張雅清，李 紅

子宮瘢痕妊娠指手術或其他原因造成子宮損傷的女性妊娠時受精卵著床于原子宮瘢痕處，是相對少見的異位妊娠，在我國呈逐年上升趨勢。 國內(nèi)外相關文獻報道發(fā)病率為 1/800～1/2 216，約占所有異位妊娠 6%，超過宮頸妊娠［1-2］。

1 子宮瘢痕妊娠特征

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）患者手術切口，使子宮各層組織斷裂不完全修復而形成瘢痕，并破壞肌層-子宮內(nèi)膜功能區(qū)完整性，引起肌肉收縮力改變［3］；瘢痕組織薄弱且質(zhì)地較脆，血供及養(yǎng)分含量較正常子宮少，胎盤為獲取生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)深入瘢痕內(nèi)細小裂道，囊胚運動到此處在裂道內(nèi)生長，與肌肉組織緊密粘連，導致胎盤剝離困難，造成子宮破裂大出血，亦可出現(xiàn)兇險性前置胎盤，危及孕婦和胎兒生命。 Jurkovic 等［1］研究認為多次剖宮產(chǎn)手術創(chuàng)傷造成瘢痕面積增大，瘢痕處及周圍組織機化，進而影響周圍血管新生，導致供血不良，影響瘢痕愈合；局部凹陷性缺陷，是引起瘢痕部位妊娠的主要原因。 但 Shi 等［3］研究認為，有剖宮產(chǎn)適應證、無第一產(chǎn)程、多胎妊娠可能是CSP 危險因素；剖宮產(chǎn)次數(shù)可能擴大瘢痕面積，卻不一定是CSP 發(fā)生的危險因素。

CSP 主要臨床表現(xiàn)多樣，但無特異性?？杀憩F(xiàn)為停經(jīng)、停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血、腹痛，尤其是瘢痕處疼痛感，部分患者無明顯癥狀。 CSP 與先兆流產(chǎn)、前置胎盤、宮內(nèi)早孕、宮頸妊娠等臨床表現(xiàn)極為相似，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以與其他疾病相鑒別［4］，需借助其他輔助檢查，如血尿檢查、影像學檢查等進一步確診。

2 CSP 超聲診斷及價值

CSP 超聲表現(xiàn)：①宮腔、宮頸管未見妊娠囊；②妊娠囊附著于子宮瘢痕處，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄或消失；④胎盤鄰近肌層血流信號増多、紊亂，與漿膜交界面血流信號中斷，滋養(yǎng)血流來源于瘢痕處。 單獨或聯(lián)合應用高強度聚焦超聲消融治療CSP 的適應證為妊娠＜8～9 周，成功率為93%，出血風險和子宮切除率極低［5］。

2.1 陰道超聲

陰道超聲分辨率、清晰度和準確率較高，操作簡便、無創(chuàng)，避免腸氣干擾，無需憋尿，已逐步取代腹部超聲成為 CSP 首選檢查。 CSP 診斷率約為 89%［6］，可顯示胚胎大小、著床部位、侵入子宮肌層程度等，但無法與不完全性流產(chǎn)相鑒別［7］。 陰道超聲適合孕早期檢查，其診斷嚴重依賴檢查醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，易發(fā)生誤診。

2.2 二維彩色多普勒超聲

彩色多普勒超聲操作簡便、經(jīng)濟且無創(chuàng)，可顯示豐富的低阻抗血流信號，但誤診率高，不能完全分辨出病灶供血來源及血供豐富程度，易將不正常陰道出血誤為正常月經(jīng)周期，需結合其他診斷方法。

2.3 三維超聲

三維超聲通過立體圖像顯示CSP 位置，彌補傳統(tǒng)二維超聲在顯示冠狀面方面的局限，臨床應用廣泛。 它能更好地顯示薄的前肌層和膀胱-子宮界面，顯著提高對早期胎盤增生的檢測。三維彩色/功率多普勒超聲能進一步揭示血流，提高細微細節(jié)識別和確診的能力［8］。 三維超聲在實際應用中可提供關于CSP 質(zhì)量大小、剩余肌肉厚度和血供可視化信息，其最大優(yōu)點在于檢測低血流量，且不受超聲波角度的影響［9］。

2.4 超聲造影

超聲造影近年在CSP 臨床中嶄露頭角，通過造影檢查能清楚看到瘢痕處，尤其是孕囊周圍血供，彌補彩色多普勒超聲不能分辨血供的不足，提供實時血液灌注證據(jù)，并確定胚胎穿透程度。 通過造影能觀察附近肌層浸潤情況，準確測量孕囊周圍肌層厚度，評估漿膜層完整性［10］，為臨床治療提供一些依據(jù)。 但CSP 超聲造影診斷標準，目前尚未達成一定共識，對比劑用量也無確定的標準，還需要進一步研究。

3 MRI 檢查在CSP 中的應用

CSP 在MRI 上的表現(xiàn)：外生型，子宮瘢痕處局部囊狀信號影；內(nèi)生型，宮腔內(nèi)變形的囊狀信號影，其邊緣與瘢痕分界不清；腫塊型，子宮瘢痕處見團塊狀混雜信號影，未見妊娠囊結構。 MRI 具有更高的軟組織對比度和空間分辨率，能多平面成像，有更好的盆腔解剖分辨率，具備肌層侵犯和膀胱受累可能性評估能力，可顯示瘢痕位置、厚度、成分，便于診斷醫(yī)師直觀地發(fā)現(xiàn)CSP 特異性表現(xiàn)，利于臨床選擇開放或閉合式手術。 因此，當超聲無法確診時，可行MRI 補充檢查，以提高CSP 診斷率，降低漏診率和誤診率。 MRI 增強掃描還可反映孕囊血供情況（包括胎盤內(nèi)外和出血性質(zhì)），在診斷、治療及評價預后方面有獨特優(yōu)勢［11-12］；對CSP 確診率達95%以上，高于超聲診斷率［13］，但仍需大量臨床數(shù)據(jù)證明這一觀點。

黃波濤等［14］2018 年根據(jù)瘢痕 MRI 形態(tài) 、孕囊位置和生長方式，將CSP 分為3 型：Ⅰ型，瘢痕處形成囊狀憩室，孕囊部分或全部位于子宮瘢痕憩室且背離宮腔生長；Ⅱ型，瘢痕處形成囊狀憩室，孕囊部分或全部位于子宮瘢痕憩室與瘢痕粘連，向?qū)m腔內(nèi)生長；Ⅲ型，瘢痕處不形成囊狀憩室，瘢痕處有裂隙形成，孕囊著床于裂隙。 此種分型方式在原來基礎上作了進一步細化，可準確地為臨床診斷、分型和個體化治療進一步提供可靠依據(jù)，具有可行性和一定的推廣價值，但具體治療方法還有待進一步研究。

4 CSP 分型與介入治療

4.1 分型

國內(nèi)外學者依據(jù)孕囊生長方式，將CSP 分為內(nèi)生型和外生型兩種。 內(nèi)生型指孕囊種植于瘢痕處，向?qū)m腔或子宮頸峽部生長；外生型指孕囊種植于瘢痕處，向肌層和漿膜層或伴隨向?qū)m腔方向侵入，朝膀胱、腹腔方向生長［15-17］。但此種分型對臨床選擇治療方法幫助不大。

目前臨床上大多采用超聲診斷分型法。2015 年中華醫(yī)學會計劃生育學分會頒發(fā)標準，將CSP 分為3 型（表1）。 此種分型方法在一定程度上有助于選擇合適的治療方法。

表1 2015 年中華醫(yī)學會計劃生育分會CSP 分型和治療

4.2 介入治療原則及不同分型治療策略

CSP 治療方法隨著醫(yī)療技術不斷提高，也在不斷優(yōu)化。 目前以聯(lián)合治療為主，UAE 聯(lián)合各種妊娠物清除術應用最為普遍，其在安全性和療效方面有明顯優(yōu)勢。 主要根據(jù)患者年齡、孕周及身體狀況選擇治療方法，共同目的是終止妊娠、去除病灶，最大限度保障患者健康安全。 Birch 等［18］總結分析 2 037例CSP 患者，認為UAE＋刮除術而非藥物是一線治療方法，成功率達95.4%，且風險低，可保留子宮基本功能，保證生育能力；UAE 栓塞劑直徑≥500 μm，可被吸收且無害，以明膠海綿顆粒最為常用。UAE＋陰道/腹腔鏡清除妊娠物＋瘢痕切除，也是具有安全性和可行性的治療方法。 Maheux-Lacroix 等［5］分析 3 127例Ⅰ型、Ⅱ型CSP 患者治療方式，結果顯示UAE 治療CSP 的出血風險僅為4%。 UAE 最常應用于刮宮術前 24～48 h（0～7 d），有時還結合藥物治療。 一些患者接受聚乙烯醇或明膠海綿顆粒治療前，子宮動脈注射MTX 的成功率為93%，子宮切除風險僅3%。對Ⅰ型CSP 瘢痕乏血供患者可不應用UAE，予以化療藥物或清宮術等；對Ⅰ型CSP 富血供患者，可酌情考慮UAE＋清宮術/刮除術，減少術中出血。清宮術/刮除術最好在UAE 術后24 h 內(nèi)進行，最遲不超過 48 h［19-20］，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。 Ⅱ、Ⅲ型CSP 妊娠囊與膀胱間子宮肌層薄弱，血供豐富，易損傷子宮，應慎用清宮術，以免造成大出血或子宮破裂。建議先栓塞相應供血來源，再結合腹腔鏡切除病灶并修補瘢痕，可根據(jù)患者自身情況適當給予化療藥物，必要時切除瘢痕［21］。 嚴維高等［22］新近報道采用UAE＋病灶切除修補術治療Ⅱ、Ⅲ型CSP，效果良好，子宮儲備功能及生育功能均未受到影響，且并發(fā)癥少。Wang 等［23］新近研究發(fā)現(xiàn)，UAE 還能治療腹主動脈球囊封堵術和剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)活動性出血的兇險性前置胎盤伴胎盤增生患者，有效減少術中出血量和輸血需求，降低子宮切除風險。

CSP 介入治療適應證［24］：①部分瘢痕處血流比較豐富的Ⅰ型CSP；②Ⅱ、Ⅲ型CSP；③妊娠期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如大出血等；④有保留生育能力愿望或本身血型特殊。 目前針對CSP 介入治療無絕對禁忌證，相對禁忌證有對比劑過敏、穿刺部位皮膚感染、盆腔活動性炎癥、嚴重凝血功能障礙及多臟器衰竭等［24］。

早期（妊娠＜12 周）CSP 治療是臨床研究熱點。UAE 聯(lián)合各種妊娠物清除術已成為主流療法。對妊娠8 周內(nèi)患者，可先全身或局部應用MTX，若預估妊娠物難以排出或有出血，再行聯(lián)合清宮術/刮除術或UAE；對妊娠≥8 周患者，可先行UAE，再行清宮術。 MTX 應用需符合以下標準［25］：①患者血流動力學穩(wěn)定；②對未來懷孕有風險意識，愿意采取避孕措施至少3 個月；③肝功能、電解質(zhì)水平和全血計數(shù)正常（即無肝、腎或骨髓損傷）；④無已知MTX 應用禁忌；⑤近期未應用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、青霉素或四環(huán)素類藥物；⑥無母乳喂養(yǎng)。

對中期（妊娠12～28 周）CSP 有出血風險患者，可行UAE 預防大出血，根據(jù)瘢痕情況進一步處理（通常采用妊娠物切除術，必要時聯(lián)合藥物治療）。

晚期（妊娠＞28 周）CSP 患者多有胎盤植入，易發(fā)展為兇險性前置胎盤，若預見分娩過程或分娩后大出血難以避免，應立刻行UAE［26］（球囊封堵腹主動脈或雙側(cè)髂內(nèi)動脈后剖宮產(chǎn)分娩出胎兒及妊娠物，治療前后給予MTX 等化療藥物），應在整個治療過程中實時監(jiān)測患者生命體征。

5 結語

CSP 最大的危險因素及并發(fā)癥是子宮破裂引發(fā)大出血。 介入治療的主要目的是栓塞相應供血動脈，在此基礎上保護子宮的基本功能不受破壞。Li 等［27］研究報道，UAE 聯(lián)合擴張刮除術治療 CSP成功率達99%，50%以上患者月經(jīng)恢復正常，再次懷孕后陽性妊娠率為80%?？梢奤AE 具有獨特優(yōu)勢和可觀的發(fā)展前景。 介入治療CSP 是近年在中國開展的新領域，要求臨床醫(yī)師操作手法嫻熟、精準。如何降低產(chǎn)后出血復發(fā)率，栓塞劑應用及栓塞時間長短尚需不斷探究；對靶動脈的選擇不僅限于雙側(cè)髂動脈，要求更精細；同時也需更多臨床數(shù)據(jù)證實介入治療CSP 的有效性、安全性。