楊加華 賀純靜

（1 貴州清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院疼痛科，貴州551400；2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院疼痛科，貴州550025）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是感染了水痘-帶狀皰疹病毒后的一種并發(fā)癥。多見(jiàn)于老年人，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前的治療方法主要有藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、神經(jīng)阻滯聯(lián)合皮損區(qū)浸潤(rùn)治療、物理治療、介入治療、化學(xué)毀損、臭氧治療、體外沖擊波治療以及中醫(yī)針灸、心理輔助治療及電針刺激技術(shù)和疫苗接種[1～6]等治療。以上治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，都是緩解癥狀。目前還未發(fā)現(xiàn)可以治愈PHN 的方法[7]。藥物是治療PHN 最基本的方法，普瑞巴林和加巴噴丁為公認(rèn)的一線藥物。但隨著病程的延長(zhǎng)，病人逐漸出現(xiàn)耐藥，劑量不斷加大，不良反應(yīng)越來(lái)越明顯，增加了潛在風(fēng)險(xiǎn)。介入治療效果好，但費(fèi)用昂貴，不適合在基層醫(yī)院推廣。因此探索一種安全有效、價(jià)廉及可推廣治療PHN 的方法顯得至關(guān)重要。隨著低溫沖擊療法在疼痛疾病中的運(yùn)用，其療效越來(lái)越被人們熟知，但在治療PHN 上國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究收集我科臨床病例觀察低溫沖擊治療胸背部PHN 的有效性和安全性，評(píng)估低溫沖擊治療PHN 的近期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)過(guò)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集2018 年11 月至2019 年10 月疼痛科住院的胸背部PHN 病人60 例，男性38 例，女性22 例，體重40～70 kg，年齡65～70 歲。視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分 ≥ 6，病程3～6 月，夜間睡眠不足4 h，紅外熱像圖(Infrared thermogram, F-IRT)異常的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為兩組(n = 30)：對(duì)照組（A 組）和治療組（B 組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的胸背部PHN 病人，均為麻痹型：瘢痕遺留、色素沉著、淺感覺(jué)減退和痛覺(jué)敏感為特征；②VAS ≥6 分，病程3～6 月，夜間睡眠不足4 h；③紅外熱像圖異常（表現(xiàn)為高溫信號(hào)）；④與病人及家屬簽署知情同意書(shū)后執(zhí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血異常、冷過(guò)敏癥、雷諾現(xiàn)象、皮膚感覺(jué)障礙、糖尿病、孕婦、極度虛弱及不配合者。

2.治療方法

A 組：口服普瑞巴林膠囊（每粒75 mg）早晚各1 次，每次1 粒，并行神經(jīng)阻滯治療，每日1 次，持續(xù)1 周。方法：超聲探頭垂直放置于軀干正中線，找出胸椎棘突后將探頭病側(cè)滑移，見(jiàn)橫突、胸膜和肋間內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)，穿刺針沿探頭方向平面內(nèi)進(jìn)針，超聲聲像圖顯示穿刺針影，針尖進(jìn)入椎旁間隙，抵達(dá)橫突根部，回抽無(wú)血無(wú)液注入消炎鎮(zhèn)痛液5 ml （藥物配方：2%鹽酸利多卡因注射液20 mg + 地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg + 維生素B12注射液0.25 mg + 0.9%生理鹽水2 ml 共5 ml）。

B 組：口服普瑞巴林膠囊（每粒75 mg）早晚各1 次，每次1 粒，并使用低溫沖擊儀（CRYOFOS-II型，證號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20162581158）治療，每日1 次，持續(xù)1 周。方法：治療部位皮膚保持干燥，低溫沖擊探頭與治療部位的皮膚垂直5 cm，并噴灑高純度的CO2氣體形成干冰微小微晶，持續(xù)10 s，間隔10 s，共治療1 min。

鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施：兩組維持VAS 評(píng)分≤4，VAS評(píng)分＞ 4 肌肉注射鹽酸曲馬多注射液100 mg。

3.觀察指標(biāo)

兩組均在治療前(T0)、治療后1天(T1) 、5天(T2)、 10 天(T3)和1 月(T4)進(jìn)行VAS 評(píng)分、夜間睡眠時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(medical out comes study shortform 36, SF-36)評(píng)分、口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)、監(jiān)測(cè)F-IRT（①病損區(qū)皮溫；②疼痛區(qū)域F-IRT 變化）、并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率%）表示，比較采用X2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. A 組失訪4 例，不耐受治療1 例、B 組失訪5 例，最終每組共納入25 例。兩組病人體重、年齡、病程、受累椎旁神經(jīng)節(jié)段及性別比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

2. 兩組病人治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS、夜間睡眠時(shí)間、SF-36、口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)及紅外熱像監(jiān)測(cè)病損區(qū)的溫度情況比較

兩組病人T0時(shí)VAS、夜間睡眠時(shí)間、SF-36、口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)及病損區(qū)的溫度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)；與T0時(shí)比較，兩組病人T1-T4時(shí)VAS 評(píng)分降低、夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、SF-36 評(píng)分增加、T2-T4時(shí)兩組病人口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)均減少、T3-T4時(shí)兩組病人病損區(qū)皮溫降低(P ＜ 0.05)；與A組比較，B 組VAS 和SF-36 在T2-T4時(shí)間點(diǎn)、B 組夜間睡眠時(shí)間、口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)及紅外熱成像監(jiān)測(cè)病損區(qū)皮溫在T4時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，見(jiàn)表2）。

3.兩組病人典型病例治療前后紅外熱像圖變化

A 組典型病例：女性62 歲，病程：4 月，左側(cè)胸背部、腋下及胸前區(qū)刀割樣、針刺樣疼痛。治療前后紅外熱像圖變化（見(jiàn)圖1）。

B 組典型病例：男性61 歲，病程：半年，右側(cè)胸背部、腋下及胸前區(qū)麻木感、燒灼樣疼痛。治療前后紅外熱像圖變化（見(jiàn)圖2）。

4.并發(fā)癥

兩組病人均未發(fā)生氣胸、全脊麻及凍傷等并發(fā)癥。

5.兩組病人補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

A組和B組分別有12例和5例采取了補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，補(bǔ)救率分別為48%和20%，兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)。

討 論

人體感染水痘-帶狀皰疹病毒后，病毒潛伏到脊髓后根及腦部神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)宿主的免疫功能低下時(shí)，病毒被激活，并大量繁殖，引起中樞神經(jīng)，外周感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞損害，導(dǎo)致受損神經(jīng)支配區(qū)域皮膚出現(xiàn)皮疹、水泡、結(jié)痂和遺留色素沉著等典型改變。若帶狀皰疹后皮疹愈合，受損皮膚區(qū)域仍然疼痛持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月即為PHN[8]。

PHN 常見(jiàn)于老年病人，超過(guò)60 歲的病人患帶狀皰疹后約50%會(huì)發(fā)展為PHN。PHN 病人絕大部分疼痛難忍，病情持續(xù)幾個(gè)月、幾年甚至終生。多數(shù)病人伴有精神萎靡不振、睡眠質(zhì)量差、對(duì)生活絕望、厭倦與人交流、抑郁等心理障礙甚至有自殺趨向，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和身心健康，給家人以及社會(huì)帶來(lái)極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 兩組病人一般指標(biāo)比較(n = 25, ±SD)

表1 兩組病人一般指標(biāo)比較(n = 25, ±SD)

指標(biāo) A 組 B 組體重(Kg) 60.7±9.0 60.7±8.2年齡（歲） 67.6±4.6 66.4±4.0發(fā)病時(shí)長(zhǎng)（月） 4.3±3.1 4.1±0.9受累神經(jīng)（支） 1.9±1.9 1.7±1.6男/女 20/5 18/7

表2 兩組病人在治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS、夜間睡眠時(shí)間、SF-36 及口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)比較(n = 25, ±SD)

表2 兩組病人在治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS、夜間睡眠時(shí)間、SF-36 及口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)比較(n = 25, ±SD)

*P ＜ 0.05，與T0 相比；#P ＜ 0.05，與A 組治療后相比

指標(biāo) 組別 時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 VAS A 8.4±0.8 7.6±0.8* 5.5±0.9* 3.3±0.7* 3.5±0.7*B 8.4±0.8 7.2±0.6* 4.6±0.6*# 2.4±0.6*# 2.6±0.8*#睡眠時(shí)間(h) A 1.9±0.7 3.0±1.0* 3.9±0.8* 5.0±0.6* 6.0±0.7*B 1.9±0.8 3.0±1.0* 4.2±0.9* 5.3±0.8* 6.8±0.6*#SF-36 A 47.5±1.3 48.9±1.2* 76.8±3.1* 108.6±3.7* 112.0±2.3*B 48.7±0.8 48.0±0.8* 78.8±0.9*# 110.3±2.9*# 117.2±2.4*#普瑞巴林（粒） A 2.0±0.2 1.9±0.3 1.6±0.5* 1.3±0.5* 0.9±0.4*B 2.0±0.0 1.9±0.3 1.2±0.4* 1.0±0.0* 0.4±0.4*#溫度(℃) A 32.9±0.7 32.8±0.7 32.6±0.7 32.4±0.7* 32.3±0.7*B 32.9±0.7 32.8±0.7 32.6±0.7 32.0±0.7* 31.8±0.7*#

圖1 A 組典型病例治療前后紅外熱像圖

圖2 B 組典型病例治療前后紅外熱像圖

本研究選取PHN 病人VAS 評(píng)分、夜間睡眠時(shí)間、SF-36 評(píng)分、口服普瑞巴林膠囊粒數(shù)和監(jiān)測(cè)紅外熱像作為觀察指標(biāo)。其中，VAS 評(píng)分常用于疼痛的評(píng)估，在臨床使用較為廣泛，PHN 病人常伴有睡眠、情感、焦慮和抑郁等障礙，且與疼痛程度成正相關(guān)。夜間睡眠時(shí)間和SF-36 評(píng)分可反應(yīng)病人的生活質(zhì)量，良好的睡眠質(zhì)量可有效緩解病人焦慮及抑郁等情緒。

普瑞巴林為抗神經(jīng)病理性疼痛一線藥物，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗驚厥和調(diào)節(jié)睡眠等作用，但其存在頭暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊以及乏力等不良反應(yīng)。通過(guò)良好鎮(zhèn)痛后可減少其用量，間接減少藥物不良反應(yīng)。紅外熱像圖目前廣泛應(yīng)用于臨床疾病的輔助檢查[9,10]，當(dāng)機(jī)體發(fā)生生理或病理改變時(shí)，局部血液循環(huán)和代謝會(huì)發(fā)生改變，溫度高于或低于正常體溫，在紅外熱像儀監(jiān)測(cè)下顯示為異常的熱像圖。Ko 等[11]等對(duì)確診為急性帶狀皰疹的受試者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)隨著疼痛程度的加重，對(duì)側(cè)皮膚的溫差增大，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率顯著增加，尤其老年病人PHN 的發(fā)生率較高。Park 等[12]研究得出紅外熱成像在帶狀皰疹病人病變的單側(cè)分布而表現(xiàn)出熱不對(duì)稱性的特點(diǎn)。在大多數(shù)急性帶狀皰疹病人中，病灶的溫度比對(duì)照側(cè)的溫度要高，這些在紅外熱成像上能清楚的區(qū)分開(kāi)來(lái)。

本研究發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯能有效的緩解PHN 病人疼痛，降低病人VAS 評(píng)分，改善病人的夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)，提高病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)病人對(duì)生活的向往，減輕焦慮及抑郁等心理障礙，減少了口服藥物的劑量，其可能與普瑞巴林具有調(diào)節(jié)睡眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用有關(guān)。神經(jīng)阻滯是運(yùn)用局部麻醉藥作用于椎旁神經(jīng)，可阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，切斷疼痛的惡性循環(huán)，減輕疼痛。

本研究還發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林聯(lián)合低溫沖擊治療后，也可減輕PHN 病人的疼痛，改善睡眠質(zhì)量，明顯提高生活質(zhì)量，減少普瑞巴林膠囊用量，且優(yōu)于普瑞巴林聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯治療。其原因可能是低溫沖擊的神經(jīng)性低溫刺激和熱沖擊效應(yīng)引起血管擴(kuò)張及收縮，促進(jìn)炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)被清除，阻斷神經(jīng)元傳導(dǎo)作用時(shí)間更長(zhǎng)。低溫沖擊的特點(diǎn)是其可噴射出高壓(50 bar)超低溫(-78℃)的CO2氣體在治療部位皮膚處形成干冰，迅速升華帶走大量的熱，在短時(shí)間內(nèi)(30～60 s)使皮膚的溫度(32℃)瞬間降至2～4℃以下，對(duì)受損神經(jīng)和組織可起到低溫刺激作用，可使感受痛覺(jué)的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)減慢，甚至不產(chǎn)生生物電活動(dòng)，失去傳導(dǎo)性從而達(dá)到阻斷疼痛的作用。此外，冷效應(yīng)使支配肌肉的神經(jīng)元活性降低，可使攣縮的肌肉組織得以松弛，降低肌肉新陳代謝活動(dòng)，促進(jìn)受損神經(jīng)及組織修復(fù)。低溫沖擊還具有熱沖擊效應(yīng)，可使皮膚深部及淺層的血管反復(fù)交替的收縮與舒張，從而調(diào)節(jié)靶部位血流量和淋巴液流量，改善血管通透性，帶走局部炎癥介質(zhì)和致痛物質(zhì)，達(dá)到緩解疼痛的效果。有研究報(bào)道低溫沖擊可減少炎性細(xì)胞因子釋放，減輕全身炎癥反應(yīng)。楊茜等[13]在治療骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹方面發(fā)現(xiàn)低溫沖擊較傳統(tǒng)的冰敷療法效果好。鄭光明等[14,15]研究低溫沖擊聯(lián)合跟痛洗劑治療跖筋膜炎及低溫沖擊治療跟骨骨折術(shù)前腫痛療效觀察，結(jié)果經(jīng)低溫沖擊治療后疼痛明顯減輕，腫脹度顯著減緩。

本研究表明，低溫沖擊與傳統(tǒng)冷療相比具有高壓快速降溫的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)冷療通過(guò)接觸傳導(dǎo)降溫，可達(dá)到的最低溫度為12℃，至少需要20 min，復(fù)溫時(shí)間長(zhǎng)達(dá)60 min，而且長(zhǎng)時(shí)間處于低體溫環(huán)境下，極易出現(xiàn)凍傷。低溫沖擊通過(guò)液化氣體CO2冷卻皮膚，在極短時(shí)間內(nèi)將皮膚溫度冷卻到2～4℃。通常5 min內(nèi)可以恢復(fù)正常體溫范圍，不會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞損傷，不易發(fā)生凍傷危險(xiǎn)。

綜上所述，低溫沖擊治療PHN 安全、有效，且價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)，其為PHN 的治療提供了一種新的治療手段與選擇。而本研究?jī)H為單中心試驗(yàn)，且只對(duì)低溫沖擊治療PHN 病人1 個(gè)月的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，后期試驗(yàn)研究應(yīng)增大樣本量行多中心研究，且應(yīng)對(duì)PHN 病人長(zhǎng)期療效做進(jìn)一步研究。