楊桂強(qiáng) 雷敏 黎偉 呂海權(quán) 陸敏 劉艷麗

2000 年Deshmukh 等[1]首次應(yīng)用希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)治療心房顫動(dòng)合并房室結(jié)消融的患者,隨后HBP逐漸應(yīng)用于臨床并取得了更多獲益,最新指南也明確了HBP的適應(yīng)證[2]。然而,雖然HBP在保持生理性傳導(dǎo)方面具有許多的優(yōu)勢(shì),但也存在一定的缺陷,HBP精準(zhǔn)定位的高難度限制了其在臨床的廣泛推廣。2017年Huang等[3]首先提出了左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBP)。LBBP具有更加穩(wěn)定可靠的起搏參數(shù),有可能成為替代HBP 的另一種生理性起搏方式。但LBBP植入技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化是目前亟待解決的問題。本研究采用右室造影方法明確三尖瓣環(huán)及其頂部,而三尖瓣環(huán)頂部為His通過部位[4],頂部往心尖部方向約1.5～2 cm 處即為左束支區(qū)域電極的植入部位,起搏確認(rèn)后即可旋擰植入。本研究入選10例病例,均可一步到位,旋擰即可成功植入左束支區(qū)域電極,初步經(jīng)驗(yàn)表明此方法安全有效、簡(jiǎn)單易行。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2019年6～12月植入永久性心臟起搏器患者10例。男4例,女6例,平均年齡(70.8±11.2)歲。其中6例為病竇綜合征,3例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,1例高度房室傳導(dǎo)阻滯。10例患者心臟彩超提示左右室無增大、三尖瓣無返流,室間隔厚度在10～12 mm,1例患者右房增大。

圖1 解剖定位調(diào)整圖

1.2 方法 心室導(dǎo)線植入方法:穿刺左側(cè)腋靜脈成功后制作大小合適的起搏囊袋,通過8 F 可撕開鞘送入0.035 泥鰍導(dǎo)絲至右室流出道,在右前斜30°(RAO30°)下沿泥鰍導(dǎo)絲送入SelectSite His C315鞘(Medtronic公司,美國(guó))至右室流入道,退出導(dǎo)絲及內(nèi)鞘后,通過C315 鞘管注入5～10 ml造影劑行右室造影,確認(rèn)三尖瓣環(huán)及其頂部,頂部向前下方心尖方向約1.5～2 cm 處即為左束支區(qū)域電極植入?yún)^(qū)域(圖1A～D),沿C315鞘送入SelectSecure 3830導(dǎo)線(Medtronic公司,美國(guó)),調(diào)整鞘管至目標(biāo)區(qū)域,左前斜45°(LAO45°)下確認(rèn)導(dǎo)線頭端是否垂直間隔,以3 V 輸出電壓起搏,如V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形出現(xiàn)“W”樣形態(tài),則逐漸旋入3830電極至左室間隔內(nèi)膜面進(jìn)行測(cè)定:①明確的標(biāo)志性束支電位His,左束支與His束電位比較到心室激動(dòng)的間期明顯縮短。②急性損傷電流。③阻抗的變化,旋擰初期阻抗明顯增高,高達(dá)1 000Ω,隨著逐漸向左側(cè)室間隔肌部的深入而逐漸降低,一般＞500Ω 或較前下降不超過300Ω。④3830電極的陽極環(huán)遠(yuǎn)端到螺旋體部的距離是9.8 mm,依據(jù)術(shù)前心臟超聲提示室間隔厚度可以大概估測(cè)旋擰的深度。⑤V1導(dǎo)聯(lián)波形變化,連續(xù)的單極起搏V1導(dǎo)聯(lián)圖形由QS型逐漸出現(xiàn)r波,并轉(zhuǎn)變?yōu)閞Sr的右束支阻滯圖形(圖2～4)。⑥比較低的輸出即可奪獲左束支。各參數(shù)合適后可撤鞘并固定電極。

2 結(jié)果

所有患者均可根據(jù)右室造影快速明確三尖瓣環(huán)及其頂部后推測(cè)出左束支區(qū)域電極植入?yún)^(qū)域,嘗試旋擰電極1～2 次即可完成電極植入。參數(shù)如下:起搏QRS波寬度(115±10)ms;奪獲閾值(1.0±0.2)V;達(dá)峰時(shí)間(69±7)ms;手術(shù)時(shí)間(103±33)min;造影劑用量5～10 ml。8 例可見P電位;無并發(fā)癥。

圖2 患者術(shù)前心電圖

3 討論

圖3 患者術(shù)后心電圖

圖4 電位調(diào)整圖

目前普遍認(rèn)為,與His解剖分布局限這一特點(diǎn)不同,左室間隔面內(nèi)膜下傳導(dǎo)束分布呈網(wǎng)狀,且個(gè)體差異較大,起搏奪獲的束支不盡相同,可分為左束支主干或左前分支或左后分支或更遠(yuǎn)端的左側(cè)蒲肯野系統(tǒng),目前統(tǒng)稱為L(zhǎng)BBP。左束支呈帶狀扇形分布于心內(nèi)膜下,纖維包裹較少,相比于HBP更容易定位;且因3830電極導(dǎo)線的實(shí)心主動(dòng)固定特性,可穿過室間隔旋至左束支區(qū)域,起搏可激動(dòng)左束支或左后分支,是較為生理的起搏方式[5]。2017 年,Huang等[3]報(bào)道了1例擴(kuò)張型心肌病伴左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者行左束支起搏的病例,首次提出LBBP 的概念。術(shù)后患者LBBB 被糾正,并經(jīng)調(diào)整AV 間期使QRS 波正?；?術(shù)后1年隨訪患者心功能明顯改善。Chen等[6]納入40例有起搏適應(yīng)證的患者,其中20例行LBBP,另20例行右心室起搏。在LBBP組,經(jīng)心臟超聲確認(rèn)電極位于室間隔左側(cè)面,其中有2例LBBB患者被LBBP糾正,而右室起搏導(dǎo)致LBBB;LBBP組起搏的QRS波時(shí)限明顯窄于右室起搏組,兩組在起搏閾值、阻抗、感知方面無明顯差異,術(shù)后3個(gè)月隨訪保持穩(wěn)定。Su等[7]報(bào)道其LBBP成功率達(dá)到了98%;起搏閾值較RVP 組更低,隨訪3 個(gè)月的起搏參數(shù)穩(wěn)定可靠;起搏后QRS波時(shí)限更窄,具有更快的電激動(dòng);無特殊并發(fā)癥發(fā)生。由此可見,LBBP可操作性較強(qiáng),短期隨訪具有良好的安全性及有效性,臨床的可推廣性較強(qiáng)。Huang等通過3830電極標(biāo)測(cè)His電位后,RAO30°作為后期進(jìn)行左束支區(qū)域電極的解剖參考,調(diào)整His鞘管位置,于LAO45°影像下,確定垂直于間隔面,將3830主動(dòng)電極頭端向右室心尖移動(dòng)約1.5～2 cm 處,進(jìn)行起搏,隨著輸出的增加可見QRS 波變窄,進(jìn)行旋擰,依據(jù)術(shù)前心臟超聲提示室間隔厚度可以大概估測(cè)旋擰的深度,之后測(cè)定各項(xiàng)參數(shù)符合LBP標(biāo)準(zhǔn)。此方法關(guān)鍵在于是否能標(biāo)測(cè)到準(zhǔn)確的His電位,通過電位的解剖位置推測(cè)出左束支區(qū)域電極的解剖位置,因His區(qū)域較小,部分患者較難標(biāo)測(cè),對(duì)于His阻滯者無His電位,因此增加了手術(shù)的難度。而本研究通過右室造影來定位解剖的方法,可根據(jù)右室造影直接明確三尖瓣環(huán)及其頂部,三尖瓣環(huán)頂部下方為His通過部位,頂部往心尖部方向約1.5～2 cm 處即為左束支區(qū)域電極的植入部位,若起搏參數(shù)理想,即可旋擰植入。此方法可直接通過造影影像快速確定電極植入?yún)^(qū)域,不需尋找His電位,不受是否存在房室傳導(dǎo)阻滯影響,鞘管由導(dǎo)絲導(dǎo)入至右室送入3830電極后在局部細(xì)調(diào)整即可,不需要大范圍移動(dòng),減少對(duì)右束支的損傷,尤其對(duì)于LBBB患者,不易因?yàn)閾p傷右束支而出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此方法僅是通過更簡(jiǎn)單的方法找到電極的植入部位,之后的操作與參數(shù)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)并無改變,故此方法的安全性及有效性得以保證,可以在臨床上推廣應(yīng)用,對(duì)于不具備電生理基礎(chǔ)的心臟介入醫(yī)生來說也可以通過此方法開展LBBP。初步經(jīng)驗(yàn)表明此方法安全有效、簡(jiǎn)單易行。但本研究入選例數(shù)偏少,仍待更多的研究。