于喜貞

(夏邑縣人民醫(yī)院 骨二科，河南 商丘 476400)

橈骨遠端骨折為骨科常見的疾病，多由直接或間接暴力造成，手腕活動受限、腕部腫脹、壓痛為其主要表現(xiàn)。目前臨床治療橈骨遠端骨折的原則主要為恢復關(guān)節(jié)面完整平滑，緩解組織損傷，實現(xiàn)解剖復位，恢復橈腕關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕腕部功能損傷。外固定支架術(shù)為臨床常用的治療手段，能有效促進骨折復位，改善腕關(guān)節(jié)功能，但長期臨床實踐表明外固定支架術(shù)易引發(fā)疼痛綜合征，再次發(fā)生骨折移位的風險較高[1]。隨著近年來內(nèi)固定材料的逐漸更新，萬向鎖定鋼板內(nèi)固定被逐漸用來治療橈骨遠端骨折。本研究探討萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年C型橈骨遠端粉碎性骨折患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2019年7月夏邑縣人民醫(yī)院收治的76例老年C型橈骨遠端粉碎性骨折患者，依照簡單隨機化法將患者分為萬向鋼板組與外固定組，每組38例。外固定組：女21例，男17例；年齡63～78歲，平均(70.85±3.38)歲；17例跌落傷，21例交通事故。萬向鋼板組：女22例，男16例；年齡62～77歲，平均(69.67±3.46)歲；18例跌落傷，20例交通事故。兩組性別、年齡、骨折原因比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)夏邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呋蚣覍俸炇鹜鈺?/p>

1.2 選取標準(1)納入標準：符合《加速康復外科理念下橈骨遠端骨折診療方案優(yōu)化的專家共識》[2]中有關(guān)C型橈骨遠端粉碎性骨折的診斷標準。(2)排除標準：①合并兩次橈骨遠端骨折；②近1年有骨折史；③其他系統(tǒng)嚴重疾病；④精神異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1外固定組 對外固定組患者采用傳統(tǒng)外固定治療，具體如下。使患者平臥，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以氣囊進行止血。C臂X線下行移位骨折面修復，于骨折近端、第2掌骨基底部4～5 cm處置入外固定針2枚，安裝、固定外固定架。如果復位不佳，調(diào)節(jié)萬向調(diào)節(jié)裝置，實施進一步復位。若為嚴重粉碎性骨折，可切開小切口，以克氏針撬撥，恢復關(guān)節(jié)面，確認滿意后將外固定架鎖緊。

1.3.2萬向鋼板組 對萬向鋼板組患者采用萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療，具體如下。使患者平臥，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以氣囊進行止血。選擇掌側(cè)入路，分離結(jié)締組織、肌肉組織，顯露移位骨塊、骨折端，直視下修復骨折部位。于橈骨掌側(cè)置入合適的萬向鎖定鋼板，確認位置滿意，以螺釘(2～3個)臨時固定。借助X線明確復位良好后查看螺釘方向、長度，以萬向鎖定鋼板導向器鉆孔并置入螺釘，部分固定不穩(wěn)者以石膏輔助固定。

1.4 觀察指標

1.4.1優(yōu)良率 隨訪3個月，以Sarmiento評分評價患者的腕關(guān)節(jié)功能。優(yōu)，即Sarmiento評分0～2分；良，即Sarmiento評分3～8分；中，即Sarmiento評分9～20分；差，即Sarmiento評分≥21分。優(yōu)良率為良率與優(yōu)率之和。

1.4.2骨愈合因子 取2 mL靜脈血，離心處理，以全自動生化分析儀(美國貝克曼)檢測患者術(shù)前、術(shù)后3個月Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(PICP)、骨鈣素(bone glaprotein，BGP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)水平。

1.4.3炎癥因子 清晨取3 mL靜脈血，以2 500 r·min-1的速度離心10 min，分離取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定患者術(shù)前、術(shù)后3個月血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率隨訪3個月，萬向鋼板組脫落1例，外固定組脫落2例。外固定組優(yōu)16例，良12例，中8例；萬向鋼板組優(yōu)27例，良9例，中1例。萬向鋼板組優(yōu)良率[97.30%(36/37)]較外固定組[77.78%(28/36)]高(χ2=4.753，P=0.029)。

2.2 骨愈合因子術(shù)前，兩組PICP、BGP、ALP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組PICP、BGP、ALP水平升高，萬向鋼板組PICP、BGP、ALP水平高于外固定組(P<0.05)。見表1。

2.3 血清TNF-α、IL-1、IL-6水平術(shù)前，兩組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平降低，萬向鋼板組TNF-α、IL-1、IL-6水平低于外固定組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后PICP、BGP、ALP水平比較

表2 兩組手術(shù)前后血清TNF-α、IL-6、IL-1水平比較

3 討論

橈骨遠端骨折為常見的骨折類型，在所有急診骨折中占20%～25%，不僅會影響運動功能，還易引發(fā)肌肉和神經(jīng)的損傷[3]。因此臨床應(yīng)及時選擇合理的治療方案，以控制病情，改善預(yù)后。

外固定是治療橈骨遠端骨折的常規(guī)措施，可在一定程度上復位骨折，改善關(guān)節(jié)功能，但無法實施精準固定、復位，腕關(guān)節(jié)功能改善效果較差，因此應(yīng)用具有一定局限性。萬向鎖定鋼板內(nèi)固定可于直視下修復骨折部位，恢復平整關(guān)節(jié)面，能提供準確、穩(wěn)定的干骺端固定；其屬于多孔設(shè)計，應(yīng)用多點固定，具有較高抗脫離、抗移位的能力，進而能更穩(wěn)定地鎖定骨折。相關(guān)研究顯示，對橈骨遠端骨折采用萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療的優(yōu)良率超過90%[4]。本研究結(jié)果顯示，萬向鋼板組優(yōu)良率高于外固定組，與上述研究結(jié)果[4]基本一致，可見萬向鎖定鋼板內(nèi)固定有助于改善老年C型橈骨遠端粉碎性骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能。BGP為成骨細胞活性標志物，由齒胚細胞、成骨細胞合成，可促進骨重塑、骨基質(zhì)礦化；ALP由成骨細胞生成，屬于堿性磷酸酶的重要亞型，是骨形成的關(guān)鍵；PICP可反映Ⅰ型骨膠原的分泌、合成情況[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月萬向鋼板組PICP、BGP、ALP水平高于外固定組。這表明萬向鎖定鋼板內(nèi)固定可改善患者骨愈合因子水平，進而加速骨折愈合。分析原因在于萬向鋼板可進一步貼附至骨表面，實現(xiàn)骨折解剖學復位，有利于早期腕關(guān)節(jié)鍛煉，且萬向鋼板有兩排7枚螺釘固定孔，可于導向器下對粉碎骨塊進行多角度鎖定，不會造成骨塊移位、骨塊塌陷[6]。TNF-α、IL-1、IL-6為促炎因子，可介導炎癥細胞聚集，促進炎癥因子表達[7]。李建林等[8]經(jīng)Pearson相關(guān)性分析表明，老年C型橈骨遠端骨折患者骨折愈合指標和炎癥因子高表達呈負相關(guān)，炎癥因子高表達會延遲骨折愈合。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月萬向鋼板組TNF-α、IL-1、IL-6水平低于外固定組，提示萬向鎖定鋼板內(nèi)固定有利于調(diào)節(jié)機體炎癥因子表達，促進骨折愈合。行萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)時需注意：掌側(cè)入路有助于置入鋼板，減輕創(chuàng)傷。

綜上所述，與傳統(tǒng)外固定術(shù)比較，采用萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年C型橈骨遠端粉碎性骨折患者有助于促進骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能。