楊 潔，賈 穎，王鶴鳴

ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心絞痛和心源性猝死的主要原因。超聲心動圖是早期診治STEMI 重要影像檢查工具，無需等待心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果，可為病情判斷提供早期依據(jù)，指導(dǎo)臨床再灌注及其他相關(guān)治療［1］，也有助于鑒別診斷和危險分層［2］。 三維超聲心動圖通過測定各房室腔舒張、收縮功能評估心臟整體功能。 二尖瓣舒張早期血流峰值速度（E）與二尖瓣環(huán)舒張早期運(yùn)動峰值速度（E’）比值（E/E’）是左心室舒張功能常用指標(biāo)，但有關(guān)E/E’與左心室舒張末壓的關(guān)系，尚存一定爭議［3］。本研究旨在探討STEMI 患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 前后 E/E’與其他心功能指標(biāo)的相互關(guān)系及其對不良預(yù)后的預(yù)測價值。 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取 2016 年 3 月至 2019 年 3 月在菏澤市中醫(yī)醫(yī)院接受PCI 治療的268 例STEMI 患者。其中男145 例，女 123 例，平均年齡（47.81±10.62）歲；體重指數(shù)（21.36±1.85） kg/m2；伴發(fā)高血壓 142 例，糖尿病83 例；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級 154 例，Ⅲ級 76 例，Ⅳ級 38 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性STEMI 診斷和治療指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②病例資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往PCI 或冠狀動脈旁路移植術(shù)治療史；②伴發(fā)惡性腫瘤、其他心肌病、瓣膜疾病及心律失常等心臟病。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者在急診PCI 術(shù)前和PCI 血管開通后即刻，分別接受超聲心動圖檢查。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，采用EPIQ 7C 旗艦心血管超聲系統(tǒng)（荷蘭Philips 公司）和 S5-1、X5-1 探頭（頻率 1.0～5.0 MHz）掃描心臟常規(guī)切面；記錄左心室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、 左心房容積（LAV）、 左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣 E 峰減速時間（DT）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）。 根據(jù)超聲心動圖檢查計算 E/E’，將患者分為 A 組（E/E’≤15）和 B 組（E/E’＞15），比較兩組患者PCI 術(shù)前后E/E’及其他心功能指標(biāo)水平，分析E/E’與其他心功能檢測指標(biāo)相關(guān)性。 隨訪觀察患者出院后6 個月內(nèi)心血管不良事件（再入院和死亡）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 所選取計量資料均符合正態(tài)分布，各參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示。 采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析計量資料關(guān)系，組間行t 檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，等級資料行秩和檢驗，Logistic多因素法分析影響因素，參數(shù)預(yù)測價值以受試者工作特征曲線（ROC）表示，曲線下面積（AUC）＞0.75為預(yù)測價值較高。 P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

268 例患者中 E/E’≤15（A 組）216 例，＞15（B組）52 例。 兩組間 LVDD、LAV、LVEF、DT、LVEDVI、LVESVI 水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。 Spearman相關(guān)性分析顯示，STEMI 患者 PCI 術(shù)后 E/E’與LVDD、LVEDVI、LVESVI 均呈正相關(guān)（r=0.497、0.366、0.182，P＜0.000 1），與 LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.437，P＜0.05），與 DT、LAV 不具明顯相關(guān)性（P＞0.05），見圖 1。

出院后6 個月隨訪顯示，268 例患者共發(fā)生心血管不良事件48 例（觀察組），未發(fā)生心血管不良事件 220 例（對照組）；不同預(yù)后患者間 LVDD、LAV、LVEF、DT、LVEDVI、LVESVI 水平差異，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 不同E/E' 患者PCI 術(shù)前后心功能檢測指標(biāo)比較

圖1 STEMI 患者PCI 術(shù)后E/E' 比值與其他心功能指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果

表2 不同預(yù)后患者E/E' 與心功能指標(biāo)水平比較

單因素分析顯示，觀察組與對照組患者間年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），性別、體重指數(shù)、伴高血壓、伴糖尿病及NYHA 心功能分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)納入logistic 分析模型，結(jié)果顯示E/E’、LVDD、LVEDVI、LVESVI 是 STEMI 患者發(fā)生心血管不良事件的危險因素，LVEF 是STEMI 患者發(fā)生心血管不良事件的保護(hù)因素（P＜0.05），見表4。以E/E’和其他心功能指標(biāo)水平為檢驗變量，是否發(fā)生心血管不良事件為狀態(tài)變量繪制ROC，結(jié)果顯示E/E’預(yù)測STEMI 患者發(fā)生心血管不良事件具有較高應(yīng)用價值（AUC＞0.75，P＜0.05），見圖 2、3，表 5。

3 討論

STEMI 患者多伴有心臟功能障礙，其中以左心室舒張功能改變最為常見，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。 因此，左心室功能在評價STEMI 患者PCI 術(shù)后心功能改善中占有重要地位［5］。 STEMI 左心室功能異常包括器質(zhì)性病變和功能性病變，左心室重構(gòu)是患者心室組織發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)等病理變化的綜合表現(xiàn)，與左心功能、患者預(yù)后密切相關(guān)［6］。 目前臨床上用于心功能評價的指標(biāo)繁多，但缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。 E/E’常用于左心室舒張功能評價，可不受左心室順應(yīng)性影響，既往報道顯示其與左心室充盈壓具有顯著相關(guān)性，已被相關(guān)指南用于舒張性心力衰竭診斷［7］。 但近年有研究顯示部分伴有左心室舒張末壓異常的 STEMI 患者E/E’正?；騼H有輕度升高［8］，對E/E’臨床價值提出質(zhì)疑。 有關(guān)E/E’在STEMI 患者中的臨床應(yīng)用價值，有待進(jìn)一步深入研究。

表3 不同預(yù)后患者基本資料比較

表4 STEMI 患者發(fā)生心血管不良事件相關(guān)因素分析

圖2 E/E' 等指標(biāo)判斷STEMI 預(yù)后ROC 分析

圖 3 LVEF 判斷 STEMI 預(yù)后 ROC 分析

表5 E/E' 和其他心功能指標(biāo)判斷STEMI 預(yù)后ROC 分析結(jié)果

PCI 是美國心臟病學(xué)院基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南推薦的STEMI 一線治療方法，其療效優(yōu)于再灌注治療［9］。 本研究回顧性分析268 例接受PCI 治療的STEMI 患者臨床資料，結(jié)果顯示患者術(shù)后 E/E’與 LVDD、LAV、LVEF、LVEDVI、LVESVI均具有相關(guān)性。張芬等［10］研究認(rèn)為E/E’增加與心室功能受損程度具有顯著相關(guān)性，因而對行PCI 治療的STEMI 患者監(jiān)測E/E’，有助于評估術(shù)后心功能恢復(fù)狀態(tài)。但本研究顯示A、B 組患者手術(shù)前后各心功能指標(biāo)均無顯著性差異，可能是PCI 術(shù)雖解除了冠狀動脈閉塞狀態(tài)，但 E/E’、LVEF、LAV 及其他心功能指標(biāo)尚不能在血管開通后即刻便得到快速糾正所致。

心室重構(gòu)是STEMI 患者重要病理變化，臨床表現(xiàn)為心肌纖維化，進(jìn)而使心臟舒縮功能持續(xù)降低。E/E’可客觀反映心室充盈壓，為評估左心室重構(gòu)提供更多信息，尤其是可為有“偽正常”影像表現(xiàn)或負(fù)荷狀態(tài) STEMI 患者提供較 LVEDVI、LVESVI 更準(zhǔn)確的定量數(shù)據(jù)［11］，并作為臨床診治STEMI 的無創(chuàng)性檢查手段。羅進(jìn)等［12］研究證實，監(jiān)測 E/E’可為 STEMI臨床治療，左心室收縮、舒張功能評價提供參考。

既往多以E/E’＞15 作為舒張功能異常性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 本研究也顯示不同E/E’患者LVEF、LVDD、LVEDVI、LVESVI 差異顯著，與既往報道相符。為進(jìn)一步分析E/E’與其他心功能指標(biāo)的關(guān)系及其在STEMI 臨床診治中的作用，本研究采用多因素分析法分析顯示E/E’、LVDD 是判斷STEMI不良心血管事件的獨(dú)立因素。這可能是由于隨著E/E’和LVDD 水平升高，心臟心室重構(gòu)呈進(jìn)行性發(fā)展，造成心功能受損，增加了出院后因心血管疾病再入院概率。 另有研究表明LVEDVI 可用于評價心室收縮功能下降與不良預(yù)后的關(guān)系，并作為預(yù)后獨(dú)立預(yù)測因子［13］。 Scislo 等［14］研究表明心肌梗死患者LVEDVI、LVESVI 與 E/E’相關(guān)，且其隨著 E/E’增加而增加，與 NYHA 分級保持一致。 因而，E/E’、LVEDV1、LVESVI 可作為PCI 術(shù)后心室功能檢測指標(biāo)，用于判斷STEMI 患者PCI 治療預(yù)后。 本組患者隨訪 6 個月，ROC 分析顯示 E/E’判斷 STEMI 患者預(yù)后的準(zhǔn)確性，較 LVEDV1、LVESVI 更好。 這可能是由于LVEDV1 和LVESVI 受患者體表面積影響，短期內(nèi)無顯著變化，使其對STEMI 患者預(yù)后的靈敏度較E/E’低，提示對行PCI 治療STEMI 患者，術(shù)后監(jiān)測E/E’有助于指導(dǎo)臨床，改善預(yù)后。

但也有研究認(rèn)為，部分心臟負(fù)荷功能相對穩(wěn)定患者心室舒張功能變化相對遲緩，心肌舒張早期異常改變過程中心肌順應(yīng)性、心肌僵硬度可發(fā)生顯著改變，臨床表現(xiàn)為 LAV 水平異常［15］。 本研究顯示術(shù)后E/E’與LAV 無顯著相關(guān)性。 推測E’受梗死部位等多因素影響并貫穿STEMI 整個病理過程［16］，因而PCI 術(shù)后E/E’和LAV 很難快速、準(zhǔn)確反映左心室舒張功能的變化。Henriques 等［17］研究表明急診 PCI 干預(yù)患者血管開通后缺血組織得到瞬間灌注，使缺血-再灌注損傷風(fēng)險顯著增加，從而使心肌發(fā)生頓抑。再灌注性心律失常、心肌壞死，也可引起左心室收縮力減弱、左心室內(nèi)壓差進(jìn)一步減少［18］，從而導(dǎo)致左心室舒張末壓升高，提示E/E’與術(shù)后左心室舒張末壓相關(guān)。 但本研究為回顧性分析，未收集患者遠(yuǎn)期臨床資料。 此外，有研究顯示E/E’與LAV 指數(shù)、三尖瓣反流（TR）峰值流速聯(lián)合應(yīng)用可提高判斷左心室舒張功能異常的準(zhǔn)確性［19］，而 E/E’聯(lián)合 LAV 指數(shù)或TR 峰值流速是否有助于進(jìn)一步提高PCI 術(shù)后STEMI 患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性，還有待深入研究。

綜上，PCI 術(shù)不能迅速糾正 STEMI 患者E/E’，但術(shù)后E/E’與心功能狀態(tài)和心室重構(gòu)相關(guān)。 監(jiān)測PCI 術(shù)后E/E’有助于判斷STEMI 患者不良預(yù)后，為臨床指導(dǎo)提供依據(jù)。