朱小嵐,吳 遜,李 泉

重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院：1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科；2.門診部，重慶 401220

部分新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者經(jīng)住院治愈后的隔離期間，其核酸檢測結(jié)果為陽性。本例患者為確診的COVID-19患者，按《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]出院標(biāo)準(zhǔn)治愈后出院，后又在隔離期核酸檢測2次呈陽性。本研究對(duì)該例患者的淋巴細(xì)胞亞群及抗體水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這可能與患者存在免疫功能缺陷，特別是細(xì)胞免疫功能未完全建立有關(guān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1入院情況 患者，女，50歲，因“咳喘3 d，伴發(fā)熱1 d”于2020年1月18日本院門診以“流行性感冒？肺炎?”收入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色黏液痰，稍活動(dòng)后感喘憋、勞累。2020年1月15日患者曾在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，具體診斷不詳，給予治療后感憋、勞累及咳嗽癥狀有所減輕。2020年1月17日患者在上訴癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，伴畏寒、咳嗽，咳少許黏液痰，氣促。流行病學(xué)史：患者近期(約30 d前)在武漢暫住8 d，于2019年12月30日及12月31日在武漢華南海鮮市場從事?lián)煳r螺工作2 d。胸部CT：雙肺紋理增粗、模糊并散在斑片狀模糊影。2020年1月19日患者新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)核酸檢測陽性，2020年1月29日轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

1.2診療過程 2020年2月10日及2月12日復(fù)查新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰性，于2020年2月12日出院。患者首次發(fā)病潛伏期約15 d，總病程長約28 d。隨后出院隔離觀察11 d后，2020年2月23日新冠病毒核酸檢測陽性，以“發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸陽性1+月，復(fù)檢陽性1 d”于2020年2月24日再次入院。入院時(shí)體溫37.4 ℃，自感咽干、稍胸悶,無其他癥狀。胸部CT：雙肺感染明顯吸收，現(xiàn)雙肺仍散在淺淡斑片狀模糊影。臨床使用胸腺五肽加中藥抗病毒治療。2020年3月10日，患者體溫正常，已無不適癥狀，近3次行鼻咽拭子檢查新冠病毒核酸結(jié)果均為陰性后再次出院，此次病程約17 d。出院隔離9 d后，2020年3月19日再次因核酸檢測陽性入院，臨床仍使用胸腺五肽加中藥抗病毒治療，2020年3月24日再次進(jìn)行鼻咽拭子、肛門、尿液、大便的核酸檢測均為陰性，出院后繼續(xù)定點(diǎn)隔離觀察。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

1.3.1患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(L#)及淋巴細(xì)胞百分比(LE%)動(dòng)態(tài)變化 表1可見：WBC及L#在第1次治愈出院后變化不大，維持在一個(gè)相對(duì)正常水平，但LE%呈總體上升趨勢。

1.3.2患者IgM、IgG抗體檢測結(jié)果 表2可見：患者IgM、IgG抗體在2020年2月25日水平最高，隨后開始下降且維持在一個(gè)較高水平，但I(xiàn)gG抗體水平在2020年2月28日后無顯改變。

表1 COVID-19患者WBC、L#及LE%在不同時(shí)間點(diǎn)的檢測結(jié)果

表2 COVID-19患者IgM、IgG抗體水平在不同時(shí)間點(diǎn)的檢測結(jié)果(AU/mL)

1.3.3患者淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果 表3可見：患者在2020年1月22日表現(xiàn)出自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)及CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群水平降低，2020年2月25日后患者NK細(xì)胞亞群水平逐漸恢復(fù)正常，CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞也逐漸恢復(fù)正常。但在2020年3月23日CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)減少現(xiàn)象。

表3 COVID-19患者淋巴細(xì)胞亞群在不同時(shí)間點(diǎn)的檢測結(jié)果

2 討 論

患者首次發(fā)病期間，外周血淋巴細(xì)胞一直處于較低水平，因新冠病毒可侵襲患者的淋巴結(jié)和脾等免疫器官，并不斷增殖，從而感染更多的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，導(dǎo)細(xì)胞死亡[2]。有研究表明，在COVID-19急性期CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞表達(dá)普遍下降，重型、危重型組尤為明顯，說明T淋巴細(xì)胞的免疫功能受到了抑制[3]。CD8+T淋巴細(xì)胞分為抑制性T淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞水平的輕度下降表明患者機(jī)體免疫力被激活。以往研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群，CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群水平均明顯降低，尤其CD4+T淋巴細(xì)胞最為明顯[4]，反映出機(jī)體的免疫功能被明顯抑制，這可能是病毒直接作用的結(jié)果。B淋巴細(xì)胞可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群及樹突狀細(xì)胞功能,并激活T淋巴細(xì)胞。NK細(xì)胞在抗病毒感染免疫的早期具有重要的作用。從表3中可以發(fā)現(xiàn)，患者早期淋巴細(xì)胞亞群水平降低，不能及時(shí)參與免疫應(yīng)答清除體內(nèi)的病毒，患者病情發(fā)展急速，臨床癥狀較典型。

通常病毒感染人體后，免疫系統(tǒng)在5～7 d會(huì)產(chǎn)生IgM抗體，而IgG抗體可在10～15 d產(chǎn)生[5]。患者在首次核酸復(fù)陽時(shí)并無臨床癥狀，胸部CT提示原感染灶明顯吸收，血常規(guī)、肝腎功能正常，此時(shí)機(jī)體已獲得體液免疫，新冠病毒IgM、IgG抗體水平較高。發(fā)病1+月(約42 d)后IgM抗體仍處在較高水平，考慮可能是患者處于恢復(fù)期。患者IgG抗體維持在一定水平，表明沒有被再次感染，可能是體內(nèi)病毒尚未完全清除所致。而同期的淋巴細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)也基本恢復(fù)正常，這可能是由于新冠病毒感染后，患者經(jīng)過治療，其自身免疫功能逐漸恢復(fù)，產(chǎn)生大量NK細(xì)胞殺傷病毒，保護(hù)機(jī)體各器官不受損傷，所以未表現(xiàn)出臨床癥狀[3]。

有研究發(fā)現(xiàn)，將COVID-19恢復(fù)期核酸檢測陰性者(陰性組)和治愈后隔離期間核酸復(fù)陽者(復(fù)陽組)外周血異形淋巴細(xì)胞進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)陰性組外周血在鏡下可見大量花瓣樣、蝴蝶樣或不規(guī)則樣異形淋巴細(xì)胞，而復(fù)陽組幾乎不可見此類細(xì)胞[6]。該研究表明，這類細(xì)胞可能就是殺傷性T淋巴細(xì)胞(CTL)。CTL為細(xì)胞免疫效應(yīng)細(xì)胞，具有識(shí)別特異性抗原的能力，能特異性識(shí)別MHC1結(jié)合的抗原肽，經(jīng)抗原致敏后，可特異性殺傷帶致敏抗原的靶細(xì)胞。并且筆者發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間與異形淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的時(shí)間和數(shù)量有關(guān)，可能是由于感染新冠病毒后細(xì)胞免疫缺陷或應(yīng)答障礙，從而導(dǎo)致免疫應(yīng)答水平降低，此類細(xì)胞產(chǎn)生減少，這可能是患者核酸復(fù)陽的原因之一。當(dāng)然，這僅僅是對(duì)此病例進(jìn)行的個(gè)案分析，還需要收集更多的臨床病例進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，新冠病毒感染患者的T淋巴細(xì)胞參與了對(duì)新冠病毒的清除。但是CTL不能保持較高水平并持續(xù)對(duì)病毒進(jìn)行清除，可能是其核酸復(fù)陽的主要原因。動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，特別是T淋巴細(xì)胞亞群變化對(duì)該病的治療、病情評(píng)估具有重要的臨床意義。