該患者在LSA 起始部狹窄8.0 mm×40.0 mm 球囊擴(kuò)張至10 atm 時(shí)，患者突然出現(xiàn)胸痛，隨后造影及胸主動(dòng)脈CTA證實(shí)為Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，破口位于主動(dòng)脈弓與LSA遠(yuǎn)端交界處。 對(duì)于弓上動(dòng)脈狹窄血管成型手術(shù)，如在術(shù)中出現(xiàn)胸痛，需考慮主動(dòng)脈夾層可能。結(jié)合該患者手術(shù)過程，分析可能的原因?yàn)椋孩偈褂玫臄U(kuò)張球囊偏大，本例按照遠(yuǎn)端血管80%大小選擇球囊，該患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，故認(rèn)為對(duì)于弓上血管狹窄行球囊擴(kuò)張時(shí)，特別是球囊需部分進(jìn)入主動(dòng)脈弓內(nèi)時(shí)，選擇的預(yù)擴(kuò)張球囊宜偏小，如果預(yù)擴(kuò)張?jiān)试S可選擇狹窄遠(yuǎn)端血管的70%，甚至60%；②球囊擴(kuò)張時(shí)壓力超過命名壓，本例使用的球囊命名壓為6 atm，術(shù)中增壓至10 atm 時(shí)患者出現(xiàn)胸痛，故對(duì)弓上血管球囊擴(kuò)張時(shí)，擴(kuò)張的球囊壓力不要超過命名壓，避免球囊超過命名壓后順應(yīng)性減低造成過度牽拉主動(dòng)脈弓而造成主動(dòng)脈夾層。

對(duì)于自發(fā)性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層推薦行主動(dòng)脈夾層吻合、主動(dòng)脈置換術(shù)或者雜交手術(shù)等。 對(duì)于自發(fā)性非復(fù)雜性Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的患者，可選擇最佳藥物治療（best medical treatment，BMT）［3］，如為復(fù)雜 Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的患者［4］可行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEAR）［4-5］。但對(duì)于醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層的處理，目前無標(biāo)準(zhǔn)的處理流程。 Sailer 等［6］報(bào)道 1 例行 LSA 閉塞逆行開通術(shù)的患者，使用0.035 英寸親水導(dǎo)絲配合造影導(dǎo)管從肱動(dòng)脈逆行至LSA 閉塞的遠(yuǎn)端，在嘗試通過狹窄處時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入了假腔，造成了Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，但該患者無胸悶、胸痛等表現(xiàn)，也無肢體乏力、頭暈等顱內(nèi)血管受累表現(xiàn)，術(shù)者選擇了 BMT，患者在主動(dòng)脈夾層后 3 d、2 個(gè)月和半年隨訪時(shí)，主動(dòng)脈夾層破口未擴(kuò)大及自然愈合，患者得到痊愈。 我國學(xué)者田錦林等［7］，同樣報(bào)道了 1 例行 LSA 閉塞順行開通術(shù)時(shí)，在使用5 F 單彎導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲嘗試通過閉塞段時(shí)患者出現(xiàn)胸背部疼痛，隨后的胸主CTA 證實(shí)為Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，該患者也選擇BMT，2 周后復(fù)查CTA 顯示假腔內(nèi)血栓形成，破口愈合。 這2 例個(gè)案提示對(duì)于醫(yī)源性AD，無論Stanford A 型或者B 型，如主動(dòng)脈夾層未影響重要臟器的血供，可考慮給予BMT，并定期復(fù)查胸腹CTA，破口能自然愈合，患者就避免更多的醫(yī)療補(bǔ)救措施。Millan［8］等報(bào)道了1 例LSA 狹窄行支架成形術(shù)的患者，植入2 枚支架，并對(duì)支架進(jìn)行了球囊后擴(kuò)張，術(shù)后數(shù)小時(shí)患者出現(xiàn)劇烈腹痛及便血，胸腹CTA 證實(shí)為Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，并且假腔阻斷了腸系膜上動(dòng)脈血流，患者隨后進(jìn)行了腸系膜上動(dòng)脈支架置入及TEAR，分析，主動(dòng)脈夾層的形成與LSA 支架突入主動(dòng)脈弓內(nèi)，在球囊后擴(kuò)張時(shí)損傷了主動(dòng)脈弓內(nèi)膜，形成主動(dòng)脈夾層，故如重要臟器血流受累，無論醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層的分型，都需積極手術(shù)治療。 本例患者，在主動(dòng)脈夾層發(fā)生后，先選擇BMT，8 d 后行主動(dòng)脈弓造影，患者破口未愈合，且假腔內(nèi)血流量大，最終選擇了TEAR。

經(jīng)過該例患者的診治及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，得出的經(jīng)驗(yàn)：①主動(dòng)脈弓上血管起始處狹窄在行血管成形術(shù)時(shí)，在球囊預(yù)擴(kuò)張滿意的情況下，盡量選擇偏小球囊（＜狹窄血管遠(yuǎn)端80%）；②在進(jìn)行狹窄處球囊擴(kuò)張時(shí)，球囊不要進(jìn)入主動(dòng)脈弓內(nèi)，如不能避免進(jìn)入主動(dòng)脈弓內(nèi)，擴(kuò)張及回抽時(shí)速度需慢，并且不要超過球囊命名壓；③LSA 等主動(dòng)脈弓上血管支架植入時(shí)，如支架突入了主動(dòng)脈弓，應(yīng)避免球囊后擴(kuò)張；④出現(xiàn)醫(yī)源性主動(dòng)脈夾層后，如無重要臟器缺血表現(xiàn)，可考慮先給予BMT2 周左右［7］，并定期復(fù)查 CTA。