劉倩 周平 張莉 洪理喻 袁力*

(1.廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 510010；2.廣東省婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 廣州 510010；3.汕頭市金平區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515041)

唐氏綜合征是一種常見的染色體非整倍體異常，以智力障礙為主要特點(diǎn)，同時(shí)有特殊面容、發(fā)育遲緩等多種臨床特征，世界范圍內(nèi)約800個(gè)活產(chǎn)兒中有1個(gè)唐氏綜合征患兒[1]，目前暫無根治方法，在其成長過程中，給家庭和社會(huì)都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷是減少唐氏綜合征患兒出生的二級(jí)預(yù)防措施[3]。目前，公認(rèn)的用于唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的方法主要有傳統(tǒng)唐氏綜合征血清學(xué)篩查及無創(chuàng)基因檢測(cè)(non-invasive prenatal testing，NIPT)[4]。通過唐氏綜合征相關(guān)知識(shí)健康教育后，育齡女性知曉唐氏綜合征及其篩查、診斷方法，產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作方可成功開展。

目前，廣東省汕頭市暫無產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)，已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得籌備資格，正在籌備產(chǎn)前診斷技術(shù)開展工作。為了解本市育齡女性唐氏綜合認(rèn)知情況及產(chǎn)前診斷服務(wù)意愿，開展本項(xiàng)調(diào)查研究，為本市健康教育工作及產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷工作的開展提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2020年4月至7月在廣東省汕頭市金平區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科門診就診的200名育齡女性進(jìn)行匿名調(diào)查，所有研究對(duì)象均僅參與調(diào)查一次。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的問卷——汕頭市育齡女性唐氏綜合征產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)意愿調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容包括人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、唐氏綜合征及產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷的一般認(rèn)知、服務(wù)意愿等方面。選擇婦產(chǎn)科門診前臺(tái)護(hù)士及婦女保健工作人員作為調(diào)查員，對(duì)問卷填寫進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

利用“問卷星”平臺(tái)[5]進(jìn)行問卷調(diào)查研究，在問卷星注冊(cè)免費(fèi)賬戶，導(dǎo)入自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，將問卷對(duì)應(yīng)的二維碼印發(fā)給婦產(chǎn)科護(hù)士前臺(tái)及婦女保健工作人員，育齡女性通過掃描二維碼進(jìn)行問卷填寫，填寫過程中有任何疑問均可向工作人員詢問，問卷結(jié)束后由工作人員進(jìn)行復(fù)核，每個(gè)賬號(hào)僅能填寫問卷一次。

問卷中唐氏綜合征產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷的相關(guān)認(rèn)知部分，選項(xiàng)設(shè)計(jì)采用5點(diǎn)李克特量表法[6]對(duì)問題進(jìn)行評(píng)估并獲得對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)，研究對(duì)象在每個(gè)問題上均可添加自由文本反饋。本次調(diào)查研究參與者填寫的問卷填寫有效率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 在問卷星官網(wǎng)上導(dǎo)出問卷數(shù)據(jù)excel表格，用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)研究對(duì)象的人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征、唐氏綜合征及產(chǎn)前篩查認(rèn)知情況、產(chǎn)前診斷認(rèn)知情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用Pearson相關(guān)分析調(diào)查對(duì)象唐氏綜合征認(rèn)知情況、唐氏綜合征產(chǎn)前篩查服務(wù)接受意愿及產(chǎn)前診斷服務(wù)接受意愿與人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征因素的關(guān)聯(lián)性，并進(jìn)一步用Logistics回歸分析找出唐氏綜合征認(rèn)知、唐篩接受意愿、產(chǎn)前診斷接受意愿的影響因素，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 200名調(diào)查對(duì)象中，166例(83%)為孕期產(chǎn)檢或咨詢，34例(17%)為孕前咨詢或孕前檢查。其籍貫包括廣東、福建、貴州、江西、河南、湖南、四川、云南等8個(gè)省份，其中180例(90%)為廣東。調(diào)查對(duì)象人口社會(huì)學(xué)特征信息詳見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象對(duì)唐氏綜合征認(rèn)知情況影響因素的logistic回歸分析

2.2 認(rèn)知情況 200名調(diào)查對(duì)象中，130人(65%)未了解過唐氏綜合征，其余70人(35%)曾了解過唐氏綜合征相關(guān)資料。關(guān)于唐氏綜合征臨床表現(xiàn)、篩查方式、篩查對(duì)象、篩查時(shí)間、無創(chuàng)基因檢測(cè)、產(chǎn)前診斷方法、介入性產(chǎn)前診斷風(fēng)險(xiǎn)等的認(rèn)知，通過李克特量表方式設(shè)計(jì)問卷，將選項(xiàng)賦分，并將其分為2個(gè)認(rèn)知等級(jí)(平均分以下為1級(jí)，平均分以上2級(jí))。分別進(jìn)行唐氏綜合征認(rèn)知等級(jí)與調(diào)查對(duì)象籍貫、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用類別、文化程度、宗教信仰、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)、家庭人均月收入等人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征因素的單個(gè)因素的Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示僅文化程度(P<0.001)、職業(yè)(P=0.003)與唐氏綜合征認(rèn)知情況賦分值相關(guān)。以認(rèn)知等級(jí)1級(jí)為參照水準(zhǔn)，通過Logistics回歸分析，分析認(rèn)知等級(jí)與調(diào)查對(duì)象的職業(yè)和文化程度關(guān)聯(lián)性，結(jié)果如表2所示，唐氏綜合征認(rèn)知等級(jí)與調(diào)查對(duì)象的職業(yè)相關(guān)。

表2 調(diào)查對(duì)象對(duì)唐氏綜合征認(rèn)知情況影響因素的logistic回歸分析

2.3 服務(wù)接受意愿

2.3.1 唐篩服務(wù)接受意愿 所有調(diào)查對(duì)象均愿意在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間接受唐氏綜合征產(chǎn)前篩查服務(wù)。若確有需要，140例(70%)調(diào)查對(duì)象愿意接受NIPT。

2.3.2 產(chǎn)前診斷服務(wù)接受意愿 若確有產(chǎn)前診斷指征，172例(86%)調(diào)查對(duì)象愿意接受介入性產(chǎn)前診斷，28例(14%)不愿意接受產(chǎn)前診斷。分別進(jìn)行產(chǎn)前診斷服務(wù)意愿與調(diào)查對(duì)象職業(yè)、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用類別、文化程度、宗教信仰、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)、家庭人均月收入等人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征因素的單因素Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示調(diào)查對(duì)象產(chǎn)前診斷服務(wù)意愿與所有因素均不相關(guān)。進(jìn)行產(chǎn)前診斷接受服務(wù)意愿與唐氏綜合征認(rèn)知賦分情況進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示產(chǎn)前診斷接受服務(wù)意愿與唐氏綜合征認(rèn)知情況相關(guān)(P=0.023)。

若接受介入性產(chǎn)前診斷，在醫(yī)生告知了可供選擇的檢測(cè)方案的檢測(cè)范圍、檢測(cè)準(zhǔn)確性、出結(jié)果時(shí)間及檢測(cè)費(fèi)用時(shí)，調(diào)查對(duì)象選擇的各考慮因素占比情況詳見表3所示，選擇權(quán)重占比順次為檢測(cè)費(fèi)用、出結(jié)果時(shí)間、檢測(cè)范圍、檢測(cè)準(zhǔn)確性。

表3 產(chǎn)前診斷方案選擇的相關(guān)因素的權(quán)重選擇

3 討論

唐氏綜合征也叫21-三體綜合征，是引起智力障礙的常見原因之一，也是最常見的染色體非整倍體異常，目前暫無有效治療手段，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷是降低這一出生缺陷的有效二級(jí)預(yù)防措施。目前國內(nèi)外常用血清學(xué)篩查方案有早孕篩查(PAPP-A+β-hCG+NT)、中孕期篩查(freeβ-hCG、甲胎蛋白、游離E3、抑制素A)、早中期聯(lián)合篩查、序貫篩查等[2, 4]。2011年起，NIPT開始應(yīng)用于臨床，通過母血中胎兒游離DNA的分離及富集，檢測(cè)胎兒染色體非整倍體異常尤其是21-三體綜合征，具有準(zhǔn)確率高、假陽性率低的特點(diǎn)[7]，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。介入性產(chǎn)前診斷進(jìn)行胎兒樣本的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)檢測(cè)是胎兒染色體異常的最終確診手段。

從以往出生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)看，每年有產(chǎn)前診斷指征的孕婦數(shù)量遠(yuǎn)大于每年進(jìn)行產(chǎn)前診斷的孕婦數(shù)[8, 9]，其中產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)數(shù)遠(yuǎn)多于產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)數(shù)是客觀原因，而巨大的數(shù)據(jù)倍差背后還有一個(gè)主觀因素，即孕婦對(duì)產(chǎn)前診斷服務(wù)的接受意愿。在介入性產(chǎn)前診斷術(shù)前，需進(jìn)行充分的遺傳咨詢，由孕婦及家屬知情選擇是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷，所以選擇權(quán)在孕婦及其家屬而非產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)。汕頭市目前已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在籌備產(chǎn)前診斷技術(shù)開展工作，本研究對(duì)本市育齡女性進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示唐氏綜合征知曉率僅有35%。健康教育是普及唐氏綜合征相關(guān)知識(shí)的重要環(huán)節(jié)[10, 11]，只有育齡女性了解相關(guān)知識(shí)后，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷工作才能順利進(jìn)行。唐氏篩查的健康教育工作已開展多年，大眾的知曉度和接受度都很高，本研究顯示所有調(diào)查對(duì)象均愿意在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間接受唐氏篩查，若確有需要，70%調(diào)查對(duì)象愿意接受無創(chuàng)基因檢測(cè)，這在一定程度上反應(yīng)了前期唐氏篩查健康教育的成功。

然而，在唐氏綜合征患兒的防控過程中，光有產(chǎn)前篩查是不夠的，我們需要為有產(chǎn)前診斷指征的孕婦提供產(chǎn)前診斷服務(wù)，而孕婦是否選擇進(jìn)行產(chǎn)前診斷，取決于其對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解情況，本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)育齡女性的產(chǎn)前診斷服務(wù)接受意愿與其唐氏綜合征認(rèn)知情況相關(guān)，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。且已有學(xué)者[12]比較了在孕產(chǎn)婦保健工作中，對(duì)拒絕介入性產(chǎn)前診斷的唐篩高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查、健康教育、電話和微信隨訪等干預(yù)工作后，產(chǎn)前唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的介入性產(chǎn)前診斷拒絕率降低，說明干預(yù)措施有效。

此外，本研究顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)唐氏綜合征的臨床表現(xiàn)、篩查方式、篩查對(duì)象、篩查時(shí)間、無創(chuàng)基因檢測(cè)、產(chǎn)前診斷方法、介入性產(chǎn)前診斷風(fēng)險(xiǎn)等的認(rèn)知情況與其職業(yè)和文化程度相關(guān)，而職業(yè)是影響其唐氏綜合征認(rèn)知的關(guān)鍵因素。為此，可在健康教育工作中，開展針對(duì)不同職業(yè)女性的唐氏綜合征健康教育，從而達(dá)到更好的宣教效果。也有學(xué)者[13]研究發(fā)現(xiàn)文化程度是影響孕婦唐氏綜合征產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷認(rèn)知的因素，可能與本研究調(diào)查對(duì)象文化程度差別小或問卷設(shè)計(jì)過程中關(guān)于文化程度選項(xiàng)分層不夠細(xì)致有關(guān)。在模擬的產(chǎn)前診斷風(fēng)險(xiǎn)及方案告知過程中，調(diào)查對(duì)象選擇是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷的因素中檢測(cè)費(fèi)用占比最高。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)暫未覆蓋產(chǎn)前診斷相關(guān)檢測(cè)，費(fèi)用成為孕婦是否選擇產(chǎn)前診斷的首要考慮因素。廣東省出生缺陷綜合防控工作小組已出臺(tái)了針對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)產(chǎn)前唐氏綜合征篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的出生缺陷防控補(bǔ)助方案，可在一定程度上緩解服務(wù)對(duì)象的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷檢測(cè)經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述，職業(yè)是影響汕頭市育齡女性唐氏綜合征認(rèn)知的影響因素，可開展針對(duì)不同群體的健康教育工作，為更好地開展出生缺陷防控工作奠定基礎(chǔ)。